Linee Guida ERC 2015 per la Rianimazione Cardiopolmonare SUPPORTO AVANZATO DELLE FUNZIONI VITALI IN ETA PEDIATRICA (EPLS/EPALS, EPILS, NLS)

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1 Linee Guida ERC 2015 per la Rianimazione Cardiopolmonare SUPPORTO AVANZATO DELLE FUNZIONI VITALI IN ETA PEDIATRICA (EPLS/EPALS, EPILS, NLS) Addendum ai manuali EPLS LG ERC 2010 ed. 3, EPILS LG ERC 2010 ed. 2.1 e NLS LG ERC 2010 ed Italian Resuscitation Council Via della Croce Coperta Bologna - Italia Inserto a cura di: Marco De Luca, Leonardo Magnani e Miriam Tumolo IRC Italian Resuscitation Council EPLS/EPALS EPILS - NLS Integrazione LG 2015 Pag. 1 di 11

2 Indice EPILS/EPALS EPILS Pag. 3 Pag. 4 Pag. 5 Pag. 5 Pag. 6 Pag. 7 BLS PEDIATRICO ALGORITMO DEL SUPPORTO DI BASE ALLE FUNZIONI VITALI IN ETÀ PEDIATRICA GESTIONE DEL BAMBINO GRAVEMENTE MALATO ALGORITMO DELL ARRESTO CARDIACO PEDIATRICO CURE POST-RIANIMAZIONE ALGORITMO DEL SUPPORTO AVANZATO DELLE FUNZIONI VITALI NEL BAMBINO NLS Pag. 9 Pag. 11 RIASSUNTO PRINCIPALI MODIFICHE ALGORITMO DI RIANIMAZIONE NEONATALE IRC Italian Resuscitation Council EPLS/EPALS EPILS - NLS Integrazione LG 2015 Pag. 2 di 11

3 EPLS/EPALS EPILS (European Paediatric Life Support - European Paediatric Immediate Life Support) LINEE GUIDA ERC 2015 Le modifiche delle linee guida sono state apportate in risposta a nuove evidenze scientifiche convincenti e, per utilizzarle a fini clinici, organizzativi ed educativi, sono state adeguate per promuoverne l utilizzo e facilitarne l insegnamento. Come nelle precedenti considerazioni ILCOR, vi sono poche evidenze di buona qualità sulla rianimazione pediatrica con numerose lacune nella conoscenza, emerse nel corso del processo CoSTR. Le Linee guida ERC 2015 non apportano sostanziali modifiche nella rianimazione del lattante e del bambino rispetto alle linee Guida ERC Tuttavia ci forniscono indicazioni operative più chiare relativamente a numerosi aspetti, che verranno qui di seguito sintetizzati. BLS Pediatrico ABC versus CAB ILCOR in CoSTR 2015 ha stabilito che attualmente, sulla base delle evidenze disponibili, non è dimostrabile la maggiore efficacia della sequenza ABC (Vie Aeree, Respirazione, Circolo) o CAB (Circolo, Vie Aeree, Respirazione) nella esecuzione della RCP pediatrica. In considerazione del fatto che in Europa è ben definita e consolidata la sequenza ABC (le precedenti linee guida sono state apprese da molte centinaia di migliaia di operatori sanitari e laici), il gruppo di lavoro ERC PLS ne conferma l esecuzione nella rianimazione pediatrica. La Task Force pediatrica ILCOR peraltro enfatizza l importanza di una tempestiva ventilazione di soccorso nella RCP pediatrica quando l arresto cardiaco sia di natura asfittica. Durata delle ventilazioni Per quanto riguarda le ventilazioni, la durata dell insufflazione (del tempo di inspirazione) deve essere di circa 1 secondo. La durata dell insufflazione viene quindi a coincidere con quanto previsto dalla rianimazione dell adulto. La diagnosi di presenza/ assenza di circolo La diagnosi di presenza/ assenza di circolo si fonda essenzialmente sulla ricerca dei segni vitali (Movimenti, Tosse, Respiro Regolare, riassumibili nell acronimo MO-TO-RE). La ricerca del polso centrale può essere effettuata, ma non è massimamente attendibile e non deve comportare l impiego di un tempo superiore ai 10 secondi. La profondità e frequenza delle compressioni La profondità delle compressioni del torace deve essere pari ad almeno un terzo del suo diametro (4 cm nel lattante; 5 cm nel bambino di età superiore ad un anno). La frequenza delle compressioni toraciche deve essere compresa tra 100 e 120 compressioni al minuto. RCP nel paziente pediatrico In considerazione della frequente origine asfittica dell arresto cardiaco nel paziente pediatrico è peraltro fortemente raccomandata l effettuazione delle ventilazioni di soccorso per la realizzazione di una RCP efficace. I soccorritori laici che sono formati solamente all esecuzione degli algoritmi del BLS adulti possono applicare quelli in considerazione del danno maggiore derivante dalla non applicazione di alcun algoritmo. I soccorritori non sanitari che hanno però responsabilità di custodia e di primo soccorso dei bambini (Insegnanti, Bagnini, babysitter, ecc.) dovrebbero essere istruiti a modificare la sequenza BLS adulti al fine di effettuare cinque ventilazioni iniziali. E preferibile effettuare solamente le compressioni toraciche piuttosto che nessuna azione rianimatoria. IRC Italian Resuscitation Council EPLS/EPALS EPILS - NLS Integrazione LG 2015 Pag. 3 di 11

4 Fonte: European Resuscitation Council - Algoritmo del supporto di base alle funzioni vitali in età pediatrica IRC Italian Resuscitation Council EPLS/EPALS EPILS - NLS Integrazione LG 2015 Pag. 4 di 11

5 Gestione del bambino gravemente malato Gestione dello shock Nelle fasi iniziali della gestione di ogni tipo di shock, quando indicata la gestione con fluidi, sono da preferirsi soluzioni isotoniche cristalloidi. In particolare stanno consolidandosi le evidenze a favore dell utilizzo di soluzioni cristalloidi bilanciate in quanto inducenti una minore acidosi ipercloremica. Ai bambini con malattia febbrile severa, che non presentano segni di shock settico, dovrebbero essere somministrati fluidi con prudenza, con frequenti rivalutazioni. In corso di infusione i pazienti dovrebbero essere sottoposti a frequenti rivalutazioni cliniche. Cardioversione elettrica sincronizzata Nel caso di cardioversione elettrica sincronizzata la prima scarica erogata deve essere di 1 J/Kg, la seconda di 2 J/Kg. Algoritmo dell arresto cardiaco pediatrico Fonte: European Resuscitation Council - Algoritmo per i ritmi defibrillabili nel bambino IRC Italian Resuscitation Council EPLS/EPALS EPILS - NLS Integrazione LG 2015 Pag. 5 di 11

6 Fonte: European Resuscitation Council - Algoritmo per i ritmi non defibrillabili nel bambino Lidocaina versus Amiodarone La Lidocaina può essere considerata, secondo quanto asserito da ILCOR COSTR 2015, una alternativa all Amiodarone in caso di arresto cardiaco sostenuto da Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV) senza polso resistenti alla defibrillazione. ERC consiglia l utilizzo del farmaco con il quale l operatore ha maggiore familiarità e di cui conosce meglio la presenza e la gestione di eventuali effetti collaterali Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) La Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO), nel lattante e nel bambino, dovrebbe essere considerata in caso di arresto cardiaco intraospedaliero, da causa primitiva cardiologica, che non risponde alle manovre convenzionali di rianimazione. L ECMO dovrebbe essere considerato se l arresto si verifica dove le competenze, le risorse ed il sistema organizzativo sono attivabili per iniziare rapidamente il supporto vitale extra corporeo. Cure post-rianimazione Trattamento post-rianimatorio e ROSC Nelle prime fasi post-arresto è comune la presenza di disfunzione miocardica. In questi casi può essere utile, al fine di supportare lo stato emodinamico, la somministrazione parenterale di fluidi e di farmaci vasoattivi (adrenalina, dobutamina, dopamina e noradrenalina). La somministrazione di tali farmaci dovrebbe essere titolata al fine di mantenere la pressione sistolica superiore al 5 centile per l età. Dopo il ROSC deve essere controllata attentamente la temperatura del paziente pediatrico al fine di evitare sia la ipotermia grave (< 32 C) sia la ipertermia (>37,5 C). Studi recenti, condotti su pazienti pediatrici in ambito extraospedaliero, non mostrano significative differenze in relazione all outcome primario (stato neurologico ad un anno) in pazienti trattati con moderata ipotermia (32-34 C) o con controllata normotermia (36-37,5 C). Non ci sono singoli fattori prognostici che indichino quando interrompere la rianimazione. IRC Italian Resuscitation Council EPLS/EPALS EPILS - NLS Integrazione LG 2015 Pag. 6 di 11

7 Fonte: European Resuscitation Council - Algoritmo del supporto avanzato delle funzioni vitali nel bambino IRC Italian Resuscitation Council EPLS/EPALS EPILS - NLS Integrazione LG 2015 Pag. 7 di 11

8 NLS (Newborn Life Support) LINEE GUIDA ERC 2015 Le Linee guida ERC 2015 non apportano sostanziali modifiche all algoritmo di rianimazione del neonato nei primi minuti di vita rispetto alle Linee Guida ERC Tuttavia ci forniscono indicazioni operative più chiare relativamente a numerosi aspetti, che verranno qui di seguito sintetizzati. Transizione assistita Viene riconosciuta la particolare situazione del neonato alla nascita, che raramente richiede una vera e propria rianimazione ma talvolta necessita di assistenza durante il processo di transizione alla vita extrauterina. Il termine transizione assistita è stato introdotto per distinguere meglio tra gli interventi necessari per ripristinare la funzione degli organi vitali (rianimazione) e quelli volti a supportare il processo di transizione. Clampaggio del funicolo Nei neonati in buone condizioni cliniche alla nascita, sia a termine che prematuri, è raccomandato ritardare il clampaggio del cordone ombelicale di almeno un minuto dopo l espulsione completa del neonato. Non vi sono invece attualmente evidenze sufficienti per formulare raccomandazioni sul timing ottimale del clampaggio del funicolo in neonati che necessitano di rianimazione: può essere tuttavia indicato un clampaggio immediato, in modo che le manovre rianimatorie possano iniziare prontamente. La mungitura del cordone ombelicale può rappresentare un alternativa in questi neonati, anche se al momento l evidenza non è sufficiente a raccomandarne l esecuzione routinaria (nei nati con taglio cesareo la mungitura del funicolo migliora nell immediato i parametri ematologici, la temperatura corporea al ricovero e la diuresi; tali differenze non sono peraltro osservabili nei nati per via vaginale). Temperatura Nei neonati non asfittici la temperatura corporea deve essere mantenuta tra 36.5 C e 37.5 C. L importanza di evitare l ipotermia viene evidenziata e sottolineata, dato che per ogni grado di diminuzione della temperatura al ricovero la mortalità aumenta del 28%. Nei prematuri l ipotermia si associa a gravi comorbidità (emorragia intraventricolare, necessità di supporto respiratorio, ipoglicemia, sepsi ad esordio tardivo). La temperatura del neonato al momento del ricovero deve essere registrata, in quanto rappresenta un elemento prognostico, un forte predittore di mortalità a tutte le età gestazionali e in tutti i contesti e un indicatore di qualità. Mantenimento della temperatura Possono essere necessari diversi provvedimenti per mantenere la temperatura tra 36.5 C e 37.5 C. La temperatura della Sala Parto deve essere C (>25 C se EG < 28 sett). Se l età gestazionale è < 32 sett, avvolgere il neonato senza asciugarlo con un foglio di polietilene trasparente (corpo e capo ad eccezione del viso) e porlo sotto una lampada radiante, oppure, in caso di parto non programmato al di fuori della sala parto, introdurre il neonato in un sacchetto di plastica per alimenti dopo averlo asciugato e fasciato (in alternativa, se l EG è > 30 sett e il neonato è in buone condizioni è utile il contatto pelle a pelle). Nei neonati di età gestazionale < 32 settimane, dopo il parto e durante il ricovero in terapia intensiva e la stabilizzazione, può essere necessario l impiego di gas respiratori riscaldati e umidificati, l aumento della temperatura ambientale associato all utilizzo di un cappellino e di un materassino termico o anche il solo materassino termico. Tutti questi metodi si sono dimostrati efficaci nel ridurre l ipotermia. E necessario peraltro porre attenzione ad evitare l ipertermia, che si associa a maggiore incidenza di depressione respiratoria, convulsioni neonatali, mortalità precoce e paralisi cerebrale. IRC Italian Resuscitation Council EPLS/EPALS EPILS - NLS Integrazione LG 2015 Pag. 8 di 11

9 Valutazione ottimale della frequenza cardiaca E stato suggerito che in neonati che necessitano di rianimazione il monitoraggio dell ECG può essere utilizzato per ottenere una valutazione della frequenza cardiaca più rapida e attendibile rispetto alla pulsossimetria, specialmente nei primi due minuti dopo la nascita. L utilizzo di un monitor ECG non elimina peraltro la necessità del pulsossimetro per valutare l ossigenazione del neonato. Aria/Ossigeno Il supporto ventilatorio dei neonati a termine deve iniziare con aria. Per i neonati prematuri si deve utilizzare inizialmente aria oppure una miscela a bassa concentrazione di ossigeno (fino al 30%). Se, nonostante una ventilazione efficace, l ossigenazione (idealmente guidata dalla saturimetria) rimane inaccettabile, si deve prendere in considerazione l impiego di concentrazioni di ossigeno più elevate. Durante la rianimazione invece, quando si arriva ad eseguire le compressioni toraciche si presuppone che siano già stati eseguiti tutti i passaggi per tentare di ottenere una ripresa della circolazione spontanea mediante ventilazioni efficaci in aria. Per tale ragione sembrerebbe ragionevole incrementare in questa fase la concentrazione di ossigeno avvicinandosi al 100%. Non esistono peraltro studi sull uomo che supportino tale comportamento e gli studi su modelli animali non dimostrano alcun vantaggio nell utilizzo di ossigeno al 100% durante RCP. Insufflazioni prolungate (Sustained inflations - SI) > 5 secondi Diversi studi hanno suggerito che insufflazioni iniziali prolungate (SI) possano aiutare a costituire la capacità funzionale residua alla nascita e ridurre la necessità di intubazione e ventilazione meccanica. Peraltro, gli studi relativi alla sicurezza di tale manovra, durata e pressione di insufflazione ottimali ed effetti a lungo termine sono insufficienti per suggerirne l'applicazione di routine. Insufflazioni prolungate per più di 5 secondi dovrebbero essere prese in considerazione solo in casi selezionati o in un contesto di ricerca. Compressioni toraciche Dopo aver eseguito le cinque insufflazioni iniziali ed aver verificato che il torace si espande, passare immediatamente alle compressioni toraciche se il battito cardiaco rimane non rilevabile. Se invece si rileva a questo punto una frequenza cardiaca, anche se < 60/min., si può provare ad eseguire un breve periodo (circa 30 secondi) di ventilazioni e poi rivalutare prima di iniziare eventualmente le compressioni toraciche se la frequenza cardiaca resta inferiore a 60. La tecnica più efficace per eseguire le compressioni toraciche è con i due pollici posizionati sul terzo inferiore dello sterno, con le altre dita che circondano il torace e sostengono il dorso del neonato: questa tecnica genera infatti una pressione arteriosa e una perfusione coronarica più elevate rispetto alla tecnica delle due dita precedentemente utilizzata e determina un minor affaticamento del soccorritore. In uno studio condotto sul manichino, sovrapponendo i pollici sullo sterno le compressioni risultavano più efficaci rispetto al posizionarli uno accanto all altro, ma era maggiore la probabilità di affaticamento del soccorritore. Adrenalina Nonostante la mancanza di dati sull uomo, è ragionevole utilizzare l adrenalina quando ventilazioni e compressioni toraciche eseguite in modo adeguato non abbiano portato ad un aumento della frequenza cardiaca al di sopra dei 60 battiti/min. Essa deve essere somministrata appena possibile per via endovenosa con una dose iniziale di 10 microgrammi/kg (0,1ml/kg della soluzione di adrenalina 1:10.000), seguita se necessario da successive dosi endovenose di microgrammi/kg (0,1-0,3 ml/kg della soluzione di adrenalina 1:10.000). IRC Italian Resuscitation Council EPLS/EPALS EPILS - NLS Integrazione LG 2015 Pag. 9 di 11

10 Espansione volemica Nei neonati pretermine l espansione volemica è raramente necessaria ed è stata associata ad emorragia intraventricolare e polmonare nel caso in cui vengano infusi grandi volumi rapidamente. Meconio L intubazione tracheale e la tracheo-aspirazione non devono essere eseguite routinariamente in presenza di meconio, ma devono essere riservate solo ai casi in cui si sospetta un ostruzione tracheale. Un piccolo studio randomizzato e controllato ha recentemente dimostrato che non vi era alcuna differenza nell'incidenza di MAS (Sindrome da Inalazione di Meconio) tra i neonati sottoposti a intubazione tracheale e aspirazione e quelli non intubati. Se i tentativi di intubazione non hanno successo o sono prolungati, procedere alla ventilazione in maschera, specialmente in caso di bradicardia persistente. Si sottolinea comunque l importanza di iniziare la ventilazione entro il primo minuto di vita in un neonato che non respira o respira in modo inefficace: questo provvedimento non deve essere ritardato. La somministrazione routinaria di surfattante o il lavaggio bronco-alveolare con soluzione fisiologica o surfattante non sono raccomandati. CPAP In tutti i neonati prematuri che hanno un attività respiratoria spontanea con segni di distress, il supporto respiratorio iniziale può essere fornito mediante CPAP piuttosto che con l intubazione. La letteratura dimostra l utilità della CPAP nel ridurre la percentuale di intubazione tracheale e la durata della ventilazione meccanica, senza evidenza di effetti avversi a breve termine. I dati relativi all uso della CPAP nei neonati a termine sono scarsi: sono necessari ulteriori studi per poter formulare delle indicazioni sull utilizzo appropriato in questo contesto. Briefing/Debriefing Prima della rianimazione è importante chiarire le responsabilità di ciascun membro della squadra. Dopo la gestione in sala parto, il team dovrebbe riunirsi per un debriefing riguardante gli eventi condotto con tecniche di critica costruttiva; inoltre dovrebbe essere offerta assistenza per la gestione del lutto a coloro che ne hanno necessità. Studi sugli effetti di briefing o debriefing dopo una rianimazione hanno generalmente mostrato un miglioramento delle prestazioni successive. Genitori Le Linee Guida Europee sostengono la presenza della famiglia durante la rianimazione. Si raccomanda che vi sia un operatore sanitario la cui unica responsabilità sia prendersi cura del familiare. Non sempre questo è possibile, ma ciò non significa l'esclusione del familiare dalla rianimazione. Ai familiari dovrebbe essere data la possibilità di fare domande sui dettagli della rianimazione. Se la prognosi e le possibilità di sopravvivenza sono incerte, la morbidità è relativamente elevata e si presume che il neonato possa presentare degli esiti importanti, dovrebbe essere seguita la volontà dei genitori. Nei casi in cui si decide di interrompere o di non iniziare la rianimazione, l attenzione deve essere focalizzata sul comfort e sulla dignità del bambino e della famiglia. Bibliografia Linee Guida European Resuscitation Council per la Rianimazione 2015 Sezione 6. Supporto delle funzioni vitali in età pediatrica - Ian K. Maconochie, Robert Bingham, Christoph Eich, Jesús López-Herce, Antonio Rodríguez-Núnez, Thomas Rajka, Patrick Van de Voorde, David A. Zideman, Dominique Biarent; Resuscitation 95 (2015) Sezione 7. Rianimazione e transizione assistita dei neonati alla nascita - Jonathan Wyllie, Jos Bruinenberg, Charles Christoph Roehr, Mario Rüdiger, Daniele Trevisanuto, Berndt Urlesberger; Resuscitation 95 (2015) IRC Italian Resuscitation Council EPLS/EPALS EPILS - NLS Integrazione LG 2015 Pag. 10 di 11

11 Fonte: European Resuscitation Council - Algoritmo di rianimazione neonatale (SpO2: pulsossimetria transcutanea, ECG: elettrocardiogramma) IRC Italian Resuscitation Council EPLS/EPALS EPILS - NLS Integrazione LG 2015 Pag. 11 di 11