Modello di domanda per Enti e Associazioni ALLA PROVINCIA DI MILANO SETTORE SOSTEGNO E PREVENZIONE DELLE EMERGENZE SOCIALI

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1 Modello di domanda per Enti e Associazioni ALLA PROVINCIA DI MILANO SETTORE SOSTEGNO E PREVENZIONE DELLE EMERGENZE SOCIALI VIALE PICENO, MILANO DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO PER IL SOSTEGNO AI GRUPPI DI ACQUISTO FORMATI DA NUCLEI FAMILIARI 1 (ai sensi della Deliberazione Giunta Provinciale nr del 16/12/2008) Il sottoscritto COGNOME NATO/A A RESIDENTE A C.A.P. NOME IL PROV. VIA C.F. in qualità di legale rappresentante dell Associazione/Ente DENOMINAZIONE PARTITA IVA CODICE FISCALE SEDE LEGALE Comune Via CAP Telefono Fax 1 Il presente modello e i relativi allegati vanno compilati in versione informatica oppure in stampatello 1

2 C H I E D E di essere ammesso al contributo per un importo totale di (max 2.500,00) relativo a: MISURA 4: SPESE PER IL SOSTEGNO AI GRUPPI DI ACQUISTO/ASSOCIAZIONI FORMATI DA FAMIGLIE O DA PERSONE Tipologia spese rimborsabili Contributi per spese di acquisto prevalentemente di generi alimentari o di uso comune. Tipologia spese ammissibili Acquisti prevalentemente di generi alimentari e/o di uso comune effettuati a favore dei componenti il gruppo. Documentazione da allegare come rendicontazione successiva agli acquisti Relazione di rendiconto riferita a ricevute di pagamento, fatture, scontrini utilizzati dalle famiglie beneficiarie D I C H I A R A consapevole - ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa e ai sensi degli artt. 75 e 77 delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci: - di impegnarsi a costituire una rete stabile di famiglie con lo scopo di sostenere le famiglie fragili della rete grazie all apporto di altre famiglie solidali - che i nuclei familiari (almeno 10) identificati quali beneficiari del progetto sono indicati nella tabella allegata - che per almeno 3 dei nuclei familiari identificati quali beneficiari, il valore ISEE - calcolato ai sensi del D.Lgs.109/98 e successive modifiche ed integrazioni - non è superiore ad ,00; (ALLEGARE I FOGLI RIASSUNTIVI ISEE DELLE FAMIGLIE CON REDDITO ISEE INFERIORE A ,00) - di essere consapevole che potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni fornite anche tramite la Guardia di Finanza, Agenzia delle Entrate, Comuni e altri enti pubblici; - di essere a conoscenza che la Provincia di Milano in sede di istruttoria, potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e richiedere esibizioni documentali; - di aver preso piena conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite nel relativo Avviso pubblico; - di impegnarsi a produrre la documentazione integrativa che la Provincia di Milano riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile, nei termini e modalità richiesti ai fini dell istruttoria della domanda; - di impegnarsi a informare i beneficiari che i fondi erogati sono messi a disposizione dalla Provincia di Milano - di esser disponibile ad un eventuale presentazione congiunta delle finalità dell iniziativa in collaborazione con i referenti della Provincia di Milano e le famiglie identificate per costituire rete - di coordinare gli aspetti amministrativi legati all attuazione dell iniziativa assumendosi la responsabilità della rendicontazione nei confronti della Provincia 2

3 - di gestire i rapporti finanziari con Provincia di Milano, provvedendo ad incassare le somme dovute sia in acconto che a saldo, sul seguente conto corrente: Banca C/C intestato a (all Associazione/Ente) Codice IBAN ALLEGATI: Alla presente dichiarazione si allega la seguente documentazione: 1. Scheda di descrizione dell Associazione (secondo la modulistica allegata) 2. Autorizzazione al trattamento dei dati (secondo la modulistica allegata) 3. Elenco dei nuclei familiari residenti beneficiari del contributo (secondo la modulistica allegata) 4. Statuto e atto costitutivo (se esistente) 5. Fotocopia della carta di identità e del codice fiscale del rappresentante legale dell associazione 6. Documentazione ISEE riferita ad almeno n. 3 famiglie con reddito inferiore a ,00. DATA Firma Il Rappresentante legale dell Associazione 3

4 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IDENTIFICATIVI (ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 DEL 30 GIUGNO CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ) Ai sensi del DLgs n. 196 del 30 giugno 2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", i dati richiesti dal presente bando e dal modulo di domanda saranno utilizzati, comunicati e diffusi esclusivamente per gli scopi previsti dal bando stesso e da altri interventi istituzionali e saranno oggetto di trattamento svolto con o senza l ausilio di sistemi informatici nel pieno rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ai quali è ispirata l attività dell Ente. Titolare del trattamento dei dati forniti è la PROVINCIA DI MILANO. ACCUSO RICEVUTA DELL INFORMATIVA EX ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 E AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI DATI RILASCIATI DATA Firma Il Rappresentante legale dell Associazione 4

5 DESCRIZIONE DELL ASSOCIAZIONE/ENTE 2 CARATTERISTICHE E TIPOLOGIA DELL ASSOCIAZIONE/ENTE DESCRIZIONE DELL UTILIZZO DEL CONTRIBUTO PROVINCIALE E OBIETTIVI (specificando in particolare le modalità di eventuale ripartizione delle risorse provinciali a favore delle famiglie con ISEE inferiore a ,00 nonché delle modalità che si intendono utilizzare per proseguire l attività della rete, una volta concluso il bando, ed esaurite pienamente le risorse provinciali. E necessario segnalare il numero delle famiglie che si propongono a sostegno o a tutoraggio delle altre ) RETE TERRITORIALE CON CUI L ASSOCIAZIONE/ENTE E IN CONTATTO (es. servizi sociali dei Comuni, Parrocchie, cooperative, associazioni, organizzazioni di volontariato ecc.) 2 Oltre agli spazi della presente scheda si possono utilizzare eventuali altri allegati ritenuti necessari 5

6 Elenco nuclei familiari beneficiari del contributo o appartenenti alla rete (i beneficiari indicati devono essere rappresentanti di un solo nucleo familiare come risultante dallo Stato di famiglia) (la presente modulistica può essere integrata con fogli a parte) COGNOME NOME CODICE FISCALE NR. COMPO NENTI NUCLEO INDIRIZZO (e nr. telefono) COMUNE DI RESIDENZA SE STRANIERO INDICARE GLI ESTREMI DEL PERMESSO DI SOGGIORNO 6