RICHIESTA di CONTRIBUTO (AMBITO CELEBRATIVO, DELLA CULTURA E DELLA PROMOZIONE TURISTICA ED ECONOMICA)

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1 Imposta di bollo ex DPR n. 642/1972 salvo i casi di esenzione previsti dalla norma RICHIESTA di CONTRIBUTO (AMBITO CELEBRATIVO, DELLA CULTURA E DELLA PROMOZIONE TURISTICA ED ECONOMICA) Al Comune di Trieste Protocollo Generale v. Punta del Forno, 2 Trieste OGGETTO: Richiesta di contributo per l iniziativa per l anno Il/la sottoscritto/a Nato/a il in nome proprio o in qualità di legale rappresentante del seguente Soggetto richiedente: denominazione: sede in Prov. Via/piazza n. Tel./cell. Fax Codice fiscale (del soggetto organizzatore) Partita Iva (del soggetto organizzatore) Pagina 1

2 CHIEDE il contributo economico per lo svolgimento della seguente iniziativa: e DICHIARA ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, artt. 46, 47 in materia di dichiarazioni sostitutive, consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75, 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, quanto segue: 1) di essere a conoscenza dei contenuti del vigente Regolamento per la concessione dei contributi ed altri vantaggi economici di cui alla Deliberazione Consiliare n. 1 del 14 gennaio 2013; 2) il Soggetto richiedente, se persona fisica, non svolge attività imprenditoriale, se persona giuridica, non persegue finalità di lucro; 3) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti giudiziari pendenti per delitti contro la pubblica amministrazione; 4) il Soggetto richiedente non si trova in stato di liquidazione, fallimento o altra procedura concorsuale; 5) è il Soggetto richiedente esente dall imposta di bollo ai sensi del DPR 642/1972 non è 6) sono stati richiesti e/o ottenuti contributi come di seguito indicato: ente Contributo euro data Oppure non sono stati ottenuti e/o richiesti contributi da parte di altri enti pubblici o privati; Pagina 2

3 7) - il preventivo di spesa totale dell iniziativa è di euro - con riferimento al preventivo di cui sopra l autofinanziamento è di euro pari al % (ATTENZIONE quota minima di autofinanziamento = 40%) della spesa totale prevista - di conseguenza il contributo richiesto al Comune è di euro è 8) il contributo assoggettato alla ritenuta del 4% ex art. 28 del DPR n. 600 del 29/7/1973 non è 9) Per l eventuale riscossione del contributo indica la seguente modalità: mediante conto corrente bancario o postale presso: Banca/Ufficio postale Agenzia Sigla nazion. Cod. contr. CIN ABI (5 cifre) CAB (5 cifre) Conto corrente (12 caratteri) Intestato a Pagina 3

4 10) BILANCIO PREVENTIVO DELL INIZIATIVA Dettaglio dei costi e delle entrate relativi alla promozione ed organizzazione dell iniziativa con specificazione di ogni singola voce (riportare solo le poste economiche connesse all iniziativa) USCITE Voci di spesa euro (Per esempio) Promozione sui media materiali promozionali o gadget dell iniziativa spese per collaboratori spese di organizzazione e assistenza noleggio strutture e attrezzature TOTALE USCITE ENTRATE Voci di entrata euro TOTALE ENTRATE Sintesi preventivo dell iniziativa (Entrate Uscite): euro Pagina 4

5 11) BILANCIO CONSUNTIVO - ESERCIZIO rendiconto delle spese sostenute e delle entrate realizzate nell anno (nei casi in cui il Soggetto richiedente sia obbligato alla sua redazione) USCITE Voci di spesa euro TOTALE USCITE ENTRATE Voci di entrata euro TOTALE ENTRATE Risultato d esercizio (Entrate Uscite): euro Pagina 5

6 12) CURRICULUM del Soggetto richiedente: Pagina 6

7 13) RELAZIONE DESCRITTIVA dell INIZIATIVA (AMBITO CELEBRATIVO, DELLA CULTURA E DELLA PROMOZIONE TURISTICA ED ECONOMICA) Descrivere in modo esaustivo l iniziativa, con particolare riguardo alle finalità. Titolo dell iniziativa Sito di svolgimento dell iniziativa Periodo di svolgimento dell iniziativa Descrizione dell iniziativa in relazione ai criteri di cui all art 8 del Regolamento per la concessione dei contributi. (A) Iniziativa che riguarda una sfera d azione particolarmente consolidata nel tessuto sociale (numero edizione o anno di realizzazione di iniziativa analoga): 2-5 edizione 6-10 edizione dall 11 edizione (B) originalità e carattere innovativo: (C) rilievo culturale, storico o celebrativo: Pagina 7

8 (D) apporto alla conoscenza di fenomeni storici e sociali significativi per la definizione dell identità cittadina: (E) valore educativo della proposta, con particolare riferimento al mondo giovanile: (F) incentivo allo sviluppo dell economia e dell occupazione: (G) impiego di tecnologie avanzate: (H) Livello di attività promozionale dell iniziativa Pagina 8

9 (I) Rilevanza territoriale iniziativa (locale, nazionale, internazionale) locale nazionale internazionale (J) capacità di aggregazione e sinergia tra più soggetti operanti (K) Qualità dell iniziativa proposta e/o valore scientifico della ricerca effettuata e/o professionalità dei soggetti partecipanti Finalità dell iniziativa Pubblico/utenza a cui si rivolge l iniziativa Pagina 9

10 ALLEGA alla presente: - fotocopia della carta di identità, in corso di validità, del soggetto che sottoscrive (rappresentante legale). SI - copia dell atto costitutivo allegato allo statuto NO in quanto già consegnato all Area/Servizio del Comune di Trieste in data Indica il seguente indirizzo e recapito telefonico per ogni eventuale comunicazione del Comune di Trieste in merito alla presente istanza: DICHIARA inoltre di essere informato ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data, Firma del legale rappresentante ALLEGARE FOTOCOPIA DELLA CARTA DI IDENTITA PENA L ESCLUSIONE Pagina 10