LA GESTIONE DEL COMPORTAMENTO INADEGUATO NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

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1 LA GESTIONE DEL COMPORTAMENTO INADEGUATO NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO 22 Aprile 2016 Dott.ssa Marta Bernardini

2 L AUTISMO NEL DSM-5 unica categoria diagnostica: disturbi dello spettro autistico le categorie di sintomi : deficit della comunicazione sociale e i comportamenti ristretti e ripetitivi la diagnosi richiede la presenza di almeno tre sintomi nella categoria dei deficit della comunicazione sociale, e di almeno due in quella dei comportamenti ripetitivi esordio precoce: i sintomi devono essere presenti nella prima infanzia, ma possono non manifestarsi appieno finché le aspettative sociali non superano le capacità limitate L insieme dei sintomi deve limitare e compromettere il funzionamento quotidiano.

3 - ridotta condivisione di interessi, emozioni reazioni - Mancanza di iniziativa nell interazione sociale Deficit della reciprocità socio-emotiva - deficit nella comprensione e nell uso della comunicazione non verbale -mancanza di espressività facciale e gestualità.

4 Linguaggio, movimenti o uso di oggetti stereotipati o ripetitivi (stereotipie motorie, ecolalie, uso ripetitivo di oggetti) Eccessiva fedeltà alla routine, eccessiva riluttanza ai cambiamenti: rituali motori, insistenza nel fare la stessa cosa, domande incessanti o estremo stress a seguito di piccoli cambiamenti. Iper o Ipo-reattività agli stimoli sensoriali: caldo/freddo/dolore, risposta avversa a suoni o consistenze specifiche, eccessivo annusare o toccare gli oggetti, attrazione per luci o oggetti roteanti.

5 I CAMPANELLI D ALLARME Nella comunicazione: Non si gira quando chiamato con il proprio nome Non è in grado di chiedere cosa desidera Non indica e non saluta con la mano Non è presente il contatto oculare Il linguaggio è in ritardo A volte sembra capace di udire altre volte no

6 I CAMPANELLI D ALLARME Nel comportamento: E aggressivo, iperattivo, provocatorio, e scarsamente collaborativo Non usa gli in oggetti in modo funzionale Non presenta nessuna forma di gioco simbolico Presta attenzione solo ai particolari degli oggetti ed ha un attaccamento inusuale ad essi Ha difficoltà imitative e nell organizzare il tempo libero spontaneamente

7 I CAMPANELLI D ALLARME Nella socializzazione: Non ha contatto oculare Rapporti difficili o completamente assenti con i pari Non sorride socialmente Preferisce isolarsi Non tollera facilmente cambiamenti e novità

8 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO (OTTOBRE 2015) le prove a disposizione, anche se non definitive, consentono di consigliare l utilizzo del modello ABA nel trattamento dei bambini con disturbi dello spettro autistico. Gli studi sostengono una sua efficacia nel migliorare le abilità intellettive (QI), il linguaggio e i comportamenti adattativi nei bambini con disturbi dello spettro autistico.

9 COSA È IL METODO ABA? (Applied Behavior Analysis) E l applicazione sistemica dei principi fondamentali individuati dalla scienza che studia il comportamento, per la modifica di comportamenti SOCIALMENTE SIGNIFICATIVI Intervento intensivo e precoce: - Migliore la prognosi di bambini autistici che iniziano il trattamento entro i 4 anni - 30/40 ore settimanali - Le abilità vengono insegnate 1:1 - le nuove capacità acquisite dal bambino devono essere il più presto possibile trasferite nel contesto sociale dei coetanei

10 GLI INDICATORI DEI RISULTATI DEL TRATTAMENTO Andamento del trattamento nei primi 4-6 mesi di intervento I bambini che progrediscono in questa fase iniziale hanno altissime probabilità di continuare a farlo Qualità della terapia e intensità del programma Tenere sempre alta la motivazione del bambino Apprendimento senza errori Essere coerenti e avere sempre chiari gli obiettivi di ogni sessione di insegnamento Collaborazione e coerenza da parte di tutte le figure che interagiscono con il bambino Coinvolgimento della famiglia Coinvolgimento della scuola

11 PERCHE NON TUTTI I BAMBINI ASD INTRAPRENDONO UN TRATTAMENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALE? I COSTI Il Servizio Sanitario Nazionale non eroga la terapia a.b.a. che risulta quindi interamente a carico delle famiglie LA SCARSA INFORMAZIONE Sono ancora troppo poche le figure sanitarie specialistiche che presentano l a.b.a. come valida ed efficace possibilità educativa nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico

12 PERCHE NON TUTTI I BAMBINI ASD INTRAPRENDONO UN TRATTAMENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALE? LE CRITICHE (superate!!!!!!) AL METODO LOOVAS - troppe ore di intervento: i bambini normotipici apprendono continuamente dall ambiente senza sosta e senza pausa - insegnamento troppo rigido e strutturato: generalizzazione di tutti gli apprendimenti in vari contesti sociali e con diverse persone al fine di migliorare l adattamento e l interazione all ambiente e potenziare le abilità sociali, sviluppando interesse e iniziativa - Presenza di punizioni per gestire comportamenti inadeguati: abolite negli anni 80. Rinforzo di comportamenti alternativi e più adeguati

13 I PRINCIPI DI BASE PER LA MODIFICA DEL COMPORTAMENTO la frequenza e la forma di un determinato comportamento possono essere influenzate da ciò che accade prima e dopo il comportamento ANTECEDENTE (A) Tutto ciò che anticipa il comportamento COMPORTAMENTO (B) Ciò che si verifica CONSEGUENZA (C) Ciò che segue l emissione del comportamento A B C PROMPT (aiuto)

14 I PRINCIPI DI BASE PER LA MODIFICA DEL COMPORTAMENTO PROMPT (aiuto, suggerimento) Uno stimolo antecedente aggiuntivo che permette di evocare il comportamento target Esistono varie tipologie di prompt: fisico, imitazione modello, di posizione ecc Va variato e sfumato gradualmente (fading) per non creare dipedenza APPRENDIMENTO SENZA ERRORI

15 PERCHÉ AIUTIAMO La tendenza alla ripetizione porta la persona con disturbo dello spettro autistico a ripetere qualsiasi comportamento appreso Se sbaglia rischia di apprendere l errore e di ripeterlo L errore continuo alza la frustrazione, abbassa la motivazione e aumenta la probabilità di comportamenti inadeguati (evitamento-fuga)

16 I PRINCIPI DI BASE PER LA MODIFICA DEL COMPORTAMENTO RINFORZO Qualunque processo in grado di far aumentare la probabilità di emissione di un dato comportamento Va consegnato IMMEDIATAMENTE dopo l emissione del comportamento POSITIVO: la presentazione contingente di un evento che aumenta o mantiene la frequenza del comportamento NEGATIVO: la rimozione contingente di un evento o stimolo che aumenta o mantiene la frequenza del comportamento ATTENZIONE: NON è LA PUNIZIONE

17 COME SELEZIONIAMO I RINFORZI? I rinforzi dovrebbero essere sempre campionati, selezionati e personalizzati per ogni bambino Quello che può essere un rinforzo per un bambino può non esserlo per un altro Non escludere rinforzi bizzarri, insoliti Per individuare i rinforzi: Osservare il bambino nel tempo libero e nel gioco Raccogliere informazioni da chi lo conosce bene Favorire la scelta

18 I PRINCIPI DI BASE PER LA MODIFICA DEL COMPORTAMENTO In una sessione di insegnamento: T: DAMMI PENNA B: PRENDE E CONSEGNA LA PENNA T: RINFORZA IL COMPORTAMENTO T: DAMMI PENNA B: PRENDE IL PIATTO T: FEEDBACK ERRORE (stai attento, guarda bene.) e RIPETE LA RICHIESTA DANDO PROMPT B: PRENDE PENNA T: FORNISCE UN FEEDBACK POSITIVO E RIPETE LA RICHIESTA SFUMANDO IL PROMPT B: PRENDE LA PENNA T: RINFORZA IL COMPORTAMENTO

19 IL COMPORTAMENTO INADEGUATO Un comportamento distruttivo e/o pericoloso per: - se stesso - gli altri - l ambiente - che ostacola l apprendimento e le interazioni sociali

20 IL COMPORTAMENTO INADEGUATO Livello funzioni adattive Difficoltà di apprendimento Fattori di rischio Spettro autistico Limitata abilità comunicativa

21 IL COMPORTAMENTO INADEGUATO Il comportamento inadeguato è parallelo alle NON abilità del bambino LINGUAGGIO E COMUNICAZIONE RELAZIONI E ABILITA SOCIALI AMBIENTE SOCIO- FAMILIARE E CULTURALE

22 L ANALISI DEL COMPORTAMENTO INADEGUATO NON è parte della patologia È conseguenza dei deficit dovuti alla patologia È plasmato dall ambiente circostante ed è quindi sensibile al cambiamento

23 L ANALISI DEL COMPORTAMENTO INADEGUATO Il comportamento viene scatenato e mantenuto sempre dalla medesima causa: - ATTENZIONE SOCIALE - CONSEGUENZE MATERIALI - EVITAMENTO/FUGA - STIMOLAZIONE SENSORIALE

24 COME VALUTARE UN COMPORTAMENTO INADEGUATO? VALUTAZIONE QUANTITATIVA Descrizione oggettiva del comportamento e definizione di durata intensità frequenza Permette di identificare la forma del comportamento VALUTAZIONE QUALITATIVA Analizzare sistematicamente ABC Permette di indentificare la FUNZIONE del comportamento

25 LA VALUTAZIONE QUALITATIVA Data e orario. Operatore ANTECEDENTE (A) COMPORTAMENTO (B) CONSEGUENZA (C) Cosa succede un attimo prima cosa fa il bambino Cosa succede dopo (cosa facciamo noi in risposta al cp)

26 LA VALUTAZIONE QUALITATIVA Qualche esempio: ANTECEDENTE (A) COMPORTAMENTO (B) CONSEGUENZA (C) La maestra di Luca lo invita a scrivere sul quaderno Luca grida e lancia a terra il quaderno la maestra raccoglie il quaderno e lo mette sotto il banco LUCA NON SCRIVE

27 LA VALUTAZIONE QUALITATIVA FUNZIONE DEL COMPORTAMENTO: evitamento del compito RINFORZO DEL COMPORTAMENTO: Luca ottiene quello che vuole. Il comportamento è stato RINFORZATO. Il rinforzo mantiene in comportamento, in questo caso il comportamento inadeguato

28 LA VALUTAZIONE QUALITATIVA Qualche esempio: ANTECEDENTE (A) COMPORTAMENTO (B) CONSEGUENZA (C) La mamma e il papà stanno parlando in salotto, Emanuele è seduto sul tappeto vicino a loro Emanuele grida e s i da delle pacche sulla testa Mamma e papà si voltano e si siedono vicino a lui sul tappeto

29 LA VALUTAZIONE QUALITATIVA FUNZIONE DEL COMPORTAMENTO: Richiesta di attenzione RINFORZO DEL COMPORTAMENTO: Emanuele ottiene quello che vuole. Il comportamento è stato RINFORZATO. Il rinforzo mantiene il comportamento, in questo caso il comportamento inadeguato

30 COSA FARE? PROCEDURE PROATTIVE PROCEDURE REATTIVE Manipolare gli eventi antecedenti per insegnare un comportamento sostitutivo e socialmente più adeguato Manipolare le conseguenze in modo che il comportamento problema non possa far accedere al rinforzatore che fino ad allora lo aveva mantenuto

31 PROCEDURE PROATTIVE Non possiamo limitarci ad estinguere il comportamento problema Dobbiamo insegnare forme alternative di comunicazione Il comportamento problema è comunicazione

32 PROCEDURE PROATTIVE -GRIDA - SI MORDE - SI PICCHIA -LANCIA GLI OGGETTI -TIRA CALCI - ROMPE GLI OGGETTI - -GIOCHIAMO -PAUSA -AIUTAMI -GUARDAMI -ACQUA -USCIRE - RINFORZARE COMPORTAMENTI ADEGUATI sostitutivi

33 PROCEDURE REATTIVE ESTINZIONE: non consegna del rinforzatore in concomitanza con l emissione del comportamento inadeguato IN PRATICA: facciamo in modo che la funzione del comportamento inadeguato non sia soddisfatta Ignorare il comportamento (evitare di guardare il bambino, limitarsi a far in modo che non si faccia male e non ne faccia ad altri. Se si tratta di evitamento/fuga tenere il punto)

34 FATTORI CHE INFLUENZANO L EFFICACIA DELL INTERVENTO Supporto da parte dell ambiente fisico e delle persone Uniformità dell approccio Frequenza di applicazione

35 FATTORI CHE INFLUENZANO L EFFICACIA DELL INTERVENTO L alleanza psicoeducativa è fondamentale e condizione necessaria per la prevenzione e gestione del comportamento inadeguato Alleanza fra insegnanti e figure s specialistiche Alleanza tra familiari e insegnanti Alleanza insegnante bambino

36 ORA TOCCA A VOI!!!!! IL CASO DI LUCA IL CASO DI EMANUELE COME INTERVENIRE? SELEZIONARE UN C.P. e raccogliere i dati (analisi quantitativa e qualitativa)

37 GRAZIE PER L ATTENZIONE