Corso di Medicina del Lavoro

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1 Corso di Medicina del Lavoro Malattie da cancerogeni, mutageni e genotossici Rischi per la riproduzione in ambiente di lavoro 1 of 60

2 Rischi per la riproduzione da agenti fisici, chimici, biologici e biomeccanici 2 of 60

3 Rischi per la riproduzione FISICI (rumore, radiazioni, vibrazioni, microclima) CHIMICI (sostanze chimiche di sintesi, di uso industriale o agricolo, metalli) BIOLOGICI (malattie infettive) BIOMECCANICI (posture incongrue, movimentazione manuale di carichi) RELAZIONALI (stress, lavoro notturno) 3 of 60

4 Rischi per la riproduzione Possono agire sia nella donna che nel maschio Possono causare diversi effetti: Alterazioni della fertilità Interruzione della gravidanza (aborto) Anomalie congenite che si manifestano alla nascita Malattie che si manifestano 4 of 60 dopo la nascita (ritardo mentale, neoplasie)

5 Alterazioni della fertilità Spermatogenesi Alterazione del numero degli spermatozoi Alterazione della funzionalità degli spermatozoi I tossici possono agire sia attraverso un danno ai testicoli che attraverso un alterazione dell assetto ormonale 5 of 60

6 Alterazioni della fertilità Ovogenesi Influenzata dall esposizione lavorativa a tossici della donna in età fertile Può risentire dell esposizione in utero durante la gestazione (esposizione lavorativa della madre) Alterazioni del ciclo mestruale 6 of 60

7 Alterazioni dei gameti Alterazioni del patrimonio genetico delle cellule germinali (genotossicità) Numero dei cromosomi: normalmente incompatibili con la sopravvivenza o causa di severe anomalie Struttura dei cromosomi: silenti oppure causa di ritardo mentale, malformazioni, neoplasie, riduzione della fertilità 7 of 60

8 Teratogenesi Processo di induzione delle malformazioni (τερασ = mostruosità, malformazione) Teratogeno è un agente capace di indurre alterazioni strutturali, disfunzioni metaboliche o fisiologiche, alterazioni psicologiche o comportamentali o deficit nel bambino alla nascita o nel periodo postnatale 8 of 60

9 Teratogenesi Ogni agente teratogeno può provocare diverse malformazioni, e una stessa malformazione può essere dovuta a diversi agenti teratogeni Ogni sostanza è potenzialmente teratogena: relazione dose-effetto (modelli animali) 9 of 60

10 Teratogenesi Influenza di dose, durata, periodo e frequenza dell esposizione Assioma di Karnofsky: Una risposta teratogena dipende dalla somministrazione di uno specifico trattamento a una certa dose a una specie geneticamente suscettibile nel momento in cui l embrione è in uno stadio di sviluppo suscettibile 10 of 60

11 Teratogenesi La suscettibilità all agente teratogeno dipende dal genotipo dell embrione e dall interazione di questo con l agente nocivo (ciò comporta una variabilità tra una specie e l altra e all interno della stessa specie) 11 of 60

12 Teratogenesi La sensibilità alle sostanze tossiche o mutagene varia in base al periodo di gestazione in cui avviene l esposizione 12 of 60

13 Sviluppo embrio-fetale 13 of 60

14 Gravidanza Fase iniziale dalla fecondazione alla formazione dei foglietti germinativi: bassa sensibilità agli agenti nocivi, ad alte dosi elevata embrioletalità Ad esempio le radiazioni ionizzanti ad alte dosi causano la morte del prodotto del concepimento mentre basse dosi non causano effetti per la capacità di riparazione 14 of 60

15 Gravidanza Fase embrionale: è la più sensibile agli insulti teratogeni, è la fase dell organogenesi Fase fetale: l organismo cresce, continua la differenziazione e la maturazione dei tessuti e degli organi; si possono avere effetti sulla crescita del feto, complicanze nella gravidanza (parto prematuro ad esempio) 15 of 60

16 Teratogenesi La capacità di un agente teratogeno di raggiungere il prodotto del concepimento dipende dalla sua natura La barriera placentare protegge il bambino, tuttavia può essere attraversata da sostanze chimiche soprattutto se lipofile e a basso peso molecolare 16 of 60

17 Teratogenesi Le conseguenze dell esposizione ad un agente teratogeno sono influenzate dall entità della stessa Alcuni agenti agiscono sull embrione a dosi molto più basse di quelle in cui si manifestano gli effetti sulla madre (dietilstilbestrolo), altri invece hanno effetto a dosi sovrapponibili a quelle in cui causano effetti sulla madre (metilmercurio, ciclofosfamide) 17 of 60

18 Alterazioni dello sviluppo embrio-fetale Morte intrauterina (aborto) Malformazioni congenite Ritardo di crescita (IUGR intrauterine growth retardation) Alterazioni funzionali (ritardo mentale, disturbi dell abilità motoria e dell apprendimento ad esempio) che possono manifestarsi dopo la nascita Neoplasie 18 of 60

19 Alterazioni dello sviluppo embrio-fetale Le alterazioni dello sviluppo embrio-fetale possono rientrare nell ambito della cosiddetta TOSSICITÀ DELLO SVILUPPO (DEVELOPMENTAL TOXICITY), definizione più ampia che comprende anche manifestazioni non classicamente teratogenetiche 19 of 60

20 Agenti teratogeni per l uomo Oggi solo una ventina di sostanze chimiche sono sicuramente teratogene per l uomo (ma sono oltre 800 negli animali da esperimento) Lo studio degli effetti teratogeni è più agevole per i farmaci, più complesso per i fattori di origine professionale e soprattutto per gli inquinanti ambientali 20 of 60

21 Agenti teratogeni per l uomo Agenti chimici: antineoplastici (aminopterina, ciclofosfamide, 5-FU, metotrexate), sedativoipnotici (etanolo, talidomide), ormoni (estrogeni), anticonvulsivanti (sali di litio, fenitoina, parametadione, trimetadione), sali di metilmercurio, derivati della vitamina A, dietilstilbestrolo Dubbia teratogenesi umana da: acido acetilsalicilico, LSD, virus influenza, chinino 21 of 60

22 Agenti teratogeni per l uomo Agenti fisici: raggi X (sterilità, aberrazioni cromosomiche, teratogenesi, tumorigenesi) 22 of 60

23 Agenti teratogeni per l uomo Agenti biologici Virus: rosolia (danni oculari, cardiaci, uditivi), morbillo, CMV, parotite (embrio-fetopatie: epatite, trombocitopenia, epatosplenomegalia, encefalopatia e anemia), encefalite equina venezuelana (cataratta, disordini neurologici e ritardo mentale) Protozoi: Toxoplasma gondii (calcificazioni ossee, corioretinite, idrocefalo) 23 of 60

24 Rischi fisici: rumore E l inquinante più diffuso Risultati epidemiologici non univoci Esposizione > 85 dba: riduzione crescita (basso peso alla nascita) abortività e mortalità fetale? (dati non univoci) Ipotesi: vasocostrizione che diminuisce il flusso transplacentare? 24 of 60

25 Rischi fisici: rumore Attività lavorative a rischio: industria tessile, metalmeccanica leggera, agricoltura, confezionamento meccanizzato, scuola, uffici open-space, settori commerciali rumorosi, lavori su strada (vigilesse, autiste di mezzi pubblici...) Misura precauzionale: allontanamento dal lavoro a livelli di esposizione 85 dba 25 of 60

26 Rischi fisici: radiazioni ionizzanti I risultati epidemiologici evidenziano chiaramente un rischio a livello di developmental toxicity più che di teratogenesi 26 of 60

27 Rischi fisici: radiazioni ionizzanti Alterata fertilità: azoospermia, sterilità Aumentata incidenza di aborti Alterazioni nei gameti: neoplasie nei figli (leucemie, tumori tiroidei) Teratogenesi (malformazioni ossee e viscerali in animali da esperimento; meno eclatante nell uomo, casi di microcefalia post- Hiroshima e post-chernobyl) 27 of 60

28 Rischi fisici: radiazioni ionizzanti La loro azione dipende dalla dose e dall epoca di gestazione; alte dosi possono causare morte dell embrione, ritardo di crescita e deficit alla nascita L epoca più sensibile per l induzione del ritardo mentale è tra l 8 e la 15 settimana L esposizione a raggi x in epoca prenatale è stata associata ad un aumento di rischio di leucemia infantile 28 of 60

29 Rischi fisici: radiazioni ionizzanti Attività lavorative a rischio : sanità (personale medico e paramedico di radiodiagnostica, radioterapia, radiologia interventistica, interventi in ortopedia), conduzione aereomobili e assistenti di volo, impianti nucleari 29 of 60

30 Rischi fisici: radiazioni non ionizzanti Per ora non esistono evidenze epidemiologiche che indichino chiaramente un rischio Alcuni studi hanno fornito risultati controversi (pare possano aumentare l incidenza degli aborti spontanei, forse anche di malformazioni) 30 of 60

31 Rischi fisici: radiazioni non ionizzanti Il meccanismo non è chiaro (riscaldamento tissutale? sinergismo con sostanze chimiche?) Effetti termici tra cui oligo o azospermia Effetti non termici: si ipotizzano effetti sul sistema neuroendocrino (asse ipofisisurrene, ipofisi-tiroide) 31 of 60

32 Rischi fisici: radiazioni non ionizzanti Esposizione in continua crescita; campi elettrici ed elettromagnetici (bassa frequenza) Esposizione generale, legata a residenza (elettrodotti, antenne, forni microonde...) Attività lavorative a rischio: fisioterapia - Marconiterapia (RF), Radarterapia (MW), Magnetoterapia-, risonanza magnetica, VDT e telefoni cellulari, produzione grandi 32 of 60 elettrici per archi voltaici

33 Rischi fisici: vibrazioni Irregolarità mestruali (calo della fertilità) Aumento incidenza di aborti Aumento complicanze in gravidanza Parto prematuro Aumento della natimortalità 33 of 60

34 Rischi fisici: vibrazioni Attività lavorative a rischio: industria meccanica (tessile), attività agricole, guida di mezzi di trasporto 34 of 60

35 Rischi fisici: microclima Termoregolazione meno efficace in gravidanza: vasodilatazione fisiologica e aumento fisiologico della frequenza cardiaca si sommano a effetti climatici sfavorevoli (caldo-umido) Aumento di aborti spontanei in donne gravide esposte a elevate temperature Attività lavorative a rischio: stiratura, industria alimentare e ristorazione 35 of 60

36 Rischio chimico: solventi Molte associazioni sono state proposte (con aumento aborti, difetti SNC), ma nessuna pienamente convincente Solfuro di carbonio: influenza sulla fertilità (anomalie spermatozoi, irregolarità mestruali) Cloruro di vinile: effetti paterni? 36 of 60

37 Rischio chimico: solventi Attività lavorative a rischio: industria plastica, gomma, fibre sintetiche (usati come materie prime), metalmeccanica (pulitura, decapaggio, sgrassatura, verniciatura), lavanderie a secco, industria calzaturiera (colle e mastici), industria del legno (vernici e lacche), industria tipografica (inchiostri e resine), industria farmaceutica 37 of 60

38 Rischio chimico: metalli Pb Esistono evidenze epidemiologiche ben documentate della tossicità riproduttiva del Piombo (accumulo: effetti tossici sulla madre e sul feto anche al cessare dell esposizione) Può agire già prima del concepimento e durante la gravidanza, sia sulla madre (pare anche sul padre) che sul prodotto del concepimento, e anche dopo la nascita 38 of 60 sul neonato, attraverso il latte materno

39 Rischio chimico: metalli Pb Alterazioni della fertilità Aumento abortività Mortalità neonatale e perinatale Parti prematuri Figli gracili e spesso con deficit neurologici e disturbi di crescita 39 of 60

40 Rischio chimico: metalli Pb Livelli nel sangue maggiori di 40µg/dl sono stati associati ad una riduzione del numero, della morfologia e della motilità degli spermatozoi Il piombo agisce sia sulle gonadi che sul sistema ormonale 40 of 60

41 Rischio chimico: metalli Pb L esposizione in utero a bassi livelli di Pb può causare difetti neurocomportamentali nei primi anni di vita Sono stati segnalati difetti cognitivi in bambini esposti a livelli ematici (cordone ombelicale) pari a 10-20µg/dl; normalmente queste alterazioni scompaiono con la crescita se il bambino 41 of 60 non risulta esposto ad elevati valori di Pb

42 Rischio chimico: metalli Pb Attività lavorative a rischio (ancora molto diffuso): industria ceramica, metalmeccanica, grafica, elettronica, plastica; lavorazione del vetro; produzione accumulatori; lavorazione del petrolio; distribuzione carburanti Presente in scarichi industriali (cloruri e soda), catalizzatori, fungicidi, sottoprodotti farmaceutici 42 of 60

43 Rischio chimico: metalli Hg Malattia di Minamata ( ) Disturbi neurologici e comportamentali (tossicità diretta sul SNC, con degenerazione del tessuto cerebellare) Adulto: strabismo, atassia, corea, tremori, convulsioni, riflessi anomali, disturbi linguaggio Neonato: microcefalia, paralisi cerebrale, dentizione anormale, deficit neurologici (entro 6 mesi) 43 of 60

44 Rischio chimico: metalli Hg L esposizione della donna può indurre disordini del ciclo mestruale, aborti, nati morti e malformazioni congenite, basso peso alla nascita, paralisi cerebrali, convulsioni nei neonati Attività lavorative a rischio: utilizzato nei processi di produzione di apparecchiature elettriche e sanitarie 44 of 60

45 Rischio chimico: altri metalli CADMIO: ubiquitario (cibo, fumo): basso peso alla nascita? ARSENICO trivalente (insetticidi, prodotti per il legno, tinture capelli): blocco barriera placentare? 45 of 60

46 Rischio chimico: pesticidi Alterazioni della fertilità: oligospermia Aumento incidenza di aborti spontanei Parto prematuro Teratogenesi??? Aumento mortalità neonatale Tumori infantili (insetticidi spray) Sospetti teratogeni ambientali: PCBs, TCDD, DDT ( distruttori endocrini ): 46 of 60 composti femminilizzanti

47 Rischio chimico: pesticidi Attività lavorative a rischio: industria di produzione degli antiparassitari (insetticidi, erbicidi, fungicidi), agricoltura Esposizione ambientale e alimentare 47 of 60

48 Rischio chimico: farmaci Talidomide (primi anni 60): bambini focomelici Dietilstilbestrolo (anni 70): lesioni uterine, tumori uterini Composti antitiroidei: ipotiroidismo, ritardo mentale Streptomicina e derivati: ototossicità Ormoni androgenici: pseudoermafroditismo femminile 48 of 60

49 Rischio chimico: farmaci Anticoagulanti cumarinici: anomalie scheletriche (primi 3 mesi), danni al SNC (più tardi) Etanolo: Foetal alcohol sindrome (anomalie facciali, ritardo mentale e deficit apprendimento) 49 of 60

50 Rischio chimico: farmaci Antineoplastici: aborti spontanei, teratogenesi, menopausa precoce Questo gruppo comprende alcuni tra i più potenti teratogeni conosciuti, se assunti nei primi mesi di gravidanza dalla madre (rischio compreso fra 3/4 e 1/14) Malformazione ossea, difetti vascolari, ritardo di crescita (ciclofosfamide) Malformazioni ossee (cranio), ritardo mentale (aminopterina, metotrexato) Difetti ossei e viscerali (5-fluorouracile) 50 of 60

51 Rischio chimico: farmaci Attività lavorative a rischio: industria farmaceutica, settore sanitario (preparazione e somministrazione antineoplastici) 51 of 60

52 Rischio chimico: anestetici Protossido di azoto Anestetici alogenati (alotano, isofluorano, enfluorano, sevofluorano) Esposizione a miscele di anestetici Aumento di aborti spontanei, aumento di anomalie congenite (dentisti, personale di sala operatoria) Esposizione materna o paterna 52 of 60

53 Rischio chimico: anestetici Attività lavorative a rischio: settore sanitario (personale di sala operatoria) 53 of 60

54 Rischio biologico Agenti biologici teratogeni: virus della rosolia, Toxoplasma, Cytomegalovirus Agenti biologici che possono trasmettersi al feto: epatite B, C, Virus HIV 54 of 60

55 Rischio biologico Attività lavorative a rischio: attività assistenziale del personale sanitario, attività di laboratorio 55 of 60

56 Rischi biomeccanici La movimentazione manuale dei carichi sembra responsabile di una maggior prevalenza di aborti, di parti prematuri e di basso peso alla nascita L assunzione di posture obbligate per lunghi periodi può provocare un aggravamento di patologie già presenti 56 of 60

57 Rischi biomeccanici Attività lavorative a rischio Movimentazione di carichi: infermiere, addette all assistenza, educatrici degli asili nido, addette a magazzini e mense, agricoltura 57 of 60

58 Rischi biomeccanici Attività lavorative a rischio Posture obbligate e prolungate: addette alle catene di montaggio, al confezionamento a catena, alle macchine da cucire, parrucchiere, lavoratrici del tessile, del settore orafo, delle ceramiche artistiche, videoterminaliste 58 of 60

59 Rischi relazionali e legati all organizzazione del lavoro LAVORO NOTTURNO Influsso sulle alterazioni fisiologiche, ormonali e psicologiche già presenti in gravidanza Attività lavorative a rischio: addette a pulizia, al comparto sanitario, a lavorazioni a ciclo continuo 59 of 60

60 Rischi relazionali e legati all organizzazione del lavoro Lo stress professionale può influire in maniera particolare sulle gestanti e sulle puerpere a causa delle alterazioni fisiologiche, ormonali e psicologiche già presenti in gravidanza Condizioni ambientali oggettive Condizioni legate all organizzazione del lavoro Condizioni legate alle relazioni umane 60 of 60 (soggettive)