I sistemi tariffari per le ospedaliera prestazioni di assistenza. Un esame della normativa Nazionale e regionale

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1 NUMERO 9 APRILE 2005 NUMERO 9 APRILE 2005 I sistemi tariffari per le prestazioni I sistemi tariffari di assistenza per le ospedaliera prestazioni di assistenza Ospedaliera. Un esame della normativa Nazionale e regionale Un esame della normativa Nazionale e regionale Primo aggiornamento Primo aggiornamento

2 Centro studi di economia sanitaria Ernesto Veronesi Direttore: Paolo Gazzaniga

3 I sistemi tariffari per le prestazioni di assistenza ospedaliera Un esame della normativa nazionale e regionale Primo aggiornamento A cura di: Luigi Mazzei

4 INDICE Introduzione pag. 1 Gli indirizzi del Ministero della Sanità pag. 6 I tariffari regionali e delle province autonome pag. 4 Abruzzo pag. 4 Basilicata pag. 6 P.A. Bolzano pag. 8 Calabria pag. 21 Campania pag. 23 Emilia Romagna pag. 26 Friuli V.G. pag. 30 Lazio pag. 32 Liguria pag. 35 Lombardia pag. 37 Marche pag. 42 Molise pag. 46 Piemonte pag. 48 Puglia pag. 52 Sardegna pag. 54 Sicilia pag. 57 Toscana pag. 59 P.A. Trento pag. 61 Umbria pag. 63 Valle d Aosta pag. 65 Veneto pag. 66 Riferimenti bibliografici pag. 69

5 INTRODUZIONE Come noto, prima del 1995 gli ospedali pubblici erano finanziati sulla base di previsioni di spesa e di successivi rimborsi a piè di lista delle spese sostenute, mentre gli ospedali privati convenzionati erano remunerati in proporzione alle giornate di degenza e sulla base di una diaria che non faceva distinzioni tra le prestazioni erogate. A partire dal 1995 tanto gli ospedali pubblici (siano essi aziende ospedaliere o presidi di aziende sanitarie locali) quanto gli ospedali privati accreditati hanno cominciato ad essere remunerati in maniera prospettica sulla base di determinate tariffe, in proporzione e a seconda delle prestazioni erogate. Questo è l impianto in tema di remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera stabilito dalla riforma introdotta dal DLgs N.502/92 e che sostanzialmente ha resistito ai successivi provvedimenti di riforma (DLgs N.517/93 e soprattutto DLgs N.229/00). Tale meccanismo di remunerazione vede nel cosiddetto sistema DRG (Diagnosis Related Group) lo strumento di valutazione della casistica ( case-mix ) e di identificazione delle categorie omogenee di prestazioni. Il sistema DRG nasce da una ricerca dell Università di Yale nel Esso si basa sull individuazione di percorsi assistenziali standard, 1 determinati in base alla diagnosi principale di dimissione, al consumo di risorse, alla durata della degenza, all età, al sesso dei pazienti e ad altri fattori. Tali informazioni vengono elaborate a partire dalla scheda di dimissione ospedaliera (SDO) 2, compilata dalla struttura erogatrice in seguito ad ogni ricovero, grazie ad un software ( grouper ), che attribuisce ciascun caso ad uno specifico codice DRG. Il fatto che la tipologia di casi trattati da una struttura abbia un impatto determinante sul consumo di risorse e quindi sui costi, ha portato il sistema DRG ad essere utilizzato ai fini della remunerazione degli erogatori. Esso viene infatti introdotto nel sistema sanitario statunitense Medicare dalla HCFA 3 nel 1984 e comincia a diffondersi negli altri paesi occidentali. L Italia, con i suoi provvedimenti del 1994, ha precorso i tempi rispetto ad altri sistemi sanitari europei. Alcuni paesi importanti, infatti, si sono attrezzati soltanto in tempi 1 Detti anche Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (R.O.D.). 2 La scheda SDO individua un codice della classificazione ICD-9-CM, la classificazione internazionale delle patologie integrata con la classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche che definisce più di diverse prestazioni. Tale classificazione viene continuamente aggiornata; di conseguenza è necessario sempre specificare la versione di riferimento della classificazione, nonché la versione del software grouper ad essa collegato. 3 Health Care Financing Administration, oggi Centre for Medicare & Medicaid Services (CMS) 1

6 recenti per modificare i propri meccanismi di remunerazione delle prestazioni ospedaliere, sulla base di una logica analoga a quella dei DRG. Il Regno Unito 4 e la Germania 5 si trovano, proprio in questi anni, in una situazione di transitorietà dai sistemi di remunerazione preesistenti all introduzione di meccanismi basati sulla tariffazione dei codici che identificano le prestazioni svolte dalle strutture sanitarie. Tali tariffe, associate al volume di attività svolto, determineranno le quote spettanti alle singole strutture, sulla base degli accordi con gli enti pagatori (siano essi lo Stato o le Casse Mutua). In Francia, l indice di valutazione delle attività ospedaliere svolte 6 è divenuto dal 1996 uno dei principali parametri necessari alle autorità regionali per la determinazione del budget delle singole strutture. In alcuni paesi nordici è attiva fin dal 1996 un esperienza comune di sistema di misurazione del case-mix e di finanziamento prospettico denominato NorthDRG, a cui aderiscono Danimarca, Estonia, Finlandia, Norvegia, Islanda e Svezia. Tale esperienza è da considerarsi significativa soprattutto per la collaborazione internazionale sviluppatasi tra paesi con significative differenze organizzative nei propri sistemi sanitari. Partendo da alcune esperienze pilota a livello regionale, la Spagna ha adottato dal 1997 un sistema di definizione del budget ospedaliero basato per il 70% sulle funzioni attribuite alle diverse strutture, e per il 30% in funzione del case-mix, valutato attraverso un sistema molto simile a quello utilizzato in Italia (GRD, Grupos Relacionados por el Diagnòstico). Interessante è infine il caso dell Olanda, dove è stato implementato un meccanismo di remunerazione delle prestazioni sanitarie ospedaliere e specialistiche, che si basa sulla cosiddetta codifica DBC (Diagnose Behandeling Combinatie). Si tratta di una soluzione originale rispetto al più diffuso ricorso al sistema DRG: a differenza dei DRG, il DBC considera la continuità assistenziale per categorie definite di pazienti in base alla patologia considerata ed identifica univocamente l intero percorso del trattamento di un paziente: non solo per quanto riguarda le prestazioni strettamente ospedaliere, ovvero erogate in un regime di degenza (ordinaria o di day-hospital), ma anche per le prestazioni ambulatoriali e specialistiche, nonché per quelle necessarie alla riabilitazione ed al follow-up. Per come è strutturato, il DBC permette di analizzare nel dettaglio le prestazioni erogate al paziente, rendendo possibile distinguere (e quindi remunerare 4 Il Regno Unito ha introdotto un sistema di valutazione del case-mix denominato Health Related Group (HRG). 5 Anche la Germania ha sviluppato un proprio sistema di codifica delle prestazioni, denominato G-DRG e derivato dal sistema attualmente in uso in Australia (AR-DRG). 6 Il sistema è denominato Groupes Homogènes de Malades" (GHM). 2

7 diversamente, privilegiando l introduzione di innovazioni nella pratica clinica) le diverse metodiche utilizzate per la stessa esigenza diagnostico-terapeutica. L essere passati da un meccanismo di rimborso a pie di lista ad un sistema tariffario prospettico è stato senza alcun dubbio uno degli elementi più importanti nel processo di rinnovamento del Sistema Sanitario Nazionale, contribuendo ad una riduzione della durata media della degenza così come un maggiore controllo dei costi e dell utilizzo di risorse. Dal 1994 al 2002 la durata media della degenza è passata da 8,9 a 6,7 giorni; il rapporto tra il numero di ricoveri in day-hospital ed il numero di ricoveri in regime ordinario è passato dal 5,7% del 1996 al 15,1% del 2002; la complessità media della casistica è progressivamente aumentata. 7 Sebbene le tendenze qui riportate non si possano attribuire esclusivamente all effetto dell adozione di un sistema di pagamento a prestazione, esse sono tuttavia un dato di fatto, in cui sicuramente l impatto di tale scelta è stato determinante. Tuttavia destano ancora perplessità taluni aspetti di come il sistema è stato realizzato in concreto, in particolare a seguito del processo di regionalizzazione del sistema sanitario, a causa del quale si è assistito nei fatti alla costituzione di ventuno sistemi di remunerazione molto diversi, ma ugualmente vigenti sul territorio italiano. In alcuni casi le tariffe regionali divergono tra loro in maniera non giustificabile; ciò pone seri dubbi sul fatto che le politiche tariffarie siano ispirate da una conoscenza approfondita dei costi di produzione delle singole prestazioni. C è da dire che tale progressiva estrema differenziazione dei sistemi di remunerazione regionali (e delle tariffe ad essi correlate) sembra tuttavia molto spesso una conseguenza della mancata manutenzione del sistema nazionale, ancora fermo al Il mancato aggiornamento delle tariffe e dei pesi relativi rende sempre più aleatorio il loro collegamento con i costi di produzione delle prestazioni ospedaliere, senza contare che questa situazione di immobilismo comporta rischi nella tempestività della introduzione di tecnologie sanitarie innovative. Sebbene vi siano stati alcuni tentativi sporadici, nessuna regione ha ad oggi definito un processo chiaro e trasparente di revisione dei propri meccanismi tariffari, in cui un qualsiasi soggetto pubblico o privato possa sottoporre l istanza di un problema di rimborsabilità relativo ad una particolare prestazione, non classificabile con i meccanismi in vigore oppure remunerata in maniera non adeguata. 7 Ministero della Salute, Rapporto annuale sull attività di ricovero ospedaliero Dati SDO

8 Venendo ai contenuti del presente lavoro, la tabella e le figure successive riassumono alcune caratteristiche dei sistemi tariffari delle 19 regioni e delle 2 province autonome. Regione Distinzione per tipo di ospedale Integrazioni tariffarie per determinati DRG Anno dell ultimo aggiornamento delle tariffe Abruzzo no no 2001 Basilicata no no 2002 P.A. Bolzano sì sì 2003 Calabria no no 2002 Campania sì no 2001 Emilia R. sì sì 2005 Friuli V.G. sì sì 2004 Lazio no sì 2002 Liguria sì no 2005 Lombardia sì sì 2005 Marche sì sì 2002 Molise sì no 2002 Piemonte sì sì 2002 Puglia sì sì 2002 Sardegna no sì 2005 Sicilia sì no 2002 Toscana sì no 2005 P.A. Trento sì sì 2003 Umbria sì no 2005 Valle d Aosta no no 1997 Veneto no sì 2005 Figura 1: Mappa delle regioni che effettuano distinzioni per tipologia di ospedale 4

9 Figura 2: Mappa delle regioni che prevedono integrazioni tariffarie per alcuni DRG Suddette caratteristiche vengono illustrate regione per regione, dopo un primo capitolo dedicato agli indirizzi del Ministero della Salute. Data la complessità della materia, tuttavia, l analisi svolta non può che fornire un quadro parziale della disciplina in tema di remunerazione delle prestazioni ospedaliere (aggiornato sulla base dei provvedimenti emanati fino al mese di marzo 2005), per il cui approfondimento si rimanda alla lettura della normativa via via indicata. 5

10 GLI INDIRIZZI DEL MINISTERO DELLA SANITA Normativa di riferimento DM N.169 del (prima determinazione tariffe); Linee di guida N.1/95 del (indicazioni per la determinazione e l applicazione delle tariffe da parte delle regioni); Legge N.549/95 del (legge finanziaria 1996, all art.2 c.9 dettava disposizioni per l applicazione dei criteri di cui al DM N.169/94); DM N.178 del (ultimo aggiornamento tariffe). Sebbene i riferimenti di indirizzo siano di livello nazionale, ogni regione è responsabile della definizione del meccanismo di remunerazione da adottare all interno del proprio territorio. 8 Negli anni, esse si sono trovate di fronte le seguenti possibilità: adottare le tariffe indicate dal Ministero della Salute, eventualmente modificate (in eccesso o in difetto) di una percentuale prefissata; definire proprie tariffe regionali, mantenendo i pesi relativi definiti a livello nazionale e modificando unicamente il valore per punto di peso; definire proprie tariffe regionali, sulla base di analisi di costo svolte sulle strutture del proprio territorio di riferimento. Semplificando, due sono le strade (alternative) indicate alle regioni per la determinazione di proprie tariffe: oppure 1. stimare i costi standard di produzione di un panel di ospedali (idealmente scelti in virtù del fatto che li si reputa in grado di essere dei riferimenti in positivo), depurarli dai costi attribuibili a prestazioni erogate in regime ambulatoriale, ed attribuirli a ciascun DRG attraverso specifici algoritmi e tenuto conto del case-mix rilevato (cd. metodo analitico); 2. costruire a tavolino i costi standard di produzione attribuibili a determinati DRG (idealmente scelti tra quelli più omogenei in termini di prestazioni sottese) e da questi ricostruire i valori tariffari di tutti gli altri DRG applicando l apposito sistema di pesi relativi indicato dal Ministero (cd. metodo dei pesi). 8 Le regioni che alla data del 1 gennaio 1995 non avessero fissato proprie tariffe avrebbero dovuto applicare in via transitoria le tariffe fissate dal Ministero della Sanità con DM N.169/94. Sedici regioni hanno introdotto il nuovo sistema di remunerazione fin dal 1995, come previsto dalla normativa; Emilia-Romagna, Abruzzo e Provincia autonoma di Bolzano lo hanno introdotto nel 1996; Basilicata e Provincia autonoma di Trento nel

11 Il costo standard di produzione per prestazione è calcolato sulla base dei costi rilevati presso un campione di soggetti erogatori operanti nell'ambito del territorio regionale. Tale costo fa riferimento alla composizione ed alla qualità di fattori produttivi utilizzati per la produzione della prestazione, valorizzati sulla base dei prezzi unitari medi di acquisto riferiti all'ultimo anno e delle relative eventuali variazioni attese in ragione del tasso di inflazione programmato. Le componenti di costo da considerare per il calcolo del costo standard di produzione della prestazione sono le seguenti: il costo del personale direttamente impiegato; il costo dei materiali consumati; il costo delle apparecchiature utilizzate; i costi generali dell unità produttiva della prestazione. Solo sei regioni (Emilia-Romagna, Lombardia, Sicilia, Toscana, Umbria, Veneto) e la provincia autonoma di Bolzano sembrerebbero aver determinato le rispettive tariffe partendo dall analisi dei costi di produzione dei propri ospedali. I pesi dovrebbero essere verificati annualmente e le tariffe aggiornate con una periodicità almeno triennale. In realtà, tale disposizione è a volte disattesa, come si può notare dalla normativa prodotta sul tema dalle singole regioni. Ai sensi di legge 9, le regioni che optassero per adottare le tariffe definite dal Ministero, avrebbero facoltà di decurtarle al massimo del 20% ma non oltre. In realtà, anche tale raccomandazione è in alcuni casi disattesa, esistendo regioni che prevedono decurtazioni superiori al limite indicato. Le tariffe ministeriali (sia quelle del 1994 che quelle del 1997) fanno riferimento al Grouper CMS versione N.10. Ad ogni codice DRG identificato, vengono associate due differenti tariffe: una destinata a remunerare i ricoveri in regime ordinario (più di 1 giorno di degenza), un altra destinata a remunerare i ricoveri in day-hospital. Viene poi definito per ciascun DRG un valore massimo della durata della degenza ( valore soglia ), oltrepassato il quale viene previsto un rimborso giornaliero ulteriore ( incremento pro-die ), anch esso specifico per ogni DRG. Le tariffe ministeriali sono fissate uniche per tutti i tipi di ospedale; alle regioni è però data facoltà di modulare il proprio sistema tariffario in funzione delle diverse tipologie di erogatori, individuate sulla base della complessità della casistica trattata e della complessità funzionale ed organizzativa, nonché in funzione dei volumi di prestazioni erogate. Al fine di avvicinare il più possibile le tariffe ai costi effettivi, alcune regioni, con provvedimenti specifici hanno inoltre fissato ulteriori remunerazioni, riguardanti determinate prestazioni che sottendono l impiego di particolari dispositivi medici (ad esempio l impianto di protesi). 9 L. N.549/95, art.2 c.9 7

12 La tariffa unica convenzionata (T.U.C.) Per quanto riguarda la mobilità sanitaria interregionale, in base ad un accordo tra le regioni vigente fino al giugno del 2003, veniva riconosciuta agli erogatori la tariffa in vigore nella regione di ubicazione dei medesimi; ciascuna regione calcolava i propri saldi attivi/negativi rispetto alle altre regioni per poi incassare/versare il dovuto. In seguito a quanto concordato nella Conferenza dei Presidenti delle Regioni, dal luglio 2003 viene adottata una tariffa unica convenzionata (TUC), la quale si fonda sulle tariffe istituite dal DM N.178/97, modificate secondo i seguenti criteri: Classi di DRG Tipologia Ricoveri > 1g Ricoveri di 1g Day Hospital CHI +10% DM 97 DM 97 DM 97 Alta complessità MED +10% DM 97 DM 97 DM 97 Esclusi dai Lea CHI -20% DM 97-20% DM 97-20% DM 97 MED -40% DM 97 DM 97 DM 97 Sentinella 10 MED -20% DM 97 DM 97 DM 97 Restanti DRG DRG specifici CHI DM 97-20% DM 97-20% DM 97 MED -15% DM 97 DM 97 DM , 492 DM 97 DM % DM , 125, 323 DM 97-20% DM 97-20% DM 97 Trapianti Tar. specifica DM 97 DM 97 Alle Aziende in cui è effettuato il triennio di medicina e chirurgia è riconosciuto un aumento percentuale della tariffa del 6%, in riconoscimento delle attività didattiche da esse svolte. Nel caso dell impianto di alcuni specifici dispositivi medici, la tariffa DRG sarà incrementata di una quota per il riconoscimento economico dell attività protesica. Ad oggi gli unici impianti aventi diritto a questo rimborso extra-tariffa sono: Protesi cocleare ,28 Euro Stimolatore cerebrale ,16 Euro Per quanto riguarda i 43 DRG indicati dall Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) come DRG a rischio di inappropriatezza : se riferiti a prestazioni erogate in regime ordinario con degenza superiore al valore soglia, è prevista l applicazione della TUC abbattuta da determinati coefficienti (al momento non indicati); se riferiti a prestazioni erogate in regime diurno, è prevista l applicazione della TUC piena. 10 prestazioni individuate come oggetto di eventuali contestazioni da parte delle regioni, in quanto relative a ricoveri dove potrebbero essere presenti pratiche di ricovero opportunistiche, ed identificate in apposite tabelle del testo unico della Conferenza Stato- Regioni. 8

13 Il progetto mattoni del SSN Nell ambito del progetto di riorganizzazione del Nuovo Sistema Informativo Sanitario nazionale, progetto denominato I mattoni del SSN e promosso dal Ministero della Salute in collaborazione con la Conferenza Stato-Regioni, è prevista la revisione di sistemi di remunerazione e rimborso delle prestazioni sanitarie erogate. Riguardo alle prestazioni ospedaliere, l obiettivo del progetto è quello di valutare l evoluzione del sistema DRG, particolarmente ai fini del consolidamento e dell aggiornamento delle informazioni contenute nelle Schede di Dimissioni Ospedaliere (SDO), ad oggi una delle principali fonti statistiche di informazioni sulle attività ospedaliere. Ciò al fine di poter rafforzare tale archivio quale strumento di benchmarking tra i diversi Servizi Sanitari Regionali. Tale lavoro prevede anche lo sviluppo del sistema, attraverso una revisione dei criteri di classificazione delle prestazioni erogate in day-hospital, il superamento dei limiti di classificazione in specifici settori (ad es. pediatria, riabilitazione, psichiatria) e l adeguamento delle informazioni richieste attraverso le schede SDO. Sulla base dei risultati di una survey 11 sui sistemi attualmente adottati in Italia, è stato deciso 12 di proporre l adozione da parte di tutte le autorità regionali del Codice ICD-9- CM vers per la classificazione delle prestazioni e della versione 19.0 del grouper CMS. Tale adozione diverrà vincolante a partire dal 2006, anche se dal 2005 alcune regioni (in primis Basilicata, Emilia Romagna, Umbria, Toscana, Liguria e Piemonte, responsabili del progetto di revisione) inizieranno a sperimentare i nuovi strumenti, attualmente utilizzati in modo corrente soltanto dalla Lombardia. Nella versione 19.0 CMS del grouper, compaiono 31 nuovi codici DRG; 15 DRG non sono più validi e il DRG 109 che non era valido nelle versioni precedenti, è stato riutilizzato. In particolare le principali modifiche introdotte al sistema sono le seguenti: introduzione di tre nuovi DRG per il trapianto di polmone (495), il trapianto combinato di pancreas/rene (512) ed il trapianto di pancreas (513); riorganizzazione della famiglia dei DRG relativa agli interventi di bypass coronarico: il DRG 106 che nella versione 10.0 descrive i casi di bypass con cateterismo cardiaco - è ora utilizzato per i casi di intervento di bypass con angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) e valvuloplastica percutanea; i casi di bypass coronarico con cateterismo cardiaco sono attribuiti al DRG 107 (prima utilizzato per descrivere i casi di bypass coronarico senza cateterismo cardiaco), quelli senza cateterismo cardiaco sono attribuiti al DRG 109; 11 In base a tale survey, 10 Regioni avevano in adozione la versione n. 10 del grouper CMS, 9 Regioni avevano in adozione la versione n. 14 del grouper, mentre solo la Lombardia aveva in adozione la versione n. 19 del grouper. 12 Accordo tra il Ministero della Salute e la Conferenza Stato Regioni del 16 dicembre

14 introduzione di due DRG per l impianto di defibrillatore cardiaco con (514) o senza (515) cateterismo cardiaco; revisione della logica di classificazione delle procedure cardiovascolari per via percutanea: è stato eliminato il DRG 112 (interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea) e sono stati introdotti i seguenti tre nuovi DRG: interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con IMA (516), con inserzione di stent nell arteria coronarica senza IMA (517), senza inserzione di stent nell arteria coronarica senza IMA (518); introduzione di 2 nuovi DRG per gli interventi di colecistectomia per via laparoscopica con (493) o senza patologie concomitanti e/o complicanze (CC) (494); revisione della logica ordinatoria degli interventi sul dorso e sul collo: eliminazione dei DRG 214 e 215 (Interventi su dorso e collo con o senza CC) ed introduzione di sette nuovi DRG per la Artrodesi vertebrale con approccio anteriore/posteriore combinato (496), Artrodesi vertebrale eccetto cervicale con CC (497) e senza CC (498), Interventi su dorso e collo eccetto per artrodesi vertebrale con CC (499) e senza CC (500), Artrodesi vertebrale cervicale con CC (519) e senza CC (520); eliminazione del DRG 221 e 222 (Interventi sul ginocchio con o senza CC) ed introduzione di tre nuovi DRG per gli Interventi sul ginocchio con diagnosi principale di infezione con CC (501) e senza CC (502); Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione (DRG 503). Le principali modifiche nei settori della cardiologia e dell ortopedia sono riassunte nelle tabelle nelle pagine successive. 10

15 GROUPER CMS VERSIONE N.14 GROUPER CMS VERSIONE N.19 DRG CHIRURGICI MDC 5 DRG CHIRURGICI MDC INT. VALVOLE CARDIACHE CON CATETERISMO CARDIACO modificato in 104 INTERVENTI SULLE VALVOLE CARDIACHE E ALTRI INTERVENTI MAGGIORI CARDIOTORACICI CON CATETERISMO CARDIACO 105 INT. VALVOLE CARDIACHE SENZA CATETERISMO CARDIACO modificato in 105 INTERVENTI SULLE VALVOLE CARDIACHE E ALTRI INTERVENTI MAGGIORI CARDIOTORACICI SENZA CATETERISMO CARDIACO 106 BYPASS CORONARICO CON CATETERISMO CARDIACO modificato in 106 BYPASS CORONARICO CON PTCA 107 BYPASS CORONARICO SENZA CATETERISMO CARDIACO modificato in 107 BYPASS CORONARICO CON CATETERISMO CARDIACO nuovo DRG 109 BYPASS CORONARICO SENZA PTCA O CATETERISMO CARDIACO 112 INT. SU SIST. CARDIOVASCOLARE PER VIA PERCUTANEA eliminato 115 PACEMAKER PERM. CON IMA, INSUFF. CARDIACA O SHOCK modificato in 115 IMPIANTO PACEMAKER CARDIACO PERMANENTE CON IMA,INSUFF. CARDIACA O SHOCK 0 AICD 0 GENERATORE DI IMPULSI 116 ALTRI INT. PACEMAKER O AICD O GENERATORE IMPULSI modificato in 116 IMPANTO DI PM CARDIACO PERMANENTE CON ALTRE PATOLOGIE nuovo DRG 514 IMPIANTO DI DEFIBRILLATORE CARDIACO CON CATETERISMO CARDIACO nuovo DRG 515 IMPIANTO DI DEFIBRILLATORE CARDIACO SENZA CATETERISMO CARDIACO nuovo DRG 516 INTERVENTI SU SIST. CARDIOVASCOLARE PER VIA PERCUTANEA CON IMA nuovo DRG 517 INTERVENTI SU SIST. CARDIOVASC. PER VIA PERCUTANEA CON INSERZ. STENT IN ARTERIA CORON. SENZA IMA nuovo DRG 518 INTERVENTI SU SIST. CARDIOVASC. PER VIA PERCUTANEA SENZA INSERZ. STENT IN ARTERIA CORON. O IMA 11

16 GROUPER CMS VERSIONE N.14 GROUPER CMS VERSIONE N.19 DRG CHIRURGICI MDC 8 DRG CHIRURGICI MDC INT. SU DORSO E COLLO CON CC INT. SU DORSO E COLLO SENZA CC eliminato eliminato 221 INT. SU GINOCCHIO CON CC eliminato 222 INT. SU GINOCCHIO SENZA CC eliminato nuovo DRG 496 nuovo DRG 497 nuovo DRG 498 nuovo DRG 499 nuovo DRG 500 nuovo DRG 501 nuovo DRG 502 nuovo DRG 503 nuovo DRG 519 nuovo DRG 520 ARTRODESI VERTEBRALE COMBINATA ANTERIORE /POSTERIORE ARTRODESI VERTEBRALE ESCL. QUELLA CERVICALE CON CC ARTRODESI VERTEBRALE ESCL. QUELLA CERVICALE SENZA CC INTERVENTI SU DORSO E COLLO ESCL. ARTRODESI VERTEBRALE CON CC INTERVENTI SU DORSO E COLLO ESCL. ARTRODESI VERTEBRALE SENZA CC INTERVENTI SU GINOCCHIO CON DIA. PRINCIPALE DI INFEZIONE CON CC INTERVENTI SU GINOCCHIO CON DIA. PRINCIPALE DI INFEZIONE SENZA CC INTERVENTI SU GINOCCHIO SENZA DIA. PRINCIPALE DI INFEZIONE ARTRODESI VERTEBRALE CERVICALE CON CC ARTRODESI VERTEBRALE CERVICALE SENZA CC 12

17 Le strutture ospedaliere in Italia Tipologia Numero Presidi a gestione diretta di ASL Presidi privati di ASL Aziende ospedaliere IRCCS di diritto privato 29 IRCCS di diritto pubblico 24 Policlinici Universitari 12 Case di cura private accreditate 534 Case di cura private non accreditate 94 Ospedali classificati Le aziende sanitarie locali in Italia sono Ex. Art. 43 comma 2 della L.833/ Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere Gli istituti ed enti ecclesiastici civilmente riconosciuti che esercitano l'assistenza ospedaliera (Art. 41 L.833/78) nonché gli altri ospedali ex Art. 1 L.817/73. 13

18 I TARIFFARI REGIONALI Regione ABRUZZO Normativa di riferimento DGR N del (adozione del tariffario ministeriale di cui al DM N.169/94); DGR N.1802/C del come recepita ed emendata dalla DCR N.140/5 del (aggiornamento del tariffario); DCR N.153/12 del (modifiche ed integrazioni alla DGR N.140/5/99); DCR N.8/8 del (modifiche ed integrazioni alla DGR N.140/5/99); DCR N.47/5 del (ulteriore aggiornamento delle tariffe). La regione attualmente adotta le tariffe di cui al DM Sanità N.178/97, decurtate del 20%. Da tale decurtazione sono esclusi gli interventi di cardiochirurgia, chirurgia toracica, neurochirurgia sul sistema nervoso centrale ed ematologia, per i quali si applica la tariffa intera. Per quanto concerne il trapianto di midollo osseo (DRG N. 481), la regione, ritenendo inadeguata la tariffa ministeriale, identifica tre diverse tipologie di intervento, determinando di fatto tre tariffe (svincolate dal tariffario ministeriale) per il DRG in questione. Le tariffe sono da considerarsi come valori massimi di riferimento e, come tali, soggette a contrattazione nei casi e nei modi previsti dalla normativa vigente in materia. Rimborsi extra-tariffe Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente. Meccanismi di remunerazione La regione prevede dei tetti di spesa per l ospedalità privata. Nel caso in cui si superino i limiti del budget (definito attraverso una decurtazione di quelli precedenti), i livelli tariffari del complesso delle prestazioni erogate vengono abbattuti di una percentuale proporzionale allo sfondamento dell importo predefinito. 14

19 Le strutture ospedaliere in Abruzzo Tipologia Numero Presidi a gestione diretta di ASL Presidi privati di ASL - Aziende ospedaliere - IRCCS di diritto privato - IRCCS di diritto pubblico - Policlinici universitari - Case di cura private accreditate 13 Case di cura private non accreditate - Ospedali classificati 2 17 Le aziende sanitarie locali in Abruzzo sono 6. 15

20 Regione BASILICATA Normativa di riferimento DGR N.9645 del ; DGR N.366 del (aggiornamenti tariffari di alcuni DRG). La DGR N.9645/97 applica le tariffe nazionali, con una decurtazione del 20% per le strutture private. La DGR N.366/02 prevede l aggiornamento, nell ambito del sistema tariffario vigente, di alcune tariffe per particolari episodi di ricovero la cui remunerazione prevista non copre i costi di produzione. Tra questi, ad esempio, gli interventi sulle valvole cardiache, (DRG N ) di by-pass aorto-coronarico (DRG N ), l impianto di pacemaker e di defibrillatore automatico (DRG N ), l impianto di protesi d anca (DRG N. 212). Rimborsi extra-tariffe Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente. Meccanismi di remunerazione E previsto che le Aziende Sanitarie stipulino accordi negoziali con l ospedalità privata sul territorio, che prevedano predefiniti volumi di attività e che stabiliscano che oltre una determinata soglia le ulteriori prestazioni vengano remunerate secondo tariffe che prevedano il ristoro dei soli costi variabili o che in alternativa si definiscano ulteriori volumi di attività, al raggiungimento dei quali le prestazioni siano erogate senza alcuna remunerazione. 16

21 Le strutture ospedaliere in Basilicata Tipologia Numero Presidi a gestione diretta di ASL Presidi privati di ASL - Aziende ospedaliere 19 1 IRCCS di diritto privato - IRCCS di diritto pubblico 1 Policlinici universitari - Case di cura private accreditate 1 Case di cura private non accreditate - Ospedali classificati - 18 Le aziende sanitarie locali in Basilicata sono Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 2. 17

22 Provincia Autonoma BOLZANO Normativa di riferimento DGP N.2835 del (adozione tariffario basato su quello nazionale); DGP N.6337 del (integrazione del DGP precedente); DGP N.697 del ; DGP N.2797 del (aggiornamento tariffe); DGP N.3878 del (aggiornamento tariffe); DGP N.3774 del La provincia autonoma di Bolzano con la DGP N.2835/97 aveva inizialmente adottato un proprio tariffario per le prestazioni di assistenza ospedaliera, basato sul D.M.169/94. La DGP N.697/00, oltre ad introdurre un sistema di pesi di riferimento provinciale (costruito rapportando i pesi dell assistenza in regime diurno a quelli dell assistenza per acuti in regime ordinario), ha aggiornato radicalmente il sistema, differenziando l applicazione delle tariffe secondo la complessità della struttura ospedaliera erogatrice e facendo le seguenti distinzioni: a) strutture ospedaliere dotate di servizi di pronto soccorso e di terapia intensiva o semintensiva e di quant altro richieda particolare sforzo organizzativo e strumentale (definizione che corrisponde all insieme degli ospedali pubblici). Esse vengono inoltre distinte in tre fasce, secondo il livello di complessità generale (fasce A, B e C) b) strutture ospedaliere senza pronto soccorso, terapia intensiva o semintensiva e quant altro richieda particolare sforzo organizzativo e strumentale (definizione che corrisponde all insieme di case di cura private accreditate). Esse vengono comprese nella cd. fascia D. Le tariffe vengono quindi modificate come segue: Ricoveri per acuti in regime ordinario Fascia A (strutture complesse) + 5% tariffa nazionale DM 178/97 Fascia B (strutture intermedie) Fascia C (strutture di base) - 5% tariffa nazionale DM 178/97-10% tariffa nazionale DM 178/97 Fascia D - 25% tariffa nazionale DM 178/97 18

23 Ricoveri per acuti in regime diurno 20 Fascia A (strutture complesse) + 5% tariffa nazionale DM 178/97 Fascia B (strutture intermedie) tariffa nazionale DM 178/97 Fascia C (strutture di base) - 10% tariffa nazionale DM 178/97 Fascia D - 25% tariffa nazionale DM 178/97 Per i ricoveri afferenti al DRG (solo nel caso in cui il codice della procedura sia 98.51), al DRG 124 ed al DRG 125 la tariffa viene fissata nella misura dell 80% delle corrispondenti tariffe DRG previste. Relativamente ad alcune prestazioni dell area cardiologica e dei trapianti (DRG 104, 105, 110, 209, 481 e 483) vengono adottate a livello provinciale tariffe stabilite nelle riunioni del cd. gruppo tecnico per la compensazione interregionale della mobilità sanitaria, con riguardo ai ricoveri ordinari e di day hospital. Per alcuni DRG chirurgici 22 erogati in regime di day surgery, la remunerazione è pari all 80% della corrispondente tariffa DRG prevista per il ricovero ordinario con giornate di degenza superiori ad un giorno. La DGP N.2797/01 aggiorna le tariffe delle prestazioni ospedaliere per acuti in regime di ricovero ordinario per le case di cura, adottando la versione 14 del Grouper per la codifica. Viene inoltre inserita la prima visita ambulatoriale di controllo post-ricovero, effettuata entro 30 giorni dalla dimissione dai reparti per acuti, come parte integrante del ricovero stesso e del DRG relativo, con conseguente gratuità per il paziente. Rimborsi extra-tariffe La DGP N.697/00 riconosce, per i ricoveri che prevedono l impianto di determinate protesi o l effettuazione di specifiche procedure, alla struttura ospedaliera che effettua l intervento la possibilità di addebitare alla Azienda sanitaria di residenza dell utente in e fuori provincia, un valore forfetario, in aggiunta alla normale tariffa DRG specifica. 20 La DGP N.697/00 prevedeva inizialmente una differenziazione dei coefficienti di abbattimento tra DRG di tipo medico e di tipo chirurgico. Tale distinzione è stata tuttavia abrogata dalla DGP N.3774/ DRG 323: Calcolosi urinaria con cc e/o litotripsia mediante ultrasuoni 22 DRG 006, 039, 040, 042, 055, 057, 058, 059, 060, 077, 112, 119, 159, 160, 161, 162, 163, 198, 215, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 229, 230, 231, 232, 260, 261, 262, 270, 305, 311, 313, 339, 340, 341, 342, 343, 359, 360, 361, 362, 363, 364 e

24 Protesi cocleare ,24 Procedura di replicazione cellulare (interventi di cartilagine al ginocchio) Costo effettivamente sostenuto dall azienda, documentato da fattura emessa dal Centro che ha effettuato la procedura. Meccanismi di remunerazione Sono previste negoziazioni annuali degli accordi contrattuali con strutture pubbliche e private. Le strutture ospedaliere nella P.A. di Bolzano Tipologia Numero Presidi a gestione diretta di ASL 23 7 Presidi privati di ASL 1 Aziende ospedaliere - IRCCS di diritto privato - IRCCS di diritto pubblico - Policlinici universitari - Case di cura private accreditate 4 Case di cura private non accreditate 2 Ospedali classificati 7 23 Le aziende sanitarie locali nella P.A. di Bolzano sono 4. 20

25 Regione CALABRIA Normativa di riferimento DGR N.182 del ; DGR N.512 dell ; DGR N.457 e N.458 del ; DGR N.591 del ; LR N.29 del ; DGR N.881 del ; DGR N.1082 del La DGR N.182/01 (aggiornata successivamente con le DGR N.457/02 e N.458/02) ha introdotto l adozione del tariffario nazionale ex DM N.178/97. La LR N.29/02 ha apportato una decurtazione del 12% delle tariffe. Con la DGR N.881/02, modificata poi dalla DGR N.1082/02, viene istituita una commissione per la definizione di un nuovo tariffario. Ad oggi, i lavori di tale commissione non sono conclusi. Rimborsi extra-tariffe Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente. Meccanismi di remunerazione La DGR N.182/01 definisce inoltre i meccanismi di abbattimento delle tariffe sufficienti ad assicurare l equilibrio tra risorse disponibili e risorse impiegate. In particolare, il meccanismo di abbattimento delle tariffe per le Asl che hanno oltrepassato il fondo disponibile si applica gradualmente in considerazione della complessità della casistica prodotta e, più precisamente escludendo dal meccanismo le prestazioni erogate da altre regioni e quelle di alta specialità chirurgica, di medicina nucleare, di radioterapia, oncologiche, relative a malattie infettive, a riabilitazione ed alla psichiatria. Il resto della produzione viene poi suddiviso in quattro classi: DRG chirurgici medio alti; 21

26 DRG chirurgici medio bassi; DRG medici medio alti; DRG medici medio bassi. A tale produzione viene quindi applicato un abbattimento differenziato tale che i casi medici medio bassi siano abbattuti in misura doppia dei casi medici medio alti e dei casi chirurgici medio bassi e questi, a loro volta, abbattuti in misura doppia dei casi chirurgici medio alti. La DGR N.512/01, inoltre, stabilisce che, per quegli erogatori che dovessero registrare frequenze di ricoveri inappropriati superiori di almeno il 10% della media regionale dei casi della stessa tipologia, sarà determinato un ulteriore abbattimento pari al 10% della produzione globale. La DGR N.591/02 individua infine dei valori soglia per i 43 DRG ad elevato rischio di inappropriatezza e delibera che nel caso di superamento su base annua delle soglie indicate, per ogni singolo erogatore pubblico o privato accreditato, venga riconosciuta per i casi ordinari erogati in eccedenza una remunerazione pari alla corrispondente tariffa di per il day surgery per i DRG di tipo chirurgico e, per quelli di tipo medico, una remunerazione pari alla tariffa giornaliera corrispondente, per un massimo di tre giornate, ad eccezione del DRG 282, remunerato per il massimo di una giornata. Le strutture ospedaliere in Calabria Tipologia Numero Presidi a gestione diretta di ASL Presidi privati di ASL - Aziende ospedaliere 25 4 IRCCS di diritto privato - IRCCS di diritto pubblico 1 Policlinici universitari - Case di cura private accreditate 37 Case di cura private non accreditate - Ospedali classificati - 24 Le aziende sanitarie locali in Calabria sono Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 9. 22

27 Regione CAMPANIA Normativa di riferimento DGR N.8708 del (prima determinazione tariffe strutture pubbliche); DGR N.8709 del (prima determinazione tariffe strutture private); DGR N.3097 del (ultimo aggiornamento tariffe strutture private); DGR N.3098 del (ultimo aggiornamento tariffe strutture pubbliche); DGR N.5741 del (apporta modifiche alla DGR N.3098/00); DGR N.6489 del (aggiornamento tariffe strutture private provvisoriamente accreditate per l alta specialità); DGR N.6490 del (aggiornamento tariffe di 28 DRG chirurgici in regime di ricovero ordinario di un giorno e day-surgery); DGR N.7269 del (conversione in euro delle tariffe vigenti); DGR N.4847 del (43 DRG ad elevato rischio di inappropriatezza). I livelli tariffari in vigore, nella quasi totalità dei casi, di fatto risalgono ai valori determinati nell anno 2000 e facenti riferimento alle tariffe ministeriali di cui al DM Sanità N.178/97. In particolare, per quanto riguarda le strutture pubbliche, la DGR N.3098/00 fissa tariffe distinte tra le seguenti classi di ospedali: strutture pub. di classe 1 (aziende ospedaliere, policlinici universitarie) strutture pub. di classe 2 (presidi ospedalieri di ASL sedi di DEA e PSA, IRCCS di diritto pub.) strutture di classe 3 (altri presidi di ASL, IRCCS di diritto priv., osp. religiosi classific.) 100% delle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97 95% delle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97 90% delle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97 Per quanto riguarda le strutture private, la DGR N.3097/00 prevede tariffe distinte in tre fasce (A, B, C) di case di cura private convenzionate a seconda dei diversi livelli di organizzazione funzionale e complessità operativa ai sensi del DM Sanità del , ovvero: 23

28 strutture priv. di fascia A strutture priv. di fascia B strutture priv. di fascia C 80% delle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97 68% delle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97 57% delle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97 L eccezione all utilizzo delle esatte tariffe ministeriali quali riferimenti è rappresentata dai 28 DRG chirurgici individuati dalla DGR N.6490/01 (tra cui i DRG 222, 224, 225, 227, 229, 231 e 232 riferiti ad interventi per malattie e disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo), le cui tariffe per il regime di day-surgery sono fissate pari all 80% delle corrispondenti tariffe ministeriali per il regime ordinario. Per rendere più efficace tale incentivo all attività di organizzazione funzionale e complessità operativa, la DGR N.6490/01 stabilisce che qualora la percentuale di casi in day-surgery, a fine anno, risultasse inferiore a quella indicata nella delibera stessa, i casi di ricovero ordinario con degenza superiore ad un giorno, eccedenti il numero atteso, vengano remunerati con la corrispettiva tariffa per il ricovero ordinario abbattuta del 30%. La DGR N.4847/02 recepisce i valori soglia dei 43 DRG ad elevato rischio di inappropriatezza, deliberando che le prestazioni eccedenti tali valori saranno remunerate con la tariffa prevista per il Day Hospital corrispondente. Rimborsi extra-tariffe Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente. Meccanismi di remunerazione La DGR N.6216 del 23/11/2001 ha determinato un piano annuale dei volumi delle prestazioni erogate in regime di accreditamento provvisorio, fissando dei limiti di spesa per gli anni 2001 e

29 Le strutture ospedaliere in Campania Tipologia Numero Presidi a gestione diretta di ASL Presidi privati di ASL - Aziende ospedaliere 27 8 IRCCS di diritto privato 2 IRCCS di diritto pubblico 1 Policlinici universitari 2 Case di cura private accreditate 73 Case di cura private non accreditate 5 Ospedali classificati 3 26 Le aziende sanitarie locali in Campania sono Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 9. 25

30 Regione EMILIA ROMAGNA Normativa di riferimento DGR N.77 del (prevedeva una regressione tariffaria su tre livelli, a seconda della misura di sfondamento del tetto di spesa da parte delle strutture private; questo meccanismo nel 2001 è stato modificato); DGR N.1384 del (accordo regione ed associazioni spedalità privata ); DGR N.319 del (distingue le tariffe in due classi di ospedali, sulla base delle relative caratteristiche strutturali; in precedenza gli ospedali erano distinti in tre classi); DGR N.703 del (apporta modifiche alla DGR N.319/00); DGR N.2381 del (adeguamento di alcune tariffe); DGR N.114 del (accordo regione ed associazioni spedalità privata 2001); DGR N.1505 del (ultimo aggiornamento tariffe: +3% rispetto alle tariffe di cui alla DGR N.319/00 ed alle tariffe incrementali di cui alla DGR N.2381/00); DGR N.2931 del (apporta modifiche alla DGR N.1505/01); DGR N.2582 del (adeguamento di alcune tariffe); DGR N.2169 del ; DGR N.2642 del (aggiornamento tariffe e adozione del grouper n.19). Le tariffe regionali fanno riferimento al Grouper CMS versione N.19 e sono distinte tra le seguenti due classi di ospedali: fascia A (strutture di alta specializzazione) fascia B (strutture tradizionali). La DGR N.2169/03 apporta modifiche ai rimborsi tariffari sui ricoveri in regime ordinario relativi ad alcuni DRG, in particolare viene incrementato il DRG 112 per rendere la tariffa compatibile con l'introduzione degli stent medicati (DES) negli interventi di angioplastica coronarica (PTCA). L'aumento tariffario e' stato determinato tenendo conto della percentuale di pazienti trattati con DES sul totale di pazienti sottoposti a PTCA, anche alla luce della verifica dell'uso appropriato di tale metodica. 26

31 Rimborsi extra-tariffe La DGR N.2582/02 prevede incrementi tariffari sull attività in regime di ricovero ordinario degli ospedali di fascia A riferita a diverse prestazioni, nell area trapianti, ortopedia, riabilitazione, radioterapia, day surgery. Tra queste segnaliamo: revisione di sostituzione di articolazione di anca revisione di sostituzione di articolazione di ginocchio artrodesi dorsale (approccio anteriore e posteriore) artrodesi lombare (approccio anteriore, posteriore e laterale) tumori maligni delle ossa e delle cartilagini articolari ,23 Euro Euro ,05 Euro Euro Euro La regione prevede inoltre incrementi tariffari per determinate attività che prevedono l impianto di protesi, in particolare: sostituzione totale o sostituzione parziale della spalla artrodesi vertebrale senza innesto osseo artrodesi vertebrale con innesto osseo artrodesi vertebrale senza innesto osseo artrodesi vertebrale con innesto osseo protesi sfinteriche urinarie protesi endoaortiche defibrillatori cardiaci a permanenza stimolatore cerebrale neurostimolatore spinale (compreso elettrostimolatore neuro urologico) pompa per infusione intratecale protesi metacarpale o metacarpofalangea protesi biliari protesi mammarie e inserzione di espansore protesi cocleare ,00 Euro ,06 Euro ,58 Euro + 774,69 Euro ,85 Euro ,65 Euro ,74 Euro ,31 Euro ,16 Euro ,06 Euro ,60 Euro ,00 Euro (per ogni protesi) + 413,16 Euro + 878,00 Euro per codice o 85.53; ,00 Euro per codice ,27 Euro Tali rimborsi possono essere richiesti esclusivamente da strutture che hanno la specialità relativa all impianto che prevede il rimborso. Meccanismi di remunerazione I tetti alla spesa riguardano la spedalità privata. Abbandonato il precedente sistema regressivo 28, secondo l ultimo accordo stipulato tra la regione e le Associazioni rappresentative del settore: 28 La DGR N.77 del stabiliva che: in caso di superamento del tetto entro il 5% la tariffa venisse ridotta proporzionalmente per tutte le strutture private accreditate in ragione dell aumento di ognuno rispetto alla media del suo fatturato nei tre anni precedenti; 27

32 per l alta specialità (ad es. DRG , 112, ) sono fissati dei tetti non superabili per singola struttura ospedaliera; per la non alta specialità (ad es. DRG ) sono fissati dei tetti non superabili intra-asl complessivi (ovvero riferiti alle strutture private nel loro insieme); se un tetto a livello provinciale venisse superato, il rientro sarebbe assicurato tagliando in misura corrispondente la spesa nei confronti di quelle strutture che, con i rispettivi incrementi di attività, avessero determinato l iniziale sfondamento; viceversa se ciò non dovesse accadere, non si interverrebbe nei confronti di quelle strutture che pure avessero registrato incrementi di attività superiori alla misura concordata 29 ; la regione invita ciascuna ASL a procedere ad un ulteriore contrattazione con le strutture private (concordando tariffe inferiori a quelle regionali, incentivi a determinate attività, ecc.) sulla base delle necessità locali; in aggiunta a ciò la regione invita ciascuna ASL alla contrattazione con le strutture private ubicate fuori dal proprio territorio verso le quali abbiano una spesa significativa (superiore a Euro) dovuta alla mobilità in uscita di propri cittadini. in caso di superamento dal 6 al 10% del tetto vi fosse un abbattimento della tariffa del 50%; in caso di superamento del tetto per oltre il 10% l abbattimento fosse del 70%. 29 Fino al 2000 invece, avveniva una doppia verifica: la prima a livello provinciale, la seconda a livello regionale; se il tetto complessivo regionale fosse stato sfondato, il rientro sarebbe avvenuto tagliando la spesa in misura corrispondente a tutte le strutture che, con i rispettivi incrementi di attività, vi avessero concorso, ivi comprese quelle che pure non avessero fatto superare il proprio tetto provinciale di riferimento. 28

33 Le strutture ospedaliere in Emilia Romagna Tipologia Numero Presidi a gestione diretta di ASL Presidi privati di ASL - Aziende ospedaliere 31 5 IRCCS di diritto privato - IRCCS di diritto pubblico 1 Policlinici universitari - Case di cura private accreditate 41 Case di cura private non accreditate 4 Ospedali classificati - 30 Le aziende sanitarie locali in Emilia Romagna sono Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 5. 29

34 Regione FRIULI VENEZIA GIULIA Normativa di riferimento DGR N.1099 del (aggiornamento tariffe); DGR N.149 del (aggiornamento tariffe); DGR N.4502 del (aggiornamento tariffe); DGR N.951 del (aggiornamento tariffe). In base al DGR N.149/02, le tariffe regionali corrispondono alle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97, maggiorate o decurtate a seconda principalmente della tipologia di erogatore. strutture di fascia A (ovvero strutture incluse nella rete di emergenza sanitaria, sedi di attività di ricerca o di attività di didattica universitaria) strutture di fascia B (altre strutture tra cui le strutture private) tariffe di cui al DM Sanità N.178/97 maggiorate del 20,3% tariffe di cui al DM Sanità N.178/97 decurtate del 5,3% La regione identifica poi una serie di DRG (tra cui segnaliamo i seguenti: 112, 115, 116, 117, 118, 219, 220) per i quali le tariffe in regime di day hospital e con degenza non superiore alle 48 ore sono pari al 100% dell importo stabilito per i ricoveri a regime ordinario; in questi casi quindi la tariffa è la stessa sia in regime ordinario che in regime di day hospital. Con la DGR N.4502/02, a partire dal 1/1/2003, le tariffe vengono incrementate del 3,5%. Resta invariata la remunerazione delle prestazioni degli erogatori pubblici regionali. Rimborsi extra-tariffe La DGR 149/02 e la DGR 951/04 prevedono rimborsi aggiuntivi per le seguenti prestazioni: impianto di protesi mammaria monolaterale impianto di protesi mammaria bilaterale impianto di stimolatore cerebrale +775 Euro Euro Euro 30

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