Sportello Unico Attività Produttive del Comune di Genova Via di Francia 1 Genova Da inoltrare tramite Posta Elettronica Certificata

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1 ANAGRAFICA Il/la sottoscritto/a: Sportello Unico Attività Produttive del Comune di Genova Via di Francia 1 Genova Da inoltrare tramite Posta Elettronica Certificata Cognome:... Nome:... Codice Fiscale:... Tel.: Fax : @... Cellulare:. (Indicare il numero di cellulare ed per eventuale invio di sms o avviso in caso di emergenze climatiche) Data di nascita.../.../... Cittadinanza... Sesso M F Luogo di nascita: Stato... Provincia... Comune... Residenza: Provincia... Comune... Via/Piazza... N... C.A.P... Permesso Soggiorno n.... rilasciato dalla Questura di... nella sua qualità di: in data.../.../... valido sino al.../.../... Titolare dell impresa individuale Legale rappresentante della Società: Denominazione o ragione sociale Codice Fiscale:... Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): @... con sede nel Comune di... Provincia... Via/Piazza... N... C.A.P... Tel... N. d iscrizione al Registro Imprese... CCIAA di... Pagina 1

2 titolare dell attività per: Somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di qualsiasi gradazione Attività commerciale di. Attività ricettiva (alberghi - locande - ecc.) denominata... Somministrazione alimenti e bevande comprese quelle di qualsiasi gradazione alcolica abbinata all attività principale di. Rivendita generi monopolio Attività di artigianato... Phone Center Ricevitorie Totocalcio Somministrazione e/o ristorazione ai soli soci del Circolo (in area funzionalmente separata da quella riservata alla somministrazione ai soci) Internet point altro (specificare).... Nell esercizio sito nel Comune di Genova Via n. Vista la Legge Regionale 30 Aprile 2012 n. 17; Visto il Regolamento sale da gioco e giochi leciti approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 21 del CHIEDE L AUTORIZZAZIONE ad installare nell ambito della suddetta attività i seguenti giochi leciti: a mantenere nell esercizio, per subingresso, (1) i seguenti giochi leciti, già posseduti dalla ditta... VIDEO-GIOCHI: N. APPARECCHI di cui all art. 110, c. 6 lettera a) TULPS N. APPARECCHI di cui all art.110, c. 6 lettera b) TULPS (installabili solo in sale: VLT - BINGO - SCOMMESSE previa autorizzazione art. 88 rilasciata dalla Questura) Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. N. 445 del ) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni, DICHIARA : che l esercizio NON è ubicato in un raggio di 300 metri, misurati per la distanza pedonale più breve, da istituti scolastici di qualsiasi grado, luoghi di culto, impianti sportivi e centri giovanili o altri istituti frequentati principalmente da giovani o strutture residenziali o semiresidenziali operanti in ambito sanitario o socio-assistenziale ed inoltre strutture ricettive per categorie protette; (SOLO NEL CASO DI NUOVA INSTALLAZIONE) (2) che saranno rispettati i limiti numerici previsti per le varie tipologie di esercizio dal Decreto Ministero dell Economia e delle Finanze del 27/10/2003 e dai Decreti Direttoriali emessi dall Amministrazione delle Dogane e dei Monopoli che dovrà rilasciare il regolare nulla-osta con l indicazione del codice Pagina 2

3 identificativo ; di rispettare le prescrizioni previste dalla legge n. 289/2002 (legge finanziaria 2003) e successive modifiche che disciplinano l installazione dei videogiochi negli esercizi nonché le seguenti prescrizioni: - divieto di consentire l uso degli apparecchi di cui all art. 110 c. 6 del TULPS ai minori di anni 18 ed ai minori di anni 14 per gli altri giochi autorizzati - Il gioco deve svolgersi in modo da non arrecare disturbo alla quiete pubblica e privata - Gli apparecchi devono essere installati in posizione da non arrecare intralcio al normale - funzionamento dell esercizio. che sarà esposta la Tabella dei giochi proibiti (allegato D); che, ai sensi della legge n.189, sarà esposto, all ingresso e all interno dei locali, il materiale informativo predisposto dalla ASL 3 Genovese, diretto ad evidenziare i rischi correlati al gioco e a segnalare la presenza sul territorio dei servizi di assistenza pubblici e del privato sociale dedicati alla cura e al reinserimento sociale delle persone con patologie correlate al gioco d azzardo patologico. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 575/1965 (antimafia) ; di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 del TULPS); di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 TULPS); di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all autorità e di godere di buona condotta (art. 11 TULPS); di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità pubblica o per giochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti. Che per gli apparecchi installati dovrà essere in possesso: della dichiarazione di inizio attività S.I.A.E. in regola con la normativa della Zonizzazione Acustica e, se dovuta, della tassa di concessione governativa per l'abbonamento alla R.A.I./T.V.; N.B.: ai titolari di attività di somministrazione che detengono giochi all interno del locale non possono essere rilasciate concessioni di occupazione suolo pubblico (art.19 - Regolamento Sale da Gioco e Giochi Leciti (deliberazione C. C, N. 21/213 e s.m.i. (1) La domanda di subingresso nei giochi deve essere presentata insieme o successivamente al subingresso nella titolarità dell attività principale cui i giochi sono abbinati. (2) Qualora la S.V. non sia in grado di verificare personalmente la sussistenza dei requisiti potrà inviare in alternativa una certificazione o asseverazione circa il rispetto delle suddette distanze, sottoscritta da un tecnico abilitato. Data FIRMA (*) FIRMA (*) Allegare copia fotostatica del documento di identità in corso di validità. Pagina 3

4 Pagina 4 PGA Istanza di autorizzazione per installazione apparecchi da gioco in locali in possesso di

5 Pagina 5 PGA Istanza di autorizzazione per installazione apparecchi da gioco in locali in possesso di

6 RICHIESTA NULLA OSTA ACUSTICO VALUTAZIONE IMPATTO ACUSTICO EX ART. 8 LEGGE N. 447/95 - DGR N. 435/99. Ragione sociale... Legale rappresentante... Indirizzo della sede... Natura giuridica... Partita IVA... Codice ISTAT dell attività... Descrizione attività... Indirizzo dell insediamento... Referente per l azienda... Telefono... Fax @... Nominativo T.C.A.A. che ha Redatto la valutazione di Impatto acustico allegata... Telefono... Fax @... Genova, IN FEDE Pagina 6

7 BENEFICIARIO: COMUNE DI GENOVA - SOTTOCONTO 257 Direzione Sviluppo Economico e Commercio Causale: Recupero spese relative all'esercizio sito in Via/piazza...n... Importo da incassare Euro 409,00 - quattrocentonove/00 BENEFICIARIO: COMUNE DI GENOVA - SOTTOCONTO 258 Direzione Ambiente Causale: Recupero spese e bolli relativi all'esercizio sito in Via/Piazza...n... Importo da incassare Euro 249,72 - duecentoquarantanove/72 I versamenti su indicati sono da effettuare: con bonifico bancario sul conto corrente n presso Unicredit S.p.A. ABI CAB CIN T - IBAN IT 08 T , indicando come causale Sottoconto n. E obbligatorio indicare i dati su menzionati (beneficiari, sottoconto, e causale). Pagina 7

8 IL MODELLO DEBITAMENTE COMPILATO E FIRMATO, CON I RELATIVI ALLEGATI, DEVE ESSERE INOLTRATO IN FORMATO PDF.p7m, DA INDIRIZZO DI Posta Elettronica Certificata (P.E.C.), AL SEGUENTE INDIRIZZO: comunegenova@post certificata.it ELENCO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE NOME DOCUMENTO Fotocopia documento d identità altre persone e soci Fotocopia documento d identità del richiedente e permesso di soggiorno se extracomunitario Marca da bollo da applicare sull'istanza Nulla osta per la messa in esercizio e per la distribuzione degli apparecchi dell AAMS (Ministero dell Economie e Finanze) Procura di incarico se l'invio viene fatto da Professionista o da Associazione Relazione tecnica Acustica redatta da tecnico abilitato, in forma libera Ricevuta di versamento per Commercio/Pubblici Esercizi Ricevuta di versamento per Ambiente Pagina 8