Denominazione iniziativa:... Data di svolgimento:... Luogo di svolgimento:... Richiedente: nat_ a... il. residente a. Via.. n...

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1 Modulo di richiesta autorizzazioni varie Unione dei Comuni della Bassa Romagna Al Comune di Lugo Protocollo Generale del Comune Denominazione iniziativa:... Data di svolgimento:... Luogo di svolgimento:... Richiedente: nat_ a..... il. residente a. Via.. n... Tel. n... / Cell. / in qualità di: titolare/presidente/legale rappresentante,... della Ditta/Associazione... C.F./ P. IVA con sede in. Via... n.... tel.. fax MODULI ALLEGATI: (barrare quelli presentati) richiesta di patrocinio, collaborazione, contributo all'amministrazione Comunale (ALL.1) domanda di licenza per manifestazione occasionale di pubblico spettacolo con meno di 200 persone (ALL. 2 A) domanda di licenza per manifestazione occasionale di pubblico spettacolo con più di 200 persone (ALL. 2 B) domanda di licenza per manifestazione occasionale di pubblico spettacolo: allestimenti ripetititivi (ALL. 2 C) segnalazione certificata di inizio attività per manifestazione di pubblico trattenimento senza allestimento di strutture per stazionamento pubblico ( ALL. 3) domanda di concessione per occupazione temporanea di area pubblica (ALL. 4) segnalazione certificata di inizio attività per somministrazione temporanea alimenti e bevande in stand gastronomico (All. 5) dichiarazione di inizio attività per manifestazioni rumorose (ALL. 6) domanda in deroga per manifestazioni rumorose (ALL. 6 A) domanda di chiusura strade e/o istituzione divieto sosta e altro (ALL. 7) richieste utilizzo sale comunali (ALL. 8) richieste varie inerenti l'utilizzo del Pavaglione (ALL. 9) ALTRO: (Parco del Loto, Accensione Falò, richiesta utilizzo impianti sportivi e palestre) Firma Marca da bollo 14,62 in carta libera ai sensi.... Ai sensi della vigente normativa sono esclusi dall obbligo del bollo solo gli ENTI PUBBLICI, le ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO iscritte all Albo Regionale e le O.N.L.U.S.)

2 Informativa ai sensi dell art 13 del D. Lgs. 196/2003 Codice in materia di dati personali In relazione alla raccolta dei Suoi dati personali che il Comune di Lugo si appresta a fare, La informiamo, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), di quanto segue: a) Il trattamento dei dati che saranno da Lei conferiti è finalizzato al rilascio delle autorizzazioni e/o concessioni richieste con il presente modulo. Il trattamento dei Suoi dati consiste nello svolgimento delle operazioni consentite dalla legge e indicate dall art. 4 comma 1 del D. Lgs. 196/2003. Esso sarà effettuato con modalità informatizzate e manuali, su supporto cartaceo o digitale, con l osservanza di ogni misura cautelativa della sicurezza e riservatezza dei Suoi dati, nel rispetto dei principi e delle norme del Codice. b) Il conferimento dei dati richiesti è facoltativo. c) L eventuale rifiuto di conferire alcuni o tutti i dati richiesti può comportare, secondo i casi, la sospensione, l interruzione o l archiviazione del procedimento per impossibilità a realizzare l istruttoria necessaria ed ogni altra conseguenza di legge, anche di carattere sanzionatorio. d) I dati raccolti potranno essere comunicati: 1) al personale del Servizio Promozione del Territorio e Turismo e del Servizio Commercio e Attività Produttive; 2) ad altro personale del Comune di Lugo, dipendente da uffici e/o servizi che intervengono a vario titolo per le proprie competenze istituzionali nel procedimento in oggetto o comunque nel trattamento dei Suoi dati; 3) ad Enti Pubblici che svolgono ruolo istruttorio nel procedimento (es. Ausl, A.R.P.A., Comando Provinciale Vigili del Fuoco) e ad altri soggetti esterni all ente che collaborino alle finalità istituzionali dello stesso e siano specificatamente abilitati da questo Comune a trattare i Suoi dati personali (in qualità di responsabili o incaricati per conto dell Ente e nell ambito della finalità di trattamento in precedenza citata); 4) ad altri enti e soggetti pubblici, che li richiedono, qualora essi siano autorizzati da norme di legge o di regolamento o comunque ne abbiano necessità per finalità istituzionali e sia seguita la procedura di cui all art. 39 comma 2 del D. Lgs. 196/2003 (comunicazione al Garante); 5) a chiunque ne abbia fatto richiesta ai sensi della Legge n. 241/1990 e sia legittimato all accesso in base alla stessa; 6) ai soggetti destinatari della pubblicità e della comunicazione istituzionale, negli ambiti di diffusione previsti da leggi o regolamenti; 7) negli altri casi previsti da leggi o regolamenti. e) Lei, in qualità di interessato ai Suoi dati, può esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D. Lgs. 196/2003. f) Il trattamento potrà riguardare anche i dati sensibili o giudiziari, esclusivamente in ottemperanza di compiti, obblighi, modalità e finalità previsti dalle disposizioni normative vigenti. g) Il titolare del trattamento è il Comune di Lugo con sede in Piazza dei Martiri Lugo (RA). Responsabile dello specifico trattamento dei suoi dati qui raccolti è il Dirigente dell Area Sviluppo Locale o chi lo sostituisce per legge o per delega. Lugo Firma

3 Modulo di richiesta autorizzazioni varie per iniziative di pubblico spettacolo, sportive, culturali, ecc. allegato 1 Richiesta di patrocinio, collaborazione, contributo Allegato al Prot. n. del Il/La sottoscritt_... in qualità di: titolare/presidente/legale rappresentante,... della Ditta/Associazione... iscritta / non iscritta all Albo Comunale delle Forme Associative, in occasione dell organizzazione della manifestazione o dell iniziativa denominata... con il seguente programma e finalità CHIEDE La concessione del patrocinio che consente l utilizzo del logo del Comune e la riduzione del 50% della tassa di affissione su tutto il territorio comunale; L erogazione di un contributo di (non superiore al 50% delle spese sostenute); a tal fine dichiara: attestare il rispetto della L. 122/2010 art. 6 comma 2* non essere soggetto al rispetto della L. 122/2010 art. 6 comma 2* impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni successiva variazione che debba intervenire o moldificare quanto sopra dichiarato; La collaborazione consistente in: Utilizzo dellatipografia Comunale Solo materiale in bianco e nero Specificare quantità e tipologia del materiale richiesto allegando bozza N. Locandine (A3) N. Volantini (A4) F/R N. Volantini (A5) F/R Altro

4 Fornitura segnaletica stradale di proprietà comunale da ritirare e consegnare presso il magazzino comunale Via Fermi n. 10 Lugo Uso delle attrezzature di proprietà comunale e collaborazione richiesta al personale comunale sì Se si, si impegna ad inviare al Serv. L.L. P.P. Specifico modulo di richiesta entro 5 giorni lavorativi prima dell'iniziativa e dopo aver concordato con la P.M. il materiale necessario in base all'ordinanza. Specificare natura intervento no Esonero Tassa di occupazione di suolo pubblico Specificare luogo e misure dell occupazione (eventualmente allegare piantina) Utilizzo di strutture e/o impianti di proprietà comunale o a disposizione del Comune. N.B. per gli impianti sportivi, la concessione del patrocino potrà comportare l'applicazione della tariffa apposita. Specificare struttura e tempi di utilizzo UTILIZZO IMPIANTI SPORTIVI: sì - no Se si, si impegna ad inviare all'ufficio Sport specifico modulo di richiesta previa verifica disponibilità dell'impianto, entro 7 giorni lavorativi prima dell'iniziativa. Utilizzo energia elettrica messa a disposizione dalla Amministrazione Comunale sì no Altro Specificare...

5 SI IMPEGNA h) ad effettuare,al termine della manifestazione, la pulizia dello spazio/area/struttura pubblica e comunque a ripristinare le stesse condizioni in cui la cosa è stata concessa; i) a rispondere in proprio ed in solido in caso di danni accertati in contraddittorio fra i rappresentanti del Comune(Servizi Promozione Territorio e Turismo, Opere Pubbliche e Patrimonio) e della Ditta/Associazione/Ente; j) ad effettuare un deposito cauzionale variabile da euro 200,00 ad euro 500,00 tenendo conto della superficie utilizzata e del tempo di svolgimento dell iniziativa, che sarà restituito dopo la verifica della non sussistenza di danni materiali e/o di situazioni di degrado causate dalla Ditta/Associazione/Ente nello svolgimento dell iniziativa. E' CONSAPEVOLE che per quanto concerne l'eventuale concessione di energia elettrica, la stessa sarà fornita dal Comune di Lugo nei punti di consegna indicati dal tecnico comunale incaricato, previa verifica della potenza necessaria all'utilizzatore e della potenza disponibile nei punti di consegna; l'utilizzatore si impegna ad eseguire (o a far eseguire) da personale qualificato gli impianti elettrici a valle dei punti di consegna nel rispetto della normativa vigente, secondo gli schemi indicati dai certificati di conformità dell'impianto comunale, sollevando il Comune da ogni responsabilità, cura ed onere. Lugo Firma del legale rappresentante Nota *Legge 122/2010 art. 6 comma 2 A decorrere dalla data di entrata in vigore del presente decreto la partecipazione agli organi collegiali, anche di amministrazione, degli enti, che comunque ricevono contributi a carico delle finanze pubbliche, nonché la titolarità di organi dei predetti enti è onorifica; essa può dar luogo esclusivamente al rimborso delle spese sostenute ove previsto dalla normativa vigente; qualora siano già previsti i gettoni di presenza non possono superare l'importo di 30 euro a seduta giornaliera. La violazione di quanto previsto dal presente comma determina responsabilità erariale e gli atti adottati dagli organi degli enti e degli organismi pubblici interessati sono nulli. Gli enti privati che non si adeguano a quanto disposto dal presente comma non possono ricevere, neanche indirettamente, contributi o utilità a carico delle pubbliche finanze, salva l'eventuale devoluzione, in base alla vigente normativa, del 5 per mille del gettito dell'imposta sul reddito delle persone fisiche. La disposizione del presente comma non si applica agli enti previsti nominativamente dal decreto legislativo n. 300 del 1999 e dal decreto legislativo n. 165 del 2001, e comunque alle università, alle camere di commercio, agli enti del Servizio sanitario nazionale, agli enti indicati nella tabella C della legge finanziaria ed agli enti previdenziali ed assistenziali nazionali.

6 In caso di domanda di occupazione di area pubblica nelle piazze centrali si prega di evidenziare nella piantina gli spazi richiesti.