Marca da bollo (l eventuale esenzione va motivata)

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1 Mod. DCV 6002 AL COMUNE di PERGINE VALSUGANA DIREZIONE SERVIZI AI CITTADINI U.R.P. Servizi Demografici Piazza Garibaldi, PERGINE VALSUGANA ( TN) PEC: Marca da bollo (l eventuale esenzione va motivata) OGGETTO: DOMANDA CONTRIBUTI PER ATTIVITA / MANIFESTAZIONI / INIZIATIVE DI CUI AL REGOLAMENTO COMUNALE PER L EROGAZIONE DI FINANZIAMENTI E L ATTRIBUZIONE DI BENEFICI ECONOMICI A SOGGETTI PUBBLICI E PRIVATI. Il/la sottoscritto/a nato/a a il, residente a tel., a nome e per conto proprio - Codice Fiscale quale legale rappresentante di natura giuridica sede legale via/piazza n., recapito corrispondenza Codice Fiscale, Partita I.V.A., iscritta al registro comunale delle associazioni previsto dal vigente regolamento sugli istituti di partecipazione del Comune di Pergine Valsugana CHIEDE di poter beneficiare di una provvidenza economica ai sensi del Regolamento comunale per l erogazione di finanziamenti e l attribuzione di benefici economici a soggetti pubblici e privati, per l attività/manifestazione/iniziativa denominata che l eventuale provvidenza concessa venga liquidata nel seguente modo: accredito preso la Banca codice IBAN: A tale fine dichiara:

2 1. che in capo alla persona fisica interessata ovvero al legale rappresentante per gli altri soggetti non ci sono condanne o procedimenti giudiziari pendenti ovvero misure di prevenzione per delitti contro la Pubblica Amministrazione; 2. ove occorra, che il soggetto rappresentato non si trova in stato di liquidazione, fallimento o comunque soggetto ad altre procedure ostative; 3. che le attività/manifestazioni/iniziative per le quali si formula istanza di finanziamento non hanno finalità politica o di partito o di movimenti o gruppi che costituiscono un articolazione politico-amministrativa; 4. ove occorra, che persistono le condizioni richieste per l iscrizione al registro comunale delle associazioni; 5. che, ai fini dell applicazione della ritenuta di acconto del 4% sull eventuale contributo concesso, l ente rappresentato è: una società o un ente commerciale (art. 73 comma 1 lett. a) o b) del D.P.R. n. 917/1986); un ente non commerciale (art. 73 comma 1 lettera c) del D.P.R. n. 917/1986); nel caso in cui venga barrata la casella relativa alla prima opzione (una società o ente commerciale) va omessa la compilazione delle caselle relative ai successivi numeri 6, 7, 8 e che l ente dal sottoscritto rappresentato: è iscritto all anagrafe delle ONLUS o è ONLUS di diritto ai sensi dell art. 10 comma 8 del D. Lgs. n. 460/1997; non è iscritto all anagrafe delle ONLUS; nel caso in cui venga barrata la casella relativa alla prima opzione (è iscritto all anagrafe delle ONLUS) va omessa la compilazione delle caselle relative ai successivi numeri 7, 8 e che l ente dal sottoscritto rappresentato: esercita attività commerciale in via occasionale o non prevalente; non esercita attività commerciale nemmeno in via occasionale; nel caso in cui venga barrata la casella relativa alla seconda opzione (non esercita attività commerciale nemmeno in via occasionale) va omessa la compilazione delle caselle relative ai numeri 8 e che il contributo eventualmente assegnato dal Comune di Pergine Valsugana sarà impiegato: a fronte dell attività commerciale; a fronte sia dell attività istituzionale non commerciale che di quella commerciale; esclusivamente a fronte dell attività istituzionale non commerciale; nel caso in cui venga barrata la casella relativa alla terza opzione (esclusivamente a fronte dell attività istituzionale non commerciale) va omessa la compilazione delle caselle relative al numero che il contributo: è destinato all acquisto di beni strumentali dell attività commerciale; non è destinato all acquisto di beni strumentali dell attività commerciale; 10. di essere consapevole delle responsabilità penali previste dall art. 76 D.P.R n. 445 e dall art. 495 c.p., nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o di uso di atti falsi e che, ai sensi dell art 75 del

3 medesimo D.P.R., qualora dal controllo delle dichiarazioni dovesse emergere la loro non veridicità, decadrà dai benefici eventualmente concessi in base alle dichiarazioni non veritiere rese; 11. che i contenuti dell attività/manifestazione/iniziativa proposta sono i seguenti (stendere una breve ma esauriente relazione illustrativa della stessa, dei suoi obiettivi, della sua importanza e rilevanza sociale e territoriale, dei relativi destinatari o fruitori):

4 12. che la realizzazione dell attività/manifestazione/iniziativa proposta comporta i seguenti movimenti finanziari: USCITE Totale uscite ENTRATE Totale entrate DISAVANZO Ai sensi dell art. 8 comma 4 del Regolamento comunale per l erogazione di finanziamenti e l attribuzione di benefici economici a soggetti pubblici e privati devono essere comprese, indicate e quantificate le altre eventuali prestazioni fornite dal Comune. Ai sensi dell art. 12 comma 3 del Regolamento comunale per l erogazione di finanziamenti e l attribuzione di benefici economici a soggetti pubblici e privati fra le spese può essere valutato anche il concorso del volontariato, nella misura massima del 20% della spesa ammessa. Data FIRMA Allegati: copia di documento di identità in corso di validità qualora la firma non sia apposta in presenza dl funzionario ricevente la domanda

5 Informativa ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003 Si porta a conoscenza che: 1. i dati personali sono raccolti dal Comune di Pergine Valsugana esclusivamente per lo svolgimento dell attività di competenza e per lo svolgimento di funzioni istituzionali. Nel caso di specie i dati personali vengono raccolti e trattati per le seguenti finalità: - assunzione di elementi necessari per il giudizio di ammissibilità a contributo dell istanza; - in caso di liquidazione di un contributo eventualmente assegnato, per l accredito del relativo importo; - invio di comunicazioni al soggetto richiedente; 2. i dati vengono trattati con sistemi informatici e/o manuali attraverso procedure adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. Nel caso di specie il trattamento avviene con le seguenti modalità: - analisi dei dati presentati ai fini della valutazione delle istanze, - in caso di liquidazione di un contributo eventualmente assegnato, attraverso la comunicazione alla Direzione Risorse del Comune di Pergine Valsugana dei dati necessari per la liquidazione ed il conseguente accredito del contributo al beneficiario, - imputazione di dati nel sistema informativo comunale, con successivo trattamento anche cartaceo; 3. il conferimento dei dati ha natura obbligatoria per l espletamento del servizio; 4. non fornire i dati comporta l impossibilità di assegnare benefici economici all Associazione richiedente; 5. i dati possono essere comunicati a tutti i soggetti (Uffici, Enti, e Organi della Pubblica Amministrazione, Aziende o Istituzioni) che, secondo le norme, sono tenuti a conoscerli o possono conoscerli, nonché ai soggetti che sono titolari del diritto di accesso; 6. i dati possono essere conosciuti dal responsabile e dagli incaricati del Comune di Pergine Valsugana; 7. i diritti dell interessato sono (art. 7 D. Lgs. 196/2003): - richiedere la conferma dell esistenza o meno dei dati che lo riguardano; - ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile; - richiedere di conoscere l origine dei dati personali, le finalità e modalità di trattamento, la logica applicata se il trattamento è effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; - aggiornare, correggere o integrare i dati che lo riguardano; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. 8. il titolare del trattamento dei dati è il COMUNE DI PERGINE VALSUGANA, P.ZZA MUNICIPIO N il responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente della Direzione cui la pratica viene assegnata.

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