Titolo: L importanza della posizione mandibolare in ortodonzia Autore : Dr. Gabriele Galassini Trieste - Italia

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1 Titolo: L importanza della posizione mandibolare in ortodonzia Autore : Dr. Gabriele Galassini Trieste - Italia Scopo Lo scopo di questa relazione è quello di sottolineare l importanza della posizione mandibolare nella genesi delle malocclusioni e quindi di comprendere quali sono le varie possibilità ortodontiche di riposizionamento mandibolare nell ottica di creare una nuova occlusione, rispettosa dei corretti rapporti tra la mandibola e la mascella, condizione imprescindibile per un corretto funzionamento dell apparato stomatognatico. Abstract Si prenderanno in esame dei casi di laterodeviazione mandibolare causata da cross-bite in dentatura decidua e si valuterà l uso di un disgiuntore rapido modificato per renderlo idoneo all utilizzo in Pazienti così piccoli. Verrà dimostrata la sua efficacia non solo nell espansione del mascellare, ma soprattutto si evidenzierà come tale espansione permetta l immediato ricentramento mandibolare. Verrà poi analizzato l effetto degli apparecchi funzionali sulla crescita condilare nelle retroposizioni mandibolari in dentatura mista, prendendo in esame un caso trattato con l apparecchio di Osamu. Verranno valutati i suoi effetti sulla rieducazione alla respirazione nasale, sui cambiamenti occlusali e sulla crescita mandibolare. Verrà analizzata, inoltre, la genesi delle asimmetrie mandibolari posizionali in laterodeviazione, che spesso sono causate da fattori extrastomatognatici e si evidenzierà come le stesse si stabilizzano a livello occlusale durante la permuta dei premolari. Si concluderà la relazione spiegando una tecnica innovativa di riposizionamento tridimensionale della mandibola in malocclusioni scheletriche di seconda classe, che permette di semplificare ed abbreviare i tempi di terapia, ma,soprattutto, di creare dei corretti rapporti tra le ossa basali nella salvaguardia della corretta funzione articolare. Introduzione Siamo fermamente convinti che ogni viso sia stato programmato per essere armonico e questo implica che lo sviluppo dei due mascellari avvenga in maniera equilibrata e simmetrica. Questo è determinato dal fatto che ad essi sono legate delle funzioni vitali per l organismo quali la respirazione e la deglutizione, oltre che ovviamente la masticazione. Se vi fossero grosse discrepanze fra le basi ossee queste funzioni non potrebbero essere espletate correttamente. Quali sono quindi i fattori che interferiscono ad impedire l armonia del progetto della crescita del viso??? In passato si era data molta importanza a fattori genetici ( ) ma le teorie più recenti (..) smentiscono queste ipotesi dando rilevanza ai fattori funzionali. In realtà l alterazione della funzione respiratoria e deglutitoria determina delle modifiche di tono della muscolatura periorale che condizionano, a loro volta, lo sviluppo del mascellare soprattutto nella sua trasversalità, ma influenzano anche la posizione dei denti di entrambe le arcate. Tutto questo porta come esito finale a una alterata posizione della mandibola che è costretta ad adattarsi alle forze muscolari alterate, alla anomala forma del mascellare e alla malposizione dentale, cercando così un adattamento che le permetta comunque di stabilizzarsi per espletare le sue funzioni.

2 Se partiamo da questi presupposti è evidente che il trattamento ortodontico deve essere indirizzato innanzitutto a correggere le alterazioni funzionali, dovrà poi modificare le alterazioni di forma del mascellare e, solo successivamente, la posizione dei denti. Ciò per poter, infine, riposizionare correttamente la mandibola che essendo la parte mobile del sistema si trova quasi sempre in una condizione di dislocazione adattativa. Purtroppo a tutt oggi questo concetto di spiazzamento adattativo della mandibola non viene compreso e anziché modificare la posizione mandibolare, si tende ad adattare il mascellare e la posizione della dentatura alla mandibola. Non va sottovalutato, però, che la mandibola, osso mobile per definizione, si presenta spesso in una posizione diversa da quella in cui si dovrebbe trovare. Il risultato di questi trattamenti, a mio avviso aberranti, è quello di bloccare la mandibola nella sua malposizione adattandovi sia il mascellare che l occlusione, con gravi ripercussioni sia sul fisologico modulo di crescita facciale che sulla funzionalità dell articolazione temporomandibolare che spesso va in disfunzione. Materiali e metodi Laterodeviazioni mandibolari in dentatura decidua Vengono presi in considerazione dei morsi incrociati monolaterali in dentatura decidua e si valuterà la loro risoluzione mediante l uso di un mini disgiuntore rapido del palato (fig.1) Per la costruzione del disgiuntore viene usata una vite con soli due bracci con lo scopo di ridurne l ingombro e quindi permetterne l uso in palati di bambini molto piccoli. Riteniamo infatti che i morsi incrociati vadano affrontati il prima possibile e,dalla nostra esperienza clinica, l età minima per ottenere l indispensabile cooperazione è intorno ai quattro anni. L attivazione della vite si effettua con la seguente metodica : un quarto di giro al mattino un quarto di giro alla sera, cosa che permette generalmente di ottenere in quinta giornata l apertura della sutura mediana del palato che si evidenzia con l apertura di un diastema a livello interincisivo centrale superiore. L attivazione deve essere continuata fino al limite del morso a forbice in modo da fornire un ampia ipercorrezione, ma bisogna prestare attenzione a non arrivare al fine corsa della vite. La correzione delle retroposizioni mandibolari in dentatura mista Verrà esaminato l uso dell apparecchio di Osamu (fig.2-3) che è costituito da un posizionatore costruito in articolatore su un set up individualizzato e mantenuto in posizione da una trazione extraorale passiva. Questo apparecchio, abbinato alla rieducazione miofunzionale, permette dei sorprendenti recuperi della crescita mandibolare nelle seconde classi in dentatura decidua.(fig.4) La correzione delle asimmetrie posizionali in laterodeviazione. (seconde classi monolaterali) Verranno esaminati dei casi durante la permuta dei settori premolari dimostrando come cause extra stomatognatiche, quali alterazioni della convergenza o tensioni dei muscoli del collo (fig.5) possano determinare dei repentini spiazzamenti laterali della mandibola. Tali asimmetrie, proprio con il crearsi dell ingranaggio premolare, vengono stabilizzate nel loro spiazzamento e danno luogo a delle seconde classi monolaterali posizionali. Queste malocclusioni asimmetriche, che dovrebbero essere risolte rientrando la posizione mandibolare (fig.6-7-8) vengono spesso corrette, purtroppo, con una distalizzazione mascellare monolaterale, impedendo così definitivamente il recupero della fisiologica posizione della mandibola.

3 La correzione della posizione mandibolare con la metodica dei valli e dei rialzi. Tale metodica viene messa in atto nel nostro studio per la prima volta nel 2001 e permette il recupero della posizione tridimensionale della mandibola durante i trattamenti ortodontici con meccanica fissa. (fig ) La tecnica utilizza un vallo in resina posizionato sul ponte anteriore del quadelix (o di un arco palatale) e due rialzi posteriori che forniscono alla mandibola un appoggio a tripode, mantenendola così nella posizione terapeutica sulla quale viene costruita la nuova occlusione. (fig.11) Cuore del sistema è la presa della cera di centrica mandibolare che presuppone una attenta e competente indagine sulla funzione articolare e sulla fisiologica dinamica della rachide cervicale. Eventuali patologie dell ATM o del rachide cervicale, infatti, devono essere trattate e risolti prima del riposizionamento mandibolare. Questa metodica permette di trattare con estrema semplicità casi molto complessi dal punto di vista dentale e, se usata in crescita, permette di ottenere un recupero della crescita mandibolare equiparabile a quella degli apparecchi funzionali. La tecnica dei valli e dei rialzi diventa, inoltre, metodica di elezione per il trattamento dei pazienti disfunzionali che necessita di finalizzazione ortodontica successiva alla terapia gnatologica. Discussione e Risultati Laterodeviazioni mandibolari in dentatura decidua L Uso del minidisgiuntore per la correzione dei morsi incrociati in dentatura decidua permette la risoluzione del cross bite in soli quindici giorni. Tale risultato, se la funzione linguale è corretta, si mantiene stabile nel tempo e la sua precoce correzione evita la crescita asimmetrica dell intero massiccio facciale. Tale metodica risulta essere semplice, sicura, predicibile e rappresenta una prevenzione reale ed imprescindibile per la salvaguardia del fisiologico funzionamento dell articolazione temporomandibolare. La correzione delle retroposizioni mandibolari in dentatura mista L uso dell apparecchio di Osamu si è dimostrato particolarmente efficace se abbinato alla rieducazione miofunzionale nella correzione delle seconde classi da retroposizione mandibolare in dentatura mista, permettendo un recupero della crescita mandibolare doppio rispetto alla crescita normale. Tale apparecchio si è dimostrato particolarmente efficace anche nel rieducare la funzione respiratoria,il tono e il trofismo della muscolatura periorale. La correzione delle asimmetrie posizionali in laterodeviazione. (seconde classi monolaterali) Il controllo ravvicinato dei Pazienti durante la permuta dei settori premolari ci ha permesso di capire come,spesso, in questo periodo in cui viene meno l ingranaggio fra le arcate proprio a causa della permuta, fattori extrastomatognatici e anomale tensioni muscolari possano determinare una laterodeviazione della mandibola che si presenta come una seconda classe monolaterale. Tale laterodeviazione,se intercettata prima che la permuta si completi, permette un immediato e semplice recupero della posizione mandibolare evitando sovraccarichi articolari omolaterali alla laterodeviazione. Questo ci permette di evitare al paziente lunghi, difficoltosi ed incongrui trattamenti atti ad ottenere la distalizzazione monolaterale dell arcata superiore nell intento di ottenere un rapporto bilaterale di prima classe dentale.

4 La correzione della posizione mandibolare con la metodica dei valli e dei rialzi. Questa innovativa metodica di correzione delle seconde classi permette di riposizionare tridimensionalmente la mandibola in modo semplice ed efficace, facilitando sia lo spostamento dentale che il recupero di una corretta funzione dell articolazione temporo mandibolare. I casi trattati con questa metodica hanno dimostrato una recupero di crescita mandibolare doppia rispetto ad analoghi casi trattati con metodica fissa tradizionale, crescita quindi sovrapponibile a quella ottenibile con l uso di apparecchi funzionali. L utilizzo della metodica dei valli e dei rialzi permette, inoltre, di creare una nuova occlusione modificando se necessario i piani occlusali stabilizzando così una posizione mandibolare ottimale per il singolo paziente. Conclusioni Riteniamo che il corretto posizionamento della mandibola nei tre piani dello spazio rappresenti l obbiettivo primario del trattamento ortodontico.il mancato ottenimento di tale obiettivo altera il fisiologico ed armonico sviluppo delle ossa craniche nella loro totalità e non solo delle ossa mascellari. La non fisiologica posizione della mandibola, inoltre, costringe le articolazioni temporomandibolari a lavorare in condizioni di disequilibrio con la conseguente insorgenza di inevitabili patologie a carico delle stesse. fig. 1 minidisgiuntore rapido del palato

5 Fig. 2 L apparecchio di Osamu Fig. 3 Il cambio del profilo dopo 1 anno di terapia con l apparecchio di Osamu

6 Fig. 4 Le teleradiografie a confronto inizio e fine cura Fig. 5 - Caso di asimmetria monolaterale da torcicollo congenito

7 Fig.6 La permuta del settore premolare come causa di laterodeviazione mandibolare Fig.7 Il recupero della posizione mandibolare mediante il rialzo molare

8 Fig.8 La centratura della mandibola Fig.9 Caso di seconda classe bilaterale da retroposizione mandibolare

9 Fig.10 Caso di seconda classe bilaterale da retroposizione mandibolare Fig.11 Il vallo di riposizionamento mandibolare e il cambio immediato del rapporto occlusale

10 Fig.12 Il caso risolto mediante la metodica dei valli e dei rialzi Fig.13 - Il caso risolto mediante la metodica dei valli e dei rialzi

11 Autore : Dr. Gabriele Galassini Monfalcone Via Crociera 10 (Go) - Italia gabriele.galassini@libero.it.