La gestione ambulatoriale del bambino con IVU: stato attuale e prospettive future. Marina Picca. Milano.

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1 La gestione ambulatoriale del bambino con IVU: stato attuale e prospettive future Marina Picca Milano

2 Il caso di Lattante 6 mesi, maschio. Madre riferisce persistenza di urine maleodoranti. Crescita regolare, si alimenta bene. Non febbre.eo:neg. Si esegue stick urine che evidenzia nitriti e leucociti. Si prescrive urinocoltura che risulta positiva per E.Coli.

3 Il caso di Quesiti (rivolti ai partecipanti) Controllo ulteriore urine-urinocoltura Terapia Terapia + Ecografia Terapia + ecografia + cistografia Terapia + visita specialistica Altro

4 Il caso di Quesiti Controllo ulteriore urine Terapia Terapia + Ecografia Terapia ecografia+cistografia Terapia visita specialistia Altro

5 Diagnosi clinica di IVU In tutti i bambini(2m 3 anni) con febbre > 38 senza segni di localizzazione deve essere sospettata una IVU e quindi è necessario eseguire un esame urine. In tutti i bambini che presentano sintomatologia suggestiva di IVU (febbre, scarsa crescita, diarrea, vomito, urine maleodoranti, dolore addominale) si deve eseguire un esame urine. SINEPE 2009

6 Diagnosi di IVU Quale il valore diagnostico dell esame urine?

7 Stick Urine Lo stick urine è uno strumento semplice ed economico per individuare quei soggetti che hanno un alta probabilità di avere in atto un infezione urinaria o in caso di negatività permette di escluderne la diagnosi.

8 Esame Microscopico L esame microscopico delle urine a fresco permette di evidenziare la batteriuria e di dirimere l orientamento diagnostico quando lo stick urine è dubbio. L esame urine standard o lo stick o l esame microscopico a fresco non possono sostituire l urinocoltura per documentare la presenza di IVU [Grado A].

9 IMPORTANTE La modalità di raccolta delle urine con sacchetto influenza negativamente (alta percentuale di falsi positivi) non solo l attendibilità dell urinocoltura, ma anche quella degli sticks urine e dell esame microscopico delle urine. McGillivray et al, J Pediatr 2005

10 Sospetta IVU Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un campione di urine prelevato con la metodica del mitto intermedio, qualora ciò non sia possibile eseguire: cateterismo vescicale se il bambino febbrile si presenta in condizioni generali scadute o compromesse; sacchetto perineale se il bambino febbrile è in buone condizioni (attenzione alle norme per la raccolta delle urine per l' esame urine ed urinocoltura) SINEPE 2009

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13 Sospetta IVU Urinocoltura Per la diagnosi di IVU e necessario eseguire l urinocoltura. Si considera positiva un urinocoltura che dimostra la crescita di un unico germe con conta colonie: cateterismo vescicale: > cfu/ml mitto intermedio: > cfu/ml SINEPE 2009

14 Sospetta IVU Gli esami ematochimici generalmente non sono necessari. Comunque una IVU documentata con febbre superiore a 38 deve essere considerata localizzata alle alte vie. SINEPE 2009

15 Qualità del laboratorio Commento: non sempre è possibile eseguire un esame delle urine in ambulatorio. Nei casi in cui e necessario rivolgersi ad un laboratorio è bene affidarsi ad un laboratorio di qualita, richiedere esame urine ed urinocoltura per valutare la corrispondenza dei risultati (soprattutto se viene utilizzato il sacchettino). In pratica, in un bambino in buone condizioni generali, se l urinocoltura è positiva, ma l esame delle urine è negativo o dubbio è bene ripetere l urinocoltura per una diagnosi certa.

16 Terapia La terapia antibiotica va iniziata subito dopo aver raccolto il campione di urine, in base a: sospetto clinico positività esame urine al microscopio positività stick urine, urinocoltura. Terapia parenterale:in caso di IVU complicate o di scarsa compliance. Terapia orale: negli altri casi. SINEPE 2009

17 Terapia In attesa dell antibiogramma va effettuata una terapia empirica in base alle conoscenze sulle resistenze locali (ad esempio Amoxi +acidoclavulanico o cefalosporina ). Comunemente è consigliata una terapia di 7-14 giorni, ma una durata di 10 giorni sembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi. SINP SINEPE 2009

18 Terapia Iniettivi - Ampicillina-Sulbactam 100mg/Kg/die in 4 dosi - Ceftriaxone : mg/kg ogni 24 h - Cefotaxime : 150 mg/kg/die in 3-4 dosi - Aminoglicosidici: in mono-somministrazione Orali - Amoxicillina-Acido clavulanico: 50 mg/kg in 3 d. - Cefixime : 8 mg/ kg/die (2v/di poi 1v/di) - Ceftibuten: 9 mg/kg/die (2v/di poi 1v/di) V.Fanos-G.Montini 2011

19 Il caso di Quesiti Controllo ulteriore urine Terapia Terapia + Ecografia Terapia ecografia+cistografia Terapia visita specialistia Altro

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21 Ecografia Un ecografia renale è sempre indicata alla prima IVU, da effettuare entro un mese dall esordio e si impone con urgenza nei bambini con un mancato sfebbramento entro le 72 ore. SINEPE 2009

22 Ecografia Rene sinistro: 5.7 cm Rene destro : 4.7 cm A sinistra doppio distretto con distretto inferiore lievemente ectasico. Ecografista consiglia:sorveglianza clinica ed eventuale parere specialistico. c

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24 Messaggi chiave Nel sospetto di IVU cosa si puo fare in ambulatorio: Eseguire stick su urine raccolte ed esaminate accuratamente Se stick negativo(nitriti-leucociti) possiamo escludere IVU Se positivo eseguire urinocoltura-terapia Se disponibilita di microscopio : leucocituria e batteriuria PCR Chromosteak

25 Il caso di Lattante 4 mesi, femmina Sospetta cardiopatia, plagiocefalia Febbre (>38.5), obiettività negativa Stick urine pos nitriti ed esterasi leucocitaria. Esegue urinocoltura e nell'attesa inizia terapia. Terapia Amoxi+clav 50mg/Kg in 3 dosi 10 gg Urinocoltrura: E.Coli Ecografia negativa-no profilassi Dopo 1 mese nuovo episodio febbrile, obiettivita' negativa. Stick urine pos nitriti ed esterasi leucocitaria.

26 Terapia Terapia + profilassi Esami strumentali: Ecografia Ecografia+cistografia Visita specialistica Altro Il caso di Quesiti

27 Terapia Terapia + profilassi Esami strumentali: Ecografia Ecografia+cistografia Visita specialistica Altro Il caso di Quesiti

28 Profilassi La profilassi antibiotica può essere considerata in lattanti e bambini con IVU ricorrenti: - dopo la terapia dell episodio acuto fino agli accertamenti strumentali (cistografia minzionale radioisotopica,radiologica o cistosonografia) - nei RVU di grado uguale o superiore al terzo - nei RVU di grado inferiore al terzo può essere considerata in caso di infezioni urinarie frequenti (> 3 episodi in 6 mesi o > 4 episodi in un anno). Nei maschi valutare ed eventualmente considerare il trattamento della fimosi.

29 P.Carlucci, G.Zuccotti 2012

30 Il caso di Quesiti Terapia Terapia + profilassi Esami strumentali: Ecografia Ecografia+cistografia Visita specialistica Altro

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32 Il caso di Ecografia negativa Cistografia : RVU di 2 grado bilaterale Profilassi nel primo anno di vita

33 Messaggi chiave Terapia 10 gg Profilassi : RVU > 3 grado o IVU ricorrenti. Cistografia scintigrafia se Eco patologica e/o fattori di rischio, 2 episodio IVU

34 Ospedale Territorio Urinocoltura fatta in ospedale Risultato preliminare dopo ore Giorni prefestivi-(festivi) Tempi di attesa esami strumentali strumento importante per comunicare Collegamento per follow-up

35 Quando ricoverare Neonato e lattante < 90 giorni di vita Quadro clinico severo (sepsi, disidratazione, vomito) Famiglia inaffidabile Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata

36 La gestione ambulatoriale del bambino con IVU: stato attuale e prospettive future Marina Picca Milano

37 Diagnosi urinocoltura: da cateterismo vescicale:> cfu/ml - da mitto intermedio: > cfu/ml

38 Chromostreak Per la diagnosi rapida delle infezioni delle vie urinarie Nuovo dispositivo per la conta, il trasporto e l identificazione presuntiva di batteri patogeni nelle infezioni delle vie urinarie

39 Chromostreak Procedura

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41 Sospetta IVU Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un campione di urine prelevato con la metodica del mitto intermedio, qualora ciò non sia possibile eseguire: cateterismo vescicale se il bambino febbrile si presenta in condizioni generali scadute o compromesse; sacchetto perineale se il bambino febbrile è in buone condizioni (attenzione alle norme per la raccolta delle urine per l esame urine ed urinocoltura) SINEPE 2009

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43 Gli esami ematochimici generalmente non sono necessari. Comunque una IVU documentata con febbre superiore a 38 deve essere considerata localizzata alle alte vie.