M. BEATRICE MUSUMECI UTIC CARDIOLOGIA AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANDREA UNIVERSITA DI ROMA SAPIENZA

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1 M. BEATRICE MUSUMECI UTIC CARDIOLOGIA AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANDREA UNIVERSITA DI ROMA SAPIENZA

2 15-20 milioni/anno di accessi in PS per dolore toracico 2-4% Dimissione impropria o mancato riconoscimento di sindrome coronarica acuta con mortalità elevata

3 Primarily ECG Approach Primarily Biomarker Approach First WHO definition Fifth WHO definition WHO Monica definition ESC-ACC definition Universal MI definition Third Universal MI definition Conventional Tn assays High sensitive Tn assays

4 Terza definizione universale dell infarto del miocardio ctn > 99 percentile con tipico AUMENTO o CADUTA più uno dei seguenti: MODIFICHE ECG SINTOMI DI ISCHEMIA Nuova modifica del ST-T o BBSx o comparsa di onde Q IMAGING Nuove anomalie della cinetica regionale o presenza di trombo intracoronarico (angiografia autopsia)

5 CARDIAC TROPONIN ASSAYS Limit of detection 99 percentile URL %CV Contemporary ctn assays High sensitivity ctn assays Measurable values > LOD in < 35% of normal subjects High imprecision (high %CV) Measurable values > LOD in > 50% of normal subjects Low imprecision (<10%CV al 99 percentile) IDENTIFICAZIONE PRECOCE MIGLIORAMENTO DELL ACCURATEZZA DIAGNOSTICA al tempo della presentazione in PS

6 CARDIAC TROPONIN ASSAYS Limit of detection 99 percentile URL %CV Contemporary ctn assays High sensitivity ctn assays Measurable values > LOD in < 35% of normal subjects High imprecision (high %CV) Measurable values > LOD in > 50% of normal subjects Low imprecision (<10%CV al 99 percentile) MIGLIORAMENTO DELL ACCURATEZZA DIAGNOSTICA al tempo della presentazione in PS IDENTIFICAZIONE PRECOCE

7 Diversi tipi di hs-tn e diversi cut-off Metodica Analita 99 percentile URL Roche hs TnT TnT 14 Abbott ARCHITECT TnI 28 Beckman Accu TnI TnI 40 Siemens Centaur Ultra TnI 40 Siemens Dimension RxL TnI 70 Siemens Stratus CS TnI 70

8 Influenza del sesso e dell età sull URL J Am Coll Cardiol 2014;63: Possibile sovradiagnosi di IMA, soprattutto negli anziani e nei maschi J Am Coll Cardiol 2014;63:1441 8

9 Presenza di troponina non vuole dire IMA DANNO ACUTO DANNO CRONICO

10 Marker quantitativo

11 La probabilità pre-test Alta probabilità pre-test di SCA: angina, alterazioni ECG, WMA, elevato profilo di rischio CAD Bassa probabilità pretest: dolore atipico, non alterazioni ECG VPP VPP VPN

12 SOSPETTA ACS Hs-cTn < URL Hs-cTn >URL Angina > 6h Pz asintomatico GRACE < 140 Ripetere prelievo per hs-ctn a 3 h Hs-cTn > 5 volte URL Presentazione clinica RULE OUT RULE IN ESC NSTEMI 2015

13 Il concetto del delta δ = C max C baseline /C baseline 100 REF delta sensibilità specificità Apple et al. 30% 6 h 75% 90.6% Giannitis et al. 117% 3 h 69 76% 100% Keller et al 250% 3 h 32.6% 99.6% Eggers et al 20% 6 h 84% Aldous et al. 10% 2 h 69% 89.7% Aldous et al. 20% 2 h 56.1% 92.6%

14 Il delta relativo 0 35 > 50% 1 det 2 det (3hrs) URL 99 percentile 1 det 2 det (3 hrs) Il livello di imprecisione al di sotto dell URL è maggiore e quindi è necessario un delta maggiore pg/ml > 20%

15 VPP circa 50% 3-6 h Eur Heart Journal 2012

16 Marker quantitativo 6304 consecutively enrolled patients with suspected ACS NPV 99.6% per valori hsctni < 5 ng/l 5 ng/ml 60% dei pz MI o morte a 1 aa: 0.6% vs 3.3% (p=0.000) Shah et al, Lancet 2015

17 Sensibilità Il delta assoluto 836 patients with suspected ACS Hs-TnT 2 h Delta assoluto AUC Hs-TnT 2 h Delta relativo AUC P< Specificità Reichlin et al. Circulation. 2011;124: Hs-TnT ROC cutoff sensibilità specificità PPV NPV Delta assoluto 7 ng/ml Delta relativo 30%

18 Prospective validation of a 1-hour algorithm to rule-out and rule-in acute myocardial infarction using a high sensitivity cardiac troponin T assay CMAJ, May 19, 2015, 187(8)

19 RULE IN 16.4% pazienti Specificità 95.7% VPP 78.2% OBSERVE 24.1% pazienti??? RULE OUT 59.5% pazienti Sensibilità 99.6% VPN 99.9% CMAJ, May 19, 2015, 187(8)

20 ESC NSTEMI 2015

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22 OBSERVE MANAGEMENT INDIVIDUALIZZATO BASSA PROBABILITA PRE-TEST ALTA PROBABILITA PRE-TEST RIPETIZIONE PRELIEVO A 3 ORE TC CORONARIE TEST PROVOCATIVO?? CVG??

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24 Sindrome coronarica acuta sospe a (PROTOCOLLO 1 ORA) prelievo basale (T 0 ) hs-ctn < 2 ng/ml hs-ctn < 5 ng/ml hs-ctn >5 e < 52 ng/ml hs-ctn > 52 ng/ml prelievo 1 ora Valutare presentazione clinica D hs-ctn < 2 ng/ml D hs-ctn < 6 ng/ml D hs-ctn > 6 ng/ml Valutare presentazione clinica RULE OUT OSSERVARE PROTOCOLLO 3 ORE RULE IN

25 Sindrome coronarica acuta sospe a (PROTOCOLLO 3 ORE) 1 prelievo (T0) hs-ctn < URL hs-ctn > URL Angina > 6h Angina < 6h hs-ctn > 5 volte URL 2 prelievo a 3 ore (T1) D < 50% e < URL D > 50% e > URL D<20% D> 20% < 50% D> 50% RULE IN 3 prelievo a 6 ore (T2) Assenza di angina, GRACE < 140, diagnosi differenziale D< 20% T2 vs T1 D> 20% T2 vs T1 RULE IN RULE OUT