Allison Hale Mary Jo Hovey Fluidi ed elettroliti Notes Guida clinica per le professioni sanitarie Edizione italiana a cura di P. Ferri - N.

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1 Allison Hale Mary Jo Hovey Fluidi ed elettroliti Notes Guida clinica per le professioni sanitarie Edizione italiana a cura di P. Ferri - N. Panzera

2 Edizione originale: Allison Hale Mary Jo Hovey Fluid and Electrolyte Notes Nurse s Clinical Pocket Guide Copyright 2013 The F.A. Davis Company, Philadelphia, PA 19103, USA Grazie alla ricerca di base e clinica, sono disponibili nuove informazioni scientifiche, che inducono a modificare le raccomandazioni riguardanti trattamenti e terapie farmacologiche. Gli autori e l editore hanno fatto il possibile per rendere questo testo accurato, aggiornato e in accordo con gli standard accettati al momento della pubblicazione. Gli autori, l editore e i redattori non sono responsabili di errori od omissioni o di conseguenze dell applicazione del testo e non forniscono garanzie, esplicite o implicite, riguardo ai contenuti del testo. Qualsiasi pratica descritta in questo testo dovrebbe essere applicata dal lettore in accordo con linee guida professionali di cura specifiche da adattare a ogni singolo caso. Si avverte il lettore di controllare sempre le informazioni sul prodotto (foglietti illustrativi o etichettatura) per identificare eventuali modifiche e nuove informazioni riguardanti dosi e controindicazioni prima di somministrare qualsiasi farmaco. Particolare attenzione deve essere posta quando si utilizzano farmaci nuovi o prescritti poco frequentemente. Revisione dell edizione italiana a cura di PAOLA FERRI NUNZIO PANZERA Dipartimento di Medicina Diagnostica, Clinica e di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Modena con la collaborazione di: MARIA ANGELA RUSSO (AOU Policlinico di Modena) CHIARA VIVARELLI Traduzione a cura di DANIELA MAGNANI Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Modena ISBN: EDIZIONI MINERVA MEDICA S.P.A. CORSO BRAMANTE 83/ TORINO - minervamedica@minervamedica.it I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.

3 III Presentazione Il manuale Fluidi ed Elettroliti Notes costituisce un prezioso supporto per la pratica clinica medica e assistenziale. In un formato pratico e conciso medici, infermieri ed ostetriche hanno a disposizione utili informazioni riguardanti l equilibrio idro-elettrolitico e i possibili squilibri in cui può incorrere il corpo umano. Il volume si compone di importanti sezioni relative: Agli SQUILIBRI IDRICI: eccesso e deficit di volume dei liquidi e relativi interventi assistenziali; Al REINTEGRO DEI LIQUIDI: terapia reidratante orale, terapia farmacologica, soluzioni endovenose (cristalloidi, colloidi, sangue e suoi prodotti); Agli SQUILIBRI DEL SODIO, DEL CLORURO, DEL POTASSIO, DEL MAGNESIO, DEL CALCIO, DEL FOSFATO E DELL EQUILIBRIO ACIDO-BASE (valutazione, terapia ed assistenza, monitoraggio, educazione del paziente, documentazione) APPENDICE: Tabelle relative ai valori di laboratori e ai parametri vitali normali, all interpretazione dell elettrocardiogramma e dell emogasanalisi arteriosa.

4 Grazie alla ricerca di base e clinica, sono disponibili nuove informazioni scientifiche, che inducono a modificare le raccomandazioni riguardanti trattamenti e terapie farmacologiche. Gli autori e l editore hanno fatto il possibile per rendere questo testo accurato, aggiornato e in accordo con gli standard accettati al momento della pubblicazione. Gli autori, l editore e i redattori non sono responsabili di errori od omissioni o di conseguenze dell applicazione del testo e non forniscono garanzie, esplicite o implicite, riguardo ai contenuti del testo. Qualsiasi pratica descritta in questo testo dovrebbe essere applicata dal lettore in accordo con linee guida professionali di cura specifiche da adattare a ogni singolo caso. Si avverte il lettore di controllare sempre le informazioni sul prodotto (foglietti illustrativi o etichettatura) per identificare eventuali modifiche e nuove informazioni riguardanti dosi e controindicazioni prima di somministrare qualsiasi farmaco. Particolare attenzione deve essere posta quando si utilizzano farmaci nuovi o prescritti poco frequentemente. IV

5 V INDICE SQUILIBRI IDRICI...1 Bilancio idrico...1 Analisi del bilancio idrico...1 Liquidi extracellulari e intracellulari...1 Trasporto dei liquidi...2 Regolazione del trasporto dei liquidi...5 Squilibri idrici...7 Eccesso di volume di liquidi...7 Deficit di volume dei liquidi...8 Interventi infermieristici per i deficit di volume di liquidi Identificazione dei soggetti ad alto rischio Garantire la sicurezza dell assistito Pesare l assistito quotidianamente Misurare il grado di edema periferico Posizione dell assistito Somministrare ossigeno Bilancio entrate-uscite Controllare la velocità delle infusioni EV Utilizzo delle pompe da infusione 19 Restrizione o somministrazione di liquidi Somministrazione di farmaci...21 Assistenza nella gestione della dieta...22 Educazione dell assistito...22 Valutazione e documentazione...24 REINTEGRO DEI LIQUIDI...25 Tipi di reintegro dei liquidi...25 Terapia reidratante orale...25 Terapia farmacologica...25 Reintegro di liquidi per via EV...25 Terapia endovenosa...26 Avviare un infusione EV per via periferica...26 Catetere venoso centrale...31 Somministrazione di infusione EV continua...34 Gestione delle complicanze da infusioni EV...35 Soluzioni endovenose...40 Soluzioni cristalloidi...40 Soluzioni colloidi...40 Sangue e prodotti del sangue...40 Somministrazione di sangue e di prodotti del sangue...49 INDICE

6 INDICE SQUILIBRI DI SODIO E CLORURO 53 Squilibri del sodio...53 Squilibri del cloro...59 Interventi infermieristici negli squilibri del sodio e del cloruro...62 Monitorare l assistito...62 Garantire la sicurezza dell assistito...62 Pesare l assistito ogni giorno...63 Misurare entrate e uscite...63 Controllare l introduzione di sodio e cloruro...64 Somministrare farmaci...65 Educare l assistito...65 Valutare e documentare...67 SQUILIBRI DEL POTASSIO E DEL MAGNESIO...68 Squilibri del potassio...68 Interventi infermieristici negli squilibri del potassio...75 Garantire la sicurezza dell assistito...75 Controllare l apporto di potassio..76 Somministrazione di farmaci...77 Educare l assistito...79 Valutare e documentare...80 Squilibri del magnesio...81 Interventi infermieristici negli squilibri del magnesio...87 Garantire la sicurezza dell assistito...88 Controllare l apporto di magnesio 89 Somministrazione di farmaci...91 Educare l assistito...92 Valutare e documentare...93 SQUILIBRI DEL CALCIO E DEL FOSFATO...94 Squilibri del calcio...94 Interventi infermieristici negli squilibri del calcio Monitorare l assistito Garantire la sicurezza dell assistito Controllare l apporto di calcio Somministrazione di farmaci Educare l assistito Valutare e documentare Squilibri del fosfato Interventi infermieristici negli squilibri del fosfato Monitorare l assistito Garantire la sicurezza dell assistito Controllare l apporto di fosfato Somministrazione di farmaci Educare l assistito Valutare e documentare VI

7 VII SQUILIBRI ACIDO-BASE Equilibrio acido-base Acidi Basi Regolazione dell equilibrio acido-base Squilibri acido-base Interventi infermieristici negli squilibri acido-base Monitorare l assistito e i valori dell emogasanalisi arteriosa Misurare entrate e uscite Eseguire interventi squilibriospecifici Somministrazione di farmaci Garantire la sicurezza dell assistito Educare, valutare e documentare APPENDICE Parametri vitali normali Valori di laboratorio normali nell adulto Squilibri del volume di liquidi Squilibri degli elettroliti ECG: nozioni di base L elettrocardiogramma ECG: esempi Ritmo sinusale normale Ritmo sinusale normale con onda U prominente Ritmo sinusale con extrasistole ventricolare Ritmo sinusale con intervallo QT prolungato Tachicardia sinusale con intervallo QT accorciato Tachicardia sinusale con onda T appuntita Torsione di punta Tachicardia ventricolare (TV) monomorfica Squilibri acido-base Come interpretare l emogasanalisi arteriosa Guardare il ph Guardare il livello di PaCO Valutare la relazione tra ph e PaCO2 per vedere se si tratta di un problema respiratorio Controllare i livelli di HCO Valutare la relazione tra ph e HCO3- per vedere se si tratta di un problema metabolico Cercare segni di compensazione Controllare lo stato di ossigenazione dell assistito INDICE ANALITICO INDICE

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9 1 Bilancio idrico L acqua è necessaria per la vita sulla Terra. Gli esseri umani possono sopravvivere per 4-6 settimane senza cibo, ma solo per pochi giorni senza acqua. L acqua è il componente principale del corpo e rappresenta, approssimativamente, il 60% del peso totale del corpo di un adulto. L acqua corporea totale varia con l età, il sesso e il tipo di corporatura e diminuisce dalla nascita alla vecchiaia; la maggior parte della perdita si verifica durante i primi 10 anni di vita. Il grasso contiene pochissima acqua, il che significa che le persone obese hanno una quantità totale di acqua corporea inferiore rispetto alle persone magre. Le funzioni corporee umane migliorano quando le condizioni interne, come il volume di liquidi e le particelle disciolte, sono mantenute in equilibrio (omeostasi). L acqua è necessaria per fornire nutrienti disciolti, elettroliti e altre sostanze a tutte le cellule, organi e tessuti. Analisi del bilancio idrico Liquidi extracellulari e intracellulari All interno del corpo, l acqua è divisa in due compartimenti principali: extracellulare e intracellulare. Extracellulare Liquido esterno alle cellule. Il liquido extracellulare rappresenta circa il 40% dell acqua corporea totale e comprende: Plasma. Liquido interstiziale (liquido tra le cellule; terzo spazio ). Liquido transcellulare (fluidi corporei in spazi speciali, come quello cerebrospinale, peritoneale, pleurico e il liquido sinoviale). Il catione più abbondante (particella con carica positiva) nel liquido extracellulare è il Sodio (Na + ). L anione più abbondante (particella con carica negativa) nel liquido extracellulare è il Cloruro (Cl - ). Intracellulare Liquido all interno delle cellule. Il liquido intracellulare rappresenta circa il 60% dell acqua corporea totale. Il catione più abbondante nel liquido intracellulare è il potassio (K + ). -2 L anione più abbondante nel liquido intracellulare è il fosfato (HPO 4 ). SQUILIBRI IDRICI

10 SQUILIBRI IDRICI Interstitial Fluid Liquido interstiziale Liquido intracellulare 60% dell acqua corporea totale Plasma 30% Plasma Liquido extracellulare 40% dell acqua corporea totale Distribuzione normale dei liquidi. Transcellulare Trasporto dei liquidi Il trasporto dei fluidi extracellulari e intracellulari avviene tramite filtrazione, diffusione, diffusione facilitata, osmosi e trasporto attivo. Filtrazione Movimento di fluido attraverso una membrana cellulare permeabile o attraverso la membrana di un vaso sanguigno. Si verifica a causa di differenze nel volume d acqua, per cui la massa di liquido maggiore preme contro le pareti di confinamento dello spazio (pressione idrostatica). Fluidi più viscosi dell acqua, come il sangue, hanno una maggiore pressione idrostatica a causa del loro peso e volume. Esempio: Filtrazione dei liquidi in eccesso attraverso il nefrone del rene. Equilibrio Nessuna differenza di pressione tra i due comparti. Filtrazione attraverso una membrana permeabile. Squilibrio Alta pressione nel comparto destro; si verifica filtrazione fino a che la pressione non è la stessa in entrambi gli spazi. 2

11 3 Diffusione Il movimento passivo di particelle (soluto) attraverso una membrana permeabile, da una zona di maggiore concentrazione a una zona di minore concentrazione. Continua fino a quando la concentrazione di particelle è uguale su entrambi i lati della membrana. Esempio: Lo scambio di gas negli alveoli. Diffusione La diffusione di particelle continua finché esiste un gradiente di concentrazione. Diffusione attraverso una membrana permeabile. Diffusione facilitata Il movimento di specifiche particelle attraverso una membrana cellulare ad opera di una specifica proteina carrier. Esso è passivo e non richiede energia dalla cellula. Ogni proteina carrier ha la sua forma e consente a un solo tipo di particelle, o gruppo di particelle simili, di muoversi attraverso la membrana cellulare. Esempio: Il glucosio e gli aminoacidi che entrano o escono dalle cellule. Glucosio Fluido tissutale Membrana cellulare Trasportatore Diffusione facilitata del glucosio. Osmosi Citoplasma Il movimento delle molecole d acqua attraverso una membrana semipermeabile, mediante un gradiente di concentrazione. L acqua si muove da zone a concentrazione inferiore di particelle (ipotonica) ad aree a concentrazione superiore di particelle (ipertonica), fino a quando la concentrazione è uguale su entrambi i lati della membrana. L osmosi è un tipo di diffusione. SQUILIBRI IDRICI

12 SQUILIBRI IDRICI Essa è passiva e non richiede energia dalla cellula. Esempi: Riassorbimento di acqua dai tubuli del nefrone; assorbimento d acqua nel tratto gastrointestinale. Membrana semi-permeabile L osmosi è il movimento di liquidi attraverso una membrana semi-permeabile da un area a bassa concentrazione a un area ad alta concentrazione di particelle. Osmosi Trasporto attivo Movimento di particelle attraverso una membrana cellulare da zone a minore concentrazione ad aree a maggiore concentrazione, attraverso un vettore che dalla parte esterna della membrana cellulare, sposta le particelle all interno della cellula. Una volta all interno della cellula, la particella e il vettore si separano e la particella viene rilasciata all interno della cellula. Richiede un dispendio di energia. Esempio: Pompa sodio-potassio nella membrana cellulare. Liquido Liquido intracellulare extracellulare Ioni sodio ATP Ioni potassio Sposta particelle utilizzando enzimi specifici carrier da concentrazioni più basse a concentrazioni più elevate (contro il gradiente di concentrazione). Trasporto attivo. 4

13 5 Regolazione del trasporto dei liquidi I reni sono i principali regolatori dell equilibrio idro-elettrolitico, controllando l escrezione di acqua ed elettroliti. Il sistema endocrino aiuta a controllare l equilibrio idro-elettrolitico agendo sui reni attraverso tre ormoni: aldosterone, ormone antidiuretico e peptidi natriuretici. Il meccanismo renina-angiotensina-aldosterone viene attivato quando diminuisce il flusso ematico, o la pressione, a livello renale. Aldosterone Ormone secreto dalla corteccia surrenale ogniqualvolta diminuisce il livello di sodio nel liquido extracellulare. Previene la perdita di sodio e acqua. Agisce sui nefroni renali, stimolandoli a riassorbire sodio e acqua dalle urine per immetterli nuovamente nel sangue, aumentando così l osmolarità e il volume del sangue. Previene l eccessiva escrezione renale di sodio e impedisce al potassio di raggiungere livelli troppo elevati. Ormone antidiuretico (ADH) Ormone che regola l acqua. Viene prodotto nel cervello, immagazzinato nella ghiandola pituitaria posteriore e controllato dall ipotalamo. Chiamato anche vasopressina. Osmocettori nell ipotalamo rilevano aumenti di osmolarità del sangue e diminuzioni della pressione arteriosa o del volume del sangue, inducendo il rilascio di ADH dalla ghiandola pituitaria posteriore. Agisce direttamente sui tubuli renali e sui dotti collettori, rendendoli più permeabili e permettendo all acqua di essere riassorbita nei tubuli e restituita al sangue, con diminuzione dell osmolarità del sangue. La produzione di ADH è inibita quando la pressione sanguigna, il volume del sangue o l osmolarità plasmatica, tornano alla normalità. Peptidi natriuretici Ormoni secreti dalle cellule che rivestono gli atri (peptide natriuretico atriale [ANP]) e i ventricoli (peptide natriuretico cerebrale [BNP]) del cuore; secreti in risposta a un aumento del volume del sangue e della pressione sanguigna, con conseguente distensione del tessuto cardiaco. Effetto opposto dell aldosterone. Si legano ai recettori dei nefroni, inibendo il riassorbimento del sodio e aumentando la filtrazione glomerulare, causando un aumento della diuresi. Il volume di sangue circolante e l osmolarità del sangue saranno così diminuiti. SQUILIBRI IDRICI

14 SQUILIBRI IDRICI Meccanismo renina-angiotensina-aldosterone Quando il flusso di sangue o la pressione a livello renale diminuiscono, viene rilasciata renina, provocando la conversione dell angiotensina in angiotensina I, che è poi convertita in angiotensina II da parte dell enzima di conversione dell angiotensina (ACE). L angiotensina II agisce direttamente sui nefroni del rene, promuovendo la ritenzione di sodio e acqua e il rilascio di aldosterone; si ripristina così il volume ematico e la perfusione renale tramite vasocostrizione e ritenzione di sodio e acqua. Fegato Polmone ed endotelio vascolare ENZIMA CONVERTITORE ANGIOTENSINOGENO ANGIOTENSINA I ANGIOTENSINA II RENINA Corteccia surrenale ALDOSTERONE Arterie sistemiche Diminuzione della PA Rene Aumento del Na + e del riassorbimento dell acqua Vasocostrizione Aumento della PA Meccanismo RAA (Renina-Angiotensina-Aldosterone). Entrate e uscite In una persona sana, il bilancio idrico si ottiene principalmente attraverso il bilanciamento dei liquidi in entrata e in uscita. Entrate e uscite devono essere uguali per il normale equilibrio di liquidi. Se le uscite sono maggiori delle entrate, sono possibili disidratazione e ipovolemia. Se le entrate sono maggiori delle uscite, sono possibili edema e ipervolemia. Le entrate di un adulto medio sono di circa 2300 ml/giorno e le uscite dovrebbero essere circa pari alle entrate. 6

15 7 Entrate e uscite nell adulto medio Entrate Uscite Misurabili Liquidi orali 1500 ml/die Urine da 1400 a 1500 ml/die Liquidi per via parenterale variabile Vomito variabile Clisteri variabile Feci liquide variabile Irrigazioni variabile Drenaggio cavitario variabile Non misurabili Cibo solido 800 ml/die Perspiratio 100 ml/die Sottoprodotti del metabolismo 300 ml/die Perdite insensibili da 500 a 1000 ml/die Squilibri idrici Lo squilibrio del volume dei liquidi non è una malattia. È un segno clinico di una malattia in cui l apporto, la ritenzione o la perdita di liquidi è maggiore o minore rispetto alla necessità di liquidi del corpo. Eccesso di volume di liquidi L eccesso di volume di liquidi si sviluppa quando un eccesso di sodio e fluidi vengono ritenuti nel liquido extracellulare. L eccesso di volume di liquidi può essere causato da: Eccessiva assunzione di sale. Malattie che colpiscono i reni o il fegato. Scarsa azione di pompa del cuore. La ritenzione di sodio aumenta la pressione osmotica nel liquido extracellulare, facendo sì che il liquido esca dalle cellule, per portarsi nello spazio extracellulare. L iperidratazione significa che l acqua in eccesso è nello spazio extracellulare, ma non include le variazioni degli elettroliti che si verificano nell ipervolemia (aumento del volume del sangue). 1 litro trattenuto corrisponde a 1 kg guadagnato! SQUILIBRI IDRICI

16 SQUILIBRI IDRICI Liquido intracellulare Liquido extracellulare Liquido intracellulare Liquido extracellulare Normale equilibrio dei liquidi Eccesso di volume di liquidi Quando sodio e acqua sono trattenuti nello spazio extracellulare, la pressione osmotica aumenta, spingendo liquido fuori dalle cellule, nello spazio extracellulare. Trasporto dei liquidi nell eccesso di volume dei liquidi. Deficit di volume dei liquidi Il deficit di volume dei liquidi si verifica quando non vi è sufficiente liquido all interno del corpo per soddisfarne le esigenze. Chiamato anche disidratazione. Il deficit di volume dei liquidi può essere causato da: Perdita eccessiva di acqua corporea. Inadeguato apporto di liquidi e/o di sodio. Spostamento di liquido dallo spazio intravascolare nello spazio interstiziale (con conseguente disidratazione). Il deficit di volume di liquidi può derivare da sola perdita d acqua o da perdita di acqua e di sodio. Il deficit di volume di liquidi può influire sul giusto equilibrio di elettroliti, come il sodio e il potassio, che sono essenziali per un sano funzionamento dell organismo. Tipi di squilibrio di volume di liquidi Eccesso di volume di liquidi Deficit di volume di liquidi Iperidratazione isotonica Disidratazione isotonica (ipervolemia) Principali tipi di eccesso di volume Principali tipi di deficit di volume di di liquidi. liquidi (80%). Eccessiva assunzione o ingestione di Carenza di sodio o acqua. liquidi isotonici. Perdita di liquido dagli spazi vascolare e interstiziale. Il volume intracellulare rimane normale. (continua) 8

17 9 Tipi di squilibrio di volume di liquidi (segue) Eccesso di volume di liquidi Iperidratazione ipertonica Eccessiva assunzione di sodio cloruro. Eccessiva ingestione di soluzioni ipertoniche (es. aver bevuto acqua di mare). Iperidratazione ipotonica (intossicazione da acqua) Eccessiva assunzione di soluzioni prive di sale (es. acqua). Irrigazione di ferite o di cavità del corpo con fluidi ipotonici (es. lavanda gastrica con acqua). Ritenzione anomala di fluidi provocata da altri disordini. Polidipsia psicogena o compulsiva. Deficit di volume di liquidi Disidratazione ipertonica Secondo tipo più comune di deficit di volume di liquidi. Semplice carenza di acqua; perdita d acqua maggiore della perdita di elettroliti. Risultato di una carenza d acqua con aumento dell osmolarità sierica. I volumi intracellulari ed extracellulari sono ridotti. Aumento dell assunzione di sodio senza un proporzionale aumento dell ingestione di acqua. Risultato dell aumentata osmolarità del siero. Disidratazione ipotonica Perdita di acqua e sodio, con prevalenza di perdita di sodio. Risultato di un deficit di sodio. Spostamento d acqua dallo spazio extracellulare dentro alle cellule, per prevenire la disidratazione cellulare. SQUILIBRI IDRICI

18 SQUILIBRI IDRICI Disidratazione ipertonica Liquido extracellulare Disidratazione ipotonica Liquido extracellulare Cellula Cellula Spazio intravascolare Spazio intravascolare Il liquido si sposta dall interno delle cellule e dello spazio extracellulare, verso lo spazio intravascolare, per mantenere il volume del sangue. Il liquido si sposta dallo spazio intravascolare e da quello extracellulare, verso l interno delle cellule, per prevenire la disidratazione cellulare Condizioni correlate agli squilibri del volume dei liquidi Eccesso di volume di liquidi Deficit di volume di liquidi Insufficienza renale acuta Eccessiva perdita di liquidi isotonici Perdita improvvisa della capacità dei reni di filtrare e rimuovere fluidi e prodotti di scarto e di concentrare le urine. Insufficienza renale cronica Graduale perdita della capacità dei reni di filtrare e rimuovere fluidi e prodotti di scarto e di concentrare l urina. Di solito causata da un danno al rene da ipertensione o diabete. Eccessiva assunzione di sodio Aumento dell apporto di sodio. Risultato di una ritenzione di liquidi. Somministrazione di liquidi EV Soluzioni isotoniche. Soluzioni ipotoniche. Vomito. Diarrea. Rimozione di liquidi dal corpo. Ustioni. Colpo di calore. Alcool. Diabete insipido. Avvelenamento da monossido di carbonio. Inadeguata assunzione di sodio Vomito. Diarrea. Perspiratio. Somministrazione di liquidi EV Soluzioni ipertoniche. (continua) 10

19 11 Condizioni correlate agli squilibri del volume dei liquidi (segue) Eccesso di volume di liquidi Risposta a un trauma chirurgico Conduce alla conservazione di sodio e acqua e all escrezione di potassio. Questa risposta è causata dalle azioni di ADH, aldosterone e meccanismo renina-angiotensina II. Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico Disturbo della ghiandola pituitaria posteriore, in cui l ADH continua ad essere rilasciato anche quando l osmolarità del plasma è normale o quasi normale. Porta a ritenzione idrica, interferendo con l escrezione renale di acqua, producendo urina concentrata e iponatriemia. Deficit di volume di liquidi Eccessiva perdita di sodio Insufficienza surrenalica. Adrenalectomia. Terapia cronica con diuretico tiazidico. Diarrea. Fistola. Assunzione inadeguata di acqua Digiuno prolungato. Anoressia. Diminuzione della sensazione di sete. Apporto d acqua scarso o insufficiente. Eccessiva ritenzione d acqua dovuta a: Eccessiva perdita d acqua dovuta a: Estrogeni. Sudorazione o perspiratio. Progesterone. Iperventilazione. Gravidanza. Nefropatia cronica. Disturbi della tiroide. Insufficienza renale acuta in fase Carenza di proteine. poliurica. Sepsi. Diabete insipido. Farmaci Farmaci Corticosteroidi (terapie prolungate). Bicarbonato di sodio. Steroidi. Alcuni antipertensivi. Antiinfiammatori. Tiazolidinedioni (per il diabete). Diuretici. Antistaminici. Antiipertensivi. Alcuni farmaci psichiatrici. Alcool. (continua) SQUILIBRI IDRICI

20 SQUILIBRI IDRICI Condizioni correlate agli squilibri del volume dei liquidi (segue) Eccesso di volume di liquidi Insufficienza cardiaca congestizia Il cuore non riesce a pompare una quantità di sangue sufficiente a soddisfare le esigenze dei tessuti del corpo, alterando la regolazione del bilancio idrico. Più comunemente causata da disturbi coronarici e ipertensione. Insufficienza epatica Cirrosi. Abuso cronico di alcool. Epatite B. Epatite C. Fibrosi cistica. Steatosi epatica non alcolica. Incapacità di elaborare gli zuccheri del latte. Accumulo di ferro nel corpo (emocromatosi). Deficit di volume di liquidi I soggetti con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale cronica sono ad alto rischio di sviluppare un eccesso di volume di liquidi, perché il corpo non riesce a eliminare i liquidi non necessari. Valutazione infermieristica degli squilibri del volume di liquidi Eccesso di volume di liquidi Deficit di volume di liquidi Valutazione dei segni vitali Pressione arteriosa Aumentata Diminuita Frequenza cardiaca Aumentata Pulsazioni accentuate Aumentata Pulsazioni deboli Pressione del polso Diminuita Diminuita (continua) 12

21 13 Valutazione infermieristica degli squilibri del volume di liquidi (segue) Eccesso di volume di liquidi Deficit di volume di liquidi Valutazione dei segni vitali Frequenza respiratoria Aumentata Aumentata Temperatura Entro i limiti di norma Entro i limiti di norma o aumentata Peso Improvviso aumento di peso Perdita di peso improvviso Lieve eccesso di volume di liquidi: Lieve deficit di volume di liquidi: 2% di aumento Moderato eccesso di volume di liquidi: aumento del 5% Grave eccesso di volume di liquidi: aumento dell 8% 2% di diminuzione Moderato deficit di volume di liquidi: 5% di diminuzione Grave deficit di volume di liquidi: 8% di diminuzione Segni e sintomi Cardiovascolari Distensione della giugulare e Toni cardiaci rapidi e deboli delle vene periferiche Diminuzione del circolo periferico Insufficienza cardiaca congestizia Palpitazioni Toni cardiaci scoccanti Gastrointestinali Ascite Secchezza della mucosa orale Nausea e vomito Tegumentari Cute pallida, tesa e fredda Edema Anasarca Cute pallida, fredda e asciutta Diminuzione del turgore della pelle Bulbi oculari infossati Fontanella infossata nei neonati Secchezza delle mucose Muscoloscheletrici Spasmi muscolari Debolezza muscolare Fatica Neurologici Mal di testa Confusione Letargia Convulsioni Coma secondario ad edema cerebrale Sete Sensazione di testa vuota Ipotensione ortostatica Confusione Stato mentale alterato Diminuzione del livello della coscienza (continua) SQUILIBRI IDRICI

22 SQUILIBRI IDRICI Segni e sintomi Renali Respiratori Valutazione infermieristica degli squilibri del volume di liquidi (segue) Eccesso di volume di liquidi Poliuria Oliguria Anuria Liquidi in eccesso intorno ai polmoni Dispnea Rantoli Dispnea parossistica notturna Tosse Deficit di volume di liquidi Urine color ambra o scure Diminuzione della produzione di urina Aumento della frequenza respiratoria Esami di laboratorio Azoto nel sangue e Diminuito Aumentato nelle urine Osmolarità del siero Diminuita Dipende dal tipo di deficit di volume di liquidi Ematocrito Diminuito Aumentato Diuresi Normale, diminuita o aumentata, Diminuito a seconda dell eziologia dell eccesso di volume di liquidi Peso specifico delle urine Basso Alto Criteri clinici di classificazione del deficit di volume di liquidi Lieve: 2%-5% di perdita del peso corporeo Moderato: 6%-9% di perdita del peso corporeo Stato mentale Normale; allerta Inquieto, affaticato, irritabile Pressione arteriosa Normale Normale; ipotensione ortostatica Frequenza cardiaca Normale o leggermente Normale o aumentata aumentata Severo: > 10% di perdita del peso corporeo Apatico; letargico; incosciente Ipotensione Tachicardia o bradicardia (continua) 14

23 15 Criteri clinici di classificazione del deficit di volume di liquidi (segue) Lieve: 2%-5% di perdita del peso corporeo Moderato: 6%-9% di perdita del peso corporeo Severo: > 10% di perdita del peso corporeo Pulsazioni Normali Normali o diminuite Deboli, sottili Riempimento Normale (< 2 sec) Da normale a Da leggermente capillare leggermente prolungato a marcatamente (2-4 sec) prolungato Respiro Normale Normale o aumentato Tachipnea e iperpnea Occhi Normali Leggermente infossati; scarsa lacrimazione Molto infossati; assenza di lacrimazione Fontanella Normale Leggermente infossata Molto infossata Mucose Umide Appiccicose; secche Molto secche Turgore della pelle Immediato < di 2 sec > di 2 sec (plica) Estremità Calde Fredde Marezzate; cianotiche Diuresi Normale o leggermente diminuita Diminuita Bambini: meno di 6 pannolini bagnati al giorno Ragazzi: Mancanza di minzione per 6-8 ore Minima o assente Bambini: mancanza di minzione per più di 6-8 ore Ragazzi: Mancanza di minzione per più di 8-10 ore Neonati e bambini. Soggetti ammalati. Anziani. Interventi infermieristici per i deficit di volume di liquidi Identificazione dei soggetti ad alto rischio SQUILIBRI IDRICI

24 SQUILIBRI IDRICI Garantire la sicurezza dell assistito Prevenire le cadute Eseguire la valutazione del rischio di cadute. Mantenere il letto in posizione bassa con le ruote bloccate. Rimuovere tutti gli ostacoli dai percorsi, soprattutto per i servizi igienici. Monitoraggio ambientale per i rischi di sicurezza (moquette strappata, pavimento bagnato). Collocare i dispositivi di assistenza (corrimano, bastoni) a portata di mano dell assistito. Utilizzare l illuminazione notturna. Istruire l assistito a chiedere aiuto per la deambulazione. Garantire la disponibilità di luci notturne. Valutare le calzature e fornire calzature adeguate, se necessario; gli assistiti devono utilizzare suole antiscivolo. Tenere gli oggetti vicino all assistito (telefono, bevande, ecc.). Richiedere che i familiari restino con l assistito, se necessario. Controllare a vista l assistito. Comunicare il rischio di caduta dell assistito ai colleghi, durante il cambio turno, se necessario. Pesare l assistito quotidianamente Valutare il peso dell assistito ogni 1-3 giorni Pesare l assistito ogni giorno alla stessa ora, preferibilmente prima di colazione, con lo stesso tipo di abbigliamento e sulla stessa bilancia. Il peso è l indicatore più affidabile di perdita o di guadagno di liquidi. Misurare il grado di edema periferico Misurare l edema con un nastro millimetrico Questo metodo è più preciso di quello che classifica l edema utilizzando una scala da 1 a 4. 2 mm 4 mm 6 mm 8 mm Scala di valutazione dell edema. 16

25 17 Posizione dell assistito ECCESSO DI VOLUME DI LIQUIDI Mettere l assistito in posizione di Fowler o Semi-Fowler Consente una maggiore espansione polmonare. Facilita lo sforzo respiratorio. DEFICIT DI VOLUME DI LIQUIDI Posizionare la testa del letto a non più di 30 se l assistito è ipoteso La testa del letto posizionata a più di 30 riduce la perfusione cerebrale. Fornire ossigeno come prescritto Somministrare ossigeno Garantisce un adeguato apporto di ossigeno agli organi. Diminuisce la dispnea. Misurare le entrate Bilancio entrate-uscite Registrare il tipo e la quantità di tutti i liquidi introdotti almeno ogni 8 ore, riportando la via (orale, parenterale, rettale o mediante sondino naso-gastrico). Registrare i cubetti di ghiaccio come liquido per circa la metà del loro volume. Misurare le uscite Registrare il tipo e la quantità di tutti i liquidi emessi dall assistito e la relativa via; descriverli come urina, feci liquide, vomito, perdite dai drenaggi (anche toracici, da ferite chiuse e sondini naso-gastrici) e qualsiasi liquido che fuoriesce da una cavità del corpo. Misurare la quantità di irrigante instillato e sottrarlo dal totale in uscita quando si effettuano irrigazioni attraverso il sondino nasogastrico, il catetere vescicale o altre sonde. Misurare i liquidi fuoriusciti dai drenaggi con contenitore graduato. Osservare la quantità e registrarla sul contenitore. Confrontare le uscite dell assistito con quelle medie previste per un adulto; entrate e uscite dovrebbero essere relativamente equivalenti. SQUILIBRI IDRICI

26 SQUILIBRI IDRICI Conoscere il fattore goccia Controllare la velocità delle infusioni EV Determinare il fattore goccia di ciascun set di somministrazione delle infusioni EV utilizzato; più grande è il foro del deflussore, più velocemente scende l infusione. Il fattore goccia va da 10 gtt/ml (diametro più grande) a 60 gtt/ml (il più piccolo diametro). Ulteriori fattori di goccia ora sono a 12, 15 e 20 gtt/ml. Un fattore goccia tra 10 e 20 viene erogato da un deflussore con macrogocciolatore. Un fattore goccia di 60 gtt/ml viene erogato da un microgocciolatore. È necessario conoscere il fattore goccia del deflussore che viene utilizzato per calcolare il tasso di gocciolamento. Calcolare la velocità oraria se non è specificata nella prescrizione Dividere il volume da infondere per il numero di ore di infusione. Esempio: 1000 ml/8 ore = 125 ml/ora Moltiplicare il volume da infondere per il fattore goccia (numero di gocce per ml), poi dividere il risultato per il tempo in minuti, per ottenere la velocità di gocciolamento. Esempio: (500 ml 10 ml fattore goccia) 60 minuti = 83,3 gtt/min RICONTROLLARE SEMPRE I CALCOLI SUI FARMACI! Iniziare l infusione Seguire le istruzioni del produttore per il riempimento del deflussore. Collegare il deflussore al sito di accesso EV dell assistito, secondo i protocolli di reparto. Regolare la velocità d infusione utilizzando il morsetto a rullo. Utilizzare un orologio con la lancetta dei secondi e contare il numero di gocce che entrano nella camera del deflussore in 1 minuto. Monitorare ogni ora Verificare che la velocità d infusione non cambi inavvertitamente. Procedere con il riempimento di liquido se prescritto (solo nel deficit di volume di liquidi) Somministrare rapidamente una quantità determinata di liquidi EV, quando prescritto. Il riempimento viene utilizzato per valutare lo stato di volume del liquido quando la funzionalità cardiaca o quella renale sono discutibili, di solito se la pressione arteriosa o la diuresi sono diminuite. 18

27 19 Utilizzo delle pompe da infusione Controllare la velocità d infusione con apposita pompa elettronica Utilizzare deflussori con microgocciolatori (con fattore goccia di 60 gtt/ml) quando si utilizza una pompa per infusioni EV. Semplificare i calcoli sulla base di un tempo di infusione di 60 minuti (1 ora) poiché le pompe sono normalmente programmate in ml/ora, anziché gocce al minuto. Seguire le istruzioni del produttore per il riempimento del deflussore e l impostazione della pompa per la somministrazione EV. L utilizzo di una pompa per infusioni EV non solleva l infermiere dalla responsabilità per il calcolo e il monitoraggio della velocità di somministrazione. Programmare la pompa per infusioni impostando velocità d infusione e volume da somministrare Impostare nella pompa il volume totale della sacca da infusioni, meno ml, in modo da non proseguire con l infusione, una volta terminato il liquido da somministrare. Collegare il deflussore al sito di accesso per via endovenosa dell assistito, secondo i protocolli di reparto. Iniziare l infusione Assicurarsi che tutti gli allarmi siano attivati e funzionanti. Restrizione o somministrazione di liquidi ECCESSO DI VOLUME DI LIQUIDI Informare l assistito e gli operatori sanitari delle motivazioni per la restrizione dei liquidi Comunicare all assistito e alla famiglia l esatta quantità di liquido consentito al giorno. Sviluppare un piano con l assistito per stabilire come distribuire i liquidi che possono essere assunti per via orale. Determinare se la restrizione riguarda anche le infusioni EV Nel calcolare l assunzione totale giornaliera dell assistito, considerare i liquidi EV somministrati, i liquidi assunti per bocca, attraverso il sondino nasogastrico o la PEG. Suddividere la quota di liquidi consentiti in modo equilibrato nel corso della giornata; non limitarne l assunzione ai pasti. SQUILIBRI IDRICI

28 SQUILIBRI IDRICI Utilizzare strategie per limitare l assunzione di liquidi Evitare l assunzione di liquidi ai pasti, dal momento che anche il cibo può dissetare. Riservare l assunzione di liquidi tra i pasti. Limitare l assunzione di alimenti che aumentano la sete, come alimenti secchi, salati e speziati. Collaborare con il dietista per aumentare le conoscenze dell assistito e migliorare la capacità di autocontrollo e di adesione alle prescrizioni. Offrire cubetti di ghiaccio Registrare la quantità di ghiaccio sciolto che è stato consumato. Il volume del ghiaccio fuso è la metà di quello del ghiaccio solido, quindi, una tazza piena fino a 240 ml di ghiaccio equivale a soli 120 ml di liquidi assunti. DEFICIT DI VOLUME DI LIQUIDI Somministrare la terapia di reidratazione orale come ordinato Fornire all assistito adulto almeno 30 ml/kg/die di liquidi; un deficit di volume di liquidi moderato, generalmente risponde bene alla sostituzione di liquidi per via orale. Pianificare il tipo e la tempistica di assunzione di liquidi con l assistito e con gli operatori sanitari. Incoraggiare l assistito a scegliere le bevande preferite. Incoraggiare l assunzione di liquidi da 60 a 120 ml ogni ora per un assistito con deficit di volume di liquidi o ad alto rischio di deficit di volume di liquidi; fornire una cannuccia, cambiare l acqua regolarmente e fornire all assistito le bevande preferite. Offrire liquidi ogni ora durante la sorveglianza ad assistiti confusi o costretti a letto Offrire piccole quantità di liquido ogni ora agli assistiti anziani o ai pazienti costretti a letto, che potrebbero non essere in grado di bere autonomamente. Evitare alcuni cibi e bevande se l assistito avverte nausea, vomito o diarrea Evitare bevande gassate, succhi di frutta, dolci a base di gelatina e succhi di frutta, perché potrebbero peggiorare vomito o diarrea. Offrire soluzioni contenenti glucosio ed elettroliti facilmente assorbibili, anche in presenza di vomito e diarrea. Favorire il comfort Provvedere all igiene orale dell assistito. Applicare crema idratante sulle labbra. Applicare creme idratanti per la pelle all assistito. 20

29 21 Somministrazione di farmaci ECCESSO DI VOLUME DI LIQUIDI Somministrare farmaci come prescritto Antagonisti o bloccanti del recettore dell angiotensina II: per bloccare la vasocostrizione e l effetto dell aldosterone con conseguente dilatazione dei vasi sanguigni, riduzione della pressione sanguigna e riduzione dell insufficienza cardiaca. L indicazione primaria per il loro utilizzo è l ipertensione. Losartan Valsartan Enzimi di conversione dell angiotensina (ACE inibitori): per bloccare la conversione dell angiotensina I in angiotensina II, con conseguente effetto vasodilatatore. L indicazione primaria per il loro utilizzo è l ipertensione. I principi attivi utili nel trattamento dell insufficienza cardiaca includono: Captopril Lisinopril Glicosidi cardiaci: per aumentare la forza di contrazione cardiaca, attraverso l aumento della concentrazione di calcio intracellulare; migliora anche il tono vagale sul cuore, aumentando la gittata cardiaca e rallentando la frequenza cardiaca: Digossina Diuretici dell ansa: per inibire il riassorbimento di sodio e cloro dall ansa ascendente di Henle e dal tubulo renale distale. Aumenta l escrezione renale di acqua, sodio, cloro, magnesio, potassio e calcio. Efficacia preservata anche in caso di insufficienza renale. Furosemide Diuretici risparmiatori di potassio: per inibire il riassorbimento del sodio nel nefrone distale e nel dotto collettore, promuovendo l escrezione di acqua e sodio. Spironolattone Tiazidici e diuretici tiazido-simili: per promuovere l escrezione di sodio, cloro, potassio e acqua, diminuendo l assorbimento nel tubulo distale. Idroclorotiazide DEFICIT DI VOLUME DI LIQUIDI Somministrare farmaci come prescritto Antidiarroici: per diminuire o eliminare la diarrea attraverso l indurimento delle feci o il rallentamento degli spasmi intestinali. Subsalicilato di bismuto Difenossilato/atropina e Loperamide (per rallentare motilità intestinale e propulsione) Caolino/pectina SQUILIBRI IDRICI

30 SQUILIBRI IDRICI Antiemetici: per ridurre o eliminare la nausea e prevenire il vomito. Meclizine (per prevenire la nausea e il vomito legati alla cinetosi) Metoclopramide Ondansetron (per gestire la nausea e il vomito relativi alla chirurgia, anestesia, antineoplastici, e radioterapia) Antimicrobici: per uccidere o inibire la crescita di microrganismi, quali batteri, funghi o protozoi. Specifico per l infezione in causa. Antipiretici: per diminuire la temperatura corporea e ridurre la perdita di liquidi. Paracetamolo Ibuprofene Naprossene sodico Documentare la somministrazione di farmaci Inclusa la risposta dell assistito alla terapia. Assistenza nella gestione della dieta ECCESSO DI VOLUME DI LIQUIDI Fornire una dieta a basso contenuto di sodio Limitare l assunzione di sodio a mg al giorno per gli adulti in buona salute. Gli americani in genere consumano più di 4-5 g di sodio al giorno. Utilizzare verdure fresche o congelate. Se l assistito deve utilizzare verdure in scatola, utilizzare quelli con l etichetta senza aggiunta di sale. Evitare cibi in scatola o trasformati. Cucinare senza sale; usare invece erbe, spezie e miscele per condire senza sale. Scegliere gli alimenti etichettati con le diciture povero di sodio o ridotto in sodio. Risciacquare i cibi in scatola (tonno, fagioli) per rimuovere parte del sale. Utilizzare erbe, spezie e miscele senza sale nella saliera. Educazione dell assistito Insegnare le cause di eccesso e difetto del volume di liquidi Fornire informazioni specifiche per quanto riguarda la diagnosi medica dell assistito e i relativi interventi e trattamenti. Insegnare la prevenzione dell eccesso del volume di liquidi Istruire l assistito al fine di evitare cibi ad alto contenuto di sodio. 22

31 23 Basso contenuto di sodio Contenuto di sodio molto basso Privo di sodio Definizioni di ridotto contenuto di sodio Meno di 140 mg per porzione Meno di 35 mg per porzione Meno di 5 mg per porzione Per una dieta povera di sodio si raccomandano quantità comprese tra 400 e 2000 mg al giorno. Raccomandare l uso di sostituti del sale, se consentito. Istruire l utente e la famiglia a una corretta lettura delle etichette degli alimenti che elencano l ammontare del contenuto di sodio in ogni porzione e a riconoscere i composti che contengono sale, come: Glutammato monosodico. Bicarbonato di sodio. Lievito in polvere. Sodio fosfato. Alginato di sodio. Insegnare la prevenzione del deficit del volume di liquidi Incoraggiare l assistito con vomito e diarrea a modificare la propria dieta e a utilizzare farmaci per controllare i sintomi e minimizzare la perdita di acqua. Consigliare all assistito di utilizzare il paracetamolo o l ibuprofene per controllare la febbre. Istruire l assistito a sostituire i liquidi da bere con piccole quantità di liquidi chiari da assumere di frequente. Identificare segni e sintomi Istruire l assistito e la famiglia a riferire al proprio medico di medicina generale, la presenza di segni o sintomi di eccesso o deficit di volume di liquidi o se ci sono altre preoccupazioni specifiche. Il sistema d emergenza (118) dovrebbe essere attivato in presenza di alterazione dello stato mentale: confusione, letargia o coma. SQUILIBRI IDRICI

32 SQUILIBRI IDRICI Valutazione e documentazione Verificare che l assistito o il caregiver capiscano specificità, motivazioni, potenziali effetti collaterali ed effetti desiderati del regime terapeutico. Negli insegnamenti da fornire all assistito, includere: somministrazione di farmaci, nutrizione, idratazione, restrizioni dietetiche e identificazione dei cibi ad alto contenuto di sodio. Documentare tutti i dati dell accertamento, gli interventi e la valutazione dei risultati ottenuti, come indicato nei protocolli ospedalieri. 24

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