U. O. Medicina dello Sport Ruolo della ecocardiografia In Medicina Sportiva
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- Fabrizio Papi
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1 Ruolo della ecocardiografia In iva Dott. Massimo Baldi Specialista Cardiologo U.O.
2 Oggetto di questa presentazione è la valutazione ecocardiografica di un particolare sottogruppo di soggetti: Persone affette da fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete..) e che praticano o inizieranno a praticare attività fisica. Pertanto compito dell ecocardiografista sarà principalmente quello di distinguere un possibile adattamento fisiologico cardiaco in risposta ad una attività fisica da una eventuale cardiopatia sottostante.
3 Check-list per la valutazione ecocardiografica nello sportivo (secondo SIEC 2011): A D Andrea et al- L ecocardiografia nel cuore d atleta- GIC 2009; 10 (8): Linee guida Società italiana Ecocardiografia-2011
4 Spessori del ventricolo sinistro Dimensioni delle camere cardiache Funzione diastolica Vs Funzione sistolica/cinesi Vs Cuore d atleta Cardiopatia ipertensiva Cardiomiopatia ipertrofica Cardiomiopatia diabetica
5 Spessori e dimensioni del ventricolo sinistro: Valori di normalità (secondo linee guida SIEC 2011): SIVd e PPd: D 6-9 mm; U 6-10 mm DTDVs: D 53 mm; U 59 mm VTDVs: D <104 ml; U <155 ml Opportuno sempre indicizzare il diametro e volume VS per la superficie corporea (spesso aumentata in atleti di basket, pallavolo, rugby..).
6 Cuore d atleta Lo studio di riferimento è ancora oggi quello di Pelliccia all inizio degli anni 90. Tale rimodellamento fu osservato in poco meno della metà degli atleti. Nella popolazione esaminata (circa un migliaio di atleti) fu riscontrato un valore di spessori parietali <13 mm in quasi la totalità dei casi. Nell 1,7% degli atleti si osservarono spessori tra mm ( zona grigia ). L ipertrofia parietale risultò per lo più di tipo simmetrico.
7 Anche la nostra casistica conferma tali dati: valutando atleti di alto livello, abbiamo riscontrato uno spessore medio del setto interventricolare di 11,7 mm e una parete posteriore di 11 mm. Un solo atleta (apneista di alto livello) ha mostrato uno spessore settale di 14 mm. Si possono distinguere due modelli estremi di ipertrofia VS: 1.IVS in atleta di resistenza 2.IVS in atleta di potenza
8 Ipertrofia nell atleta di resistenza: Attività di tipo isotonico-dinamico aerobico (corsa di lunga distanza, nuoto..). Ipertrofia eccentrica (da sovraccarico di volume/ precarico): Aumento delle dimensioni endocavitarie del VS, con aumento consensuale, ma più modesto, degli spessori parietali (spessore relativo parete < 0,42). SRP: (SIV + PP)/DTD VS
9 Solo nel 15% dei casi di ipertrofia eccentrica si osserva una chiara dilatazione ventricolare sinistra, con un diametro telediastolico > 60 mm. La maggior parte degli atleti ha un DTD VS 54/55 mm. Anche l atrio sinistro e le sezioni destre possono partecipare al processo di ingrandimento del cuore. Inalterata la funzione sistolica globale.
10 Maratoneta (alto livello) SRP: O,36 SIV SIV PP PP
11 Ipertrofia nell atleta di potenza: Attività di tipo prevalentemente isometrico-statico anaerobico (sollevamento pesi, corsa di breve distanza, body-building..). Ipertrofia concentrica (sovraccarico pressorio/ post carico): Aumento degli spessori parietali, con scarso o nullo incremento delle dimensioni del ventricolo sinistro (SRP > 0,42).
12 SRP: 0,49
13 Questa visione bimodale di IVS è stata poi ampliata.. Molte attività sportive sono infatti di tipo misto con un lavoro alternato aerobico/anaerobico con sovraccarico sia pressorio che volumetrico. In questo caso avremo una IVS con caratteristiche intermedie tra i due modelli descritti (es. ciclismo, calcio, basket, canottaggio..) The athlete s heart. Circulation 2000; 101:
14 Diagnosi differenziale del cuore d atleta Problema della: Zona grigia Cuore d atleta (mm) Cardiomiopatia ipertrofica La diagnosi di CMI è importante sia sul piano clinico che su quello medicolegale, dato che l esercizio fisico strenuo può indurre morte improvvisa. La zona grigia si riscontra comunque solo nel 2% degli atleti.
15 Apneista professionista (alto livello)
16 Diagnosi differenziale cuore d atleta e CMI (zona grigia): Tabella riproposta modificata da LINEE GUIDA SIEC 2011
17 Cardiomiopatia ipertrofica E la più frequente cardiopatia geneticamente determinata (prevalenza di 1/500 nella popolazione generale) Il valore limite degli spessori parietali VS necessario per la diagnosi di CMI è di 15 mm, ma.... nei familiari dei probandi è sufficiente un valore 13 mm. Il grado di ipertrofia nella CMI varia con l età, potendosi sviluppare più spesso nella adolescenza o nella prima età adulta. In una minoranza di casi (<10%), raggiunto il massimo sviluppo di IVS, si può notare una riduzione degli spessori associata a dilatazione ventricolare tale da configurare la forma end-stage della CMI con disfunzione sistolica.
18 Elemento discriminante in DD tra cuore d atleta e CMI: è determinato dalla distribuzione della ipertrofia, nella CMI l ipertrofia è quasi sempre asimmetrica, coinvolgendo più spesso il setto interventricolare medio-basale.
19 In rari casi si riscontra una CMI con ipertrofia esclusivamente apicale (nel 5% della popolazione caucasica e 20-25% asiatici). L ECG è patognomonico: onde T negative giganti diffuse nelle derivazioni precordiali.
20 La CMI apicale è spesso misconosciuta poiché il setto si presenta con normali spessori e l apice è più difficilmente esplorabile/valutabile con metodica ecocardiografica.
21 Altri elementi utili per la DD tra cuore d atleta e CMI: allungamento dei lembi mitralici ostruzione dinamica al TEVS (25% a riposo) con IM eccentrica anomala inserzione dei muscoli papillari e loro ipertrofia dilatazione spiccata dell atrio sinistro iperecogenicità degli spessori parietali ipertrofici (fibrosi) funzione sistolica supernormale (FE 70%) disfunzione diastolica Nel sospetto di CMI effettuare la RMN cardiaca per valutare: gli spessori parietali e distribuzione della ipertrofia massa miocardica (gold standard) fibrosi intramiocardica
22 Possibili fonti di errore nella valutazione della IVS: 1. Nel misurare lo spessore del setto deve essere posta particolare attenzione ad escludere dalla misura eventuali falsi tendini parasettali.
23 2. Aree di non compattazione VS che possono essere erroneamente interpretate come aree di ipertrofia VS
24
25 M Baldi et al. G Ital Cardiol 2010; 11 (5): )
26 Cardiopatia ipertensiva Il ruolo dell ecocardiografia è di fondamentale importanza nel paziente iperteso, infatti ci permette di valutare l eventuale danno d organo cardiaco (aumento di massa VS) che si associa a maggior rischio di eventi cardiovascolari futuri. Schillaci G, Verdecchia P et al. Hypertension 2000; 35:
27 Il danno d organo si caratterizza per un rimodellamento VS con caratteristiche assai simili al cuore d atleta (IVS concentrica o eccentrica) Distingueremo tali aspetti con lo spessore relativo di parete e con la massa VS: Massa vs: {(Dd+PPd+SIVd)³-Dd³} x Cut-off: 125 g/m2 (uomini), 110 g/m2 (donne)
28 Correlazione tra tipo anatomico di ipertrofia e incidenza di eventi CV: Muiesan M L, Salvetti M, et al. Hypertension 2004; 43:
29 Effetti del trattamento antiipertensivo Geometria ventricolare dopo 5 anni di trattamento antiipertensivo. CR: rimodellamento concentrico; E-LVH: ipertrofia eccentrica; C-LVH: ipertrofia concentrica. Modificata da Gerdts E, Cramariuc D, et al. European Journal of Echocardiography 2008; 9:
30 DD tra cuore d atleta e cardiopatia ipertensiva Sulla base degli elementi analizzati risulta indistinguibile l ipertrofia dell atleta da quella dell iperteso sia per il grado di ipertrofia parietale, che in termini di rimodellamento strutturale. L anamnesi è essenziale ma non sempre sufficiente.... e nel paziente che risulta sia iperteso che sportivo??
31 DIASTOLE: L ELEMENTO DIRIMENTE Questa valutazione è essenziale per la DD tra ipertrofia fisiologica e patologica. La disfunzione diastolica è l alterazione del rilasciamento o distensibilità del ventricolo sinistro che conduce ad un inadeguato riempimento. Si valuta con doppler pulsato del flusso transmitralico.
32 DOPPLER TRANSMITRALICO E A E A ATLETA IPERTESO
33 Il doppler pulsato mitralico presenta dei limiti essendo influenzato da: precarico e postcarico dalla frequenza cardiaca dalla età del soggetto.. ed il problema del pattern pseudonormale..? Per questo è stata introdotta la tecnica di doppler tissutale che valuta la velocità di spostamento longitudinale dell anulus mitralico. Alterazioni a tale livello sono dovute all attività delle fibre subendocardiche sulle quali si osserva l alterazione cardiaca primaria in diverse patologie. Questa applicazione è indipendente dal precarico e risulta l indice più affidabile per lo studio delle proprietà diastoliche intrinseche del VS (correla in modo stretto con stima invasiva di pressioni di riempimento ventricolare)
34 E A In genere una E settale < 8 cm/s deve far sospettare un alterato rilasciamento diastolico. In particolare il rapporto E/E è risultato il metodo più accurato per la stima della pressione di riempimento ventricolare sinistro. E/E < 8 normali pressioni di riempimento E/E > 15 pressioni di riempimento molto elevate
35 Ciclista che si allena ¾ volte/ settimana con IA borderline E A E A
36 Cardiomiopatia Diabetica Nel diabetico può essere riscontrata una peculiare forma di cardiopatia caratterizzata primariamente da disfunzione diastolica e talvolta anche sistolica, non dovuta a coesistente coronaropatia. Lo studio di Framingham ha mostrato una incidenza di scompenso cardiaco più che doppia nel diabetico rispetto al non diabetico e tale rischio è risultato ancora maggiore nelle donne diabetiche. E stata anche osservata una IVS in oltre il 10% di diabetici normotesi. La disfunzione diastolica è dovuta ad alterazioni istologiche come ipertrofia dei miocardiociti/fibrosi e funzionali come difetti di trasporto del calcio ed alterazioni del metabolismo del glucosio ed acidi grassi.
37 La patogenesi della cardiomiopatia diabetica è complessa e dovuta a vari fattori: iperglicemia (danno diretto e mediato con formazione di AGE) aumento stress ossidativo disfunzione endoteliale attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone: con aumento di Ag II responsabile della IVS e fibrosi cardiaca
38 Conclusioni Se l ecocardiografia ha un forte impatto in Cardiologia, per la valutazione del cuore d atleta, risulta certamente elemento imprescindibile nello studio del soggetto sportivo ed affetto da patologia cronica. L ecocardiografia in iva deve prevedere la conoscenza anche di patologie considerate rare, ma pur sempre presenti, talvolta proprio nella popolazione sportiva, solo apparentemente sana..
39 Vediamo solo ciò che conosciamo.. Johann Wolfgang Goethe Grazie per l attenzione
Cardiomiopatia Ipertrofica. www.anestesia.tk
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