DOMANDA DI AMMISSIONE ALL ASILO NIDO COMUNALE ANNO SCOLASTICO 2016/2017

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Leopoldo Pavone
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1 DOMANDA DI AMMISONE ALL ALO NIDO COMUNALE AN SCOLASTICO 2016/2017 Il sottoscritto Residente Via n. Tel. C. F. Indirizzo mail (obbligatorio) chiede l iscrizione del proprio bambino (cognome) (nome) nato/a il all Asilo Nido Comunale Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 (semplificazione amministrativa) e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall art. 75 DPR 445/2000: D I C H I A R A TUAZIONE NUCLEO FAMILIARE: PADRE Cognome/Nome Nato il a Residente a (se diversa dalla residenza del bambino) Via n Tel. cell. CONDIZIONE LAVORATIVA: lavoro tempo pieno/ lavoro part-time pari o oltre 24 ore settimanali. lavoro part-time sotto le 24 ore settimanali. iscritto liste disoccupazione: (ultimo periodo lavorativo.)1* studente/tirocinante 2* altra condizione (specificare) 1* Attualmente senza lavoro ma con periodi di occupazione nei 12 mesi precedenti la domanda. (autocertificazione di iscrizione in graduatorie per supplenze e incarichi o in liste di collocamento specificando i periodi di occupazione) 2*Saranno considerati solo i corsi di scuola pubblica parificata dell obbligo, di media superiore o Università limitatamente alla prima laurea. Allegare fotocopia del bollettino di iscrizione. Pag. 1/5

46 e 47 del DPR 445/2000 (semplificazione amministrativa) e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall art.

2 LUOGO DI LAVORO Ditta Via n Città Tel. Orario di lavoro giornaliero Ore totali settimanali Ulteriori precisazioni sull orario di lavoro (notturno, turni, reperibilità, ecc.) MADRE Cognome/Nome Nato il a Residente a (se diversa dalla residenza del bambino) Via n Tel. cell. Situazione della madre: in gravidanza (produrre certificazione) CONDIZIONE LAVORATIVA: lavoro tempo pieno/lavoro part-time pari o oltre le 24 ore settimanali. lavoro part-time sotto le 24 ore settimanali. iscritto liste disoccupazione: (ultimo periodo lavorativo.)1* studente/tirocinante 2* altra condizione (specificare) 1* Attualmente senza lavoro ma con periodi di occupazione nei 12 mesi precedenti la domanda. (autocertificazione di iscrizione in graduatorie per supplenze e incarichi o in liste di collocamento specificando i periodi di occupazione) 2*Saranno considerati solo i corsi di scuola pubblica parificata dell obbligo, di media superiore o Università limitatamente alla prima laurea. Allegare fotocopia del bollettino di iscrizione. LUOGO DI LAVORO Ditta Via n Città Tel. Orario di lavoro giornaliero Ore totali settimanali Ulteriori precisazioni sull orario di lavoro (notturno, turni, reperibilità, ecc.) Pag. 2/5

Situazione della madre: in gravidanza (produrre certificazione) CONDIZIONE LAVORATIVA: lavoro tempo pieno/lavoro part-time pari o oltre le 24 ore settimanali.

3 FRATELLI DEL BAMBI: fratelli o sorelle? Se si indicare: 1. data di nascita 2. data di nascita 3. data di nascita Il bambino per il quale si fa domanda presenta un handicap psicofisico? (se, allegare documentazione dei Servizi AUSL ) Il bambino per il quale si fa domanda è rimasto in lista di attesa nell anno scolastico precedente? (Per lista di attesa si intende essere rimasti iscritti in graduatoria per l anno educativo 2014/15 e non aver rinunciato all offerta di un posto disponibile) Nucleo famigliare incompleto in cui manchi realmente la figura materna o paterna (decesso, carcere, emigrazione, separazione/divorzio, ragazza madre/padre) TUAZIONI PARTICOLARI : presenza di anziano non autosufficiente nel nucleo familiare ( Se sì allegare relativo certificato medico) famigliare portatore di handicap ( Se sì allegare relativo certificato medico) Pag. 3/5

(Per lista di attesa si intende essere rimasti iscritti in graduatoria per l anno educativo 2014/15 e non aver rinunciato all offerta di un posto disponibile) Nucleo famigliare incompleto in cui

4 ALTRE CONDIZIONI PARTICOLARI DEL NUCLEO FAMILIARE DA SEGNALARE: RICHIESTA TIPOLOGIA DI SERVIZIO: TEMPO PIE MOLINELLA (intera giornata: funzionamento dalle ore 7,30 alle ore 16,30) TEMPO PARZIALE MOLINELLA (solo mattina: funzionamento dalle ore 7,30 alle ore 13,30) L orario di funzionamento normale del nido è dalle ore 7,30 alle ore 16,30. E possibile l entrata dalle ore 7,00 (pre-scuola) e l uscita dalle ore 16,30 alle ore 18,00 (post-scuola), previa presentazione della domanda e dell autocertificazione sugli orari di lavoro, considerando un minimo di n. 5 domande per l attivazione del servizio. Data Firma del dichiarante da apporre al momento della presentazione della dichiarazione al competente ufficio. TUTTI I REQUITI DICHIARATI NEL PRESENTE MODULO DI DOMANDA DOVRAN ESSERE POSSEDUTI ALL ATTO DI PRESENTAZIONE DELLO STESSO. Data di ricevimento della dichiarazione Firma dell'operatore addetto al ricevimento della Dichiarazione Il trattamento dei dati personali forniti nella presente domanda sarà effettuato unicamente per i fini istituzionali del Comune di Molinella in applicazione del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e delle normative inerenti l oggetto della richiesta; L Amministrazione Comunale può verificare la veridicità delle dichiarazioni sostitutive attraverso controlli campione o nei casi in cui vi sia ragionevole dubbio (art. 71 DPR 445/2000); Resta inteso che le tariffe sopra indicate potrebbero subire variazioni a partire dal 01/01/2016. La dichiarazione potrà essere trasmessa anche via posta o fax oppure recapitata da altra persona; in tutti questi casi dovrà essere allegata una fotocopia di un documento di identità del dichiarante. Pag. 4/5

E possibile l entrata dalle ore 7,00 (pre-scuola) e l uscita dalle ore 16,30 alle ore 18,00 (post-scuola), previa presentazione della domanda e dell autocertificazione sugli orari di lavoro,

5 DATI RELATIVI AL SERVIZIO A. S. 2016/2017 RETTA TEMPO PIE: Minima mensile. 88,00 Massima mensile. 495,00 RETTA TEMPO PARZIALE: Minima mensile. 66,00 Massima mensile. 352,00 PRE E POST NIDO: Retta fissa mensile pre-nido. 16,00 Retta fissa mensile post-nido. 45,00 Pag. 5/5

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