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1 MODELLO A (per tutti i concorrenti) Spett.le Comune di Simaxis Ufficio Tecnico Comunale Via San Simaco, s.n.c SIMAXIS Domanda di partecipazione e dichiarazioni relative ai requisiti generali di partecipazione alla procedura aperta per l affidamento dei servizi attinenti all architettura e all ingegneria (progettazione preliminare, definitiva ed esecutiva, direzione lavori, misura e contabilità dei lavori, collaudo tecnico amministrativo, coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione) relativi all intervento di: di completamento del ponte sulla SS.388 in corrispondenza del canale adduttore Tirso Arborea. Il sottoscritto nato a il in qualità di: (barrare ciò che interessa): Professionista singolo o associato (art.90 comma 1 lett.d) con studio in. Indirizzo :.... n.tel.. n.fax.. (per invio comunicazioni), Legale rappresentante della società di professionisti (art.90 comma 1 lett.e). Legale rappresentante della società di ingegneria (art.90 comma 1 lett.f). Legale rappresentante del consorzio stabile (art.90 comma 1 lett.h). costituito da: (barrare ciò che interessa): Società di professionisti (art.90 comma 1 lett.e) (indicare ragione sociale sede legale, C.F./P.Iva.)... Società di Ingegneria (art.90 comma 1 lett.f) (indicare ragione sociale sede legale, C.F./P.Iva.)... consorzio che, in caso di ammissione alla gara, si riserva di individuare fra i propri consorziati i soggetti, professionisti o società, designati quali esecutori della prestazione, per ciascuno dei quali sarà prodotta dichiarazione sui requisiti e che non partecipano in altra forma alla presente gara. 1

2 CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla presente procedura aperta per l affidamento dei servizi in oggetto come: (barrare ciò che interessa): concorrente singolo, ovvero come consorzio stabile, ovvero come concorrente singolo ma costituito in forma associata con i seguenti professionisti (indicare per ognuno generalità, titolo di studio, C.F.) : raggruppamento temporaneo, ai sensi dell art.90 comma 1 lett.g), con i seguenti soggetti (indicare per ognuno generalità, titolo di studio, C.F.) soggetto capogruppo (specificare se trattasi di professionista singolo o associato, ovvero società di professionisti, o società di ingegneria):... soggetti mandanti (specificare se trattasi di professionisti singoli o associati, ovvero società di professionisti, o società di ingegneria):.. N.B. pena l esclusione, ogni soggetto facente parte del raggruppamento deve presentare la presente istanza/dichiarazione. A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara quanto segue: DICHIARAZIONI CIRCA I REQUISITI GENERALI DI PARTECIPAZIONE (compilare correttamente ove interessa): 1) di essere iscritto all Albo degli (specificare ingegneri o architetti) della Prov. di.. con numero e data di iscrizione.. Sezione Settore e di non trovarsi in situazione di divieto all esercizio della professione; 2) che la società è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... n iscrizione forma giuridica (se società cooperativa o consorzio cooperativo) di essere regolarmente iscritto nell Albo delle società cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive (ex D.Lgs 220/2002) al n.. presso la Camera di Commercio di e di applicare il contratto collettivo di lavoro anche ai soci della cooperativa (N.B. Gli estremi dell iscrizione all Albo delle società cooperative sono richiesti a pena di esclusione). - organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare esatte generalità), nonché poteri loro conferiti (in particolare, per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci; per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società ed i consorzi, l Amministratore Unico ovvero tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza): 2

3 direttore/i tecnico/i (indicare esatte generalità di tutti i direttori tecnici): ) che il sottoscritto ovvero la società che rappresento non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 38 co.1 lett. a-b-c-d-e-f-g-h-i-m D.Lgs 163/2006 e dalla vigente normativa in materia di appalti pubblici ed al riguardo dichiara che: a. l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; b. nei propri confronti non è stata disposta né è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui alla L. 1423/1956 o una delle cause ostative di cui all art. 10 L. 575/1965; c. nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso un decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero (indicare eventuali condanne,ivi comprese condanne con il beneficio della non menzione):... d. che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art.17 L.55/1990; e. che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante da rapporti di lavoro e che non sono destinatari di provvedimenti interdittivi ai sensi dell art. 36 bis del D.L. 04/07/2006 n 223; f. che non ha commesso grave negligenza o malafede nelle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante; g. che non ha commesso violazioni definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quello dello stato in cui è stabilito; h. che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di concorso; i. di essere in regola con i versamenti contributivi e che non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quello dello Stato in cui è stabilito. Al riguardo dichiara i seguenti dati: INAIL: codice ditta/p.a.t. Sede di. INPS: matricola azienda. Sede di.. INARCASSA n matricola.. j. di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68; (oppure) 3

4 k. che la società è in regola con tutti gli obblighi previsti dalla disciplina in materia di assunzioni obbligatorie di cui alla legge , n. 68 e che il competente ufficio preposto alla certificazione e/o verifica di quanto precedentemente dichiarato in merito al presente punto è il seguente (indicare denominazione, indirizzo, telefono/fax, eventuale indirizzo di posta elettronica etc ): Amm.ne Provinciale di, Via, C.A.P. ;Tel./Fax, Altro (sede), Via, C.A.P. ;Tel./Fax, ; l. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9 co. Lett. c) D.Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione. 4) di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale, codice fiscale e sede) oppure 5) di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; 6) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando e nel disciplinare di gara. 7) di aver preso visione del documento preliminare alla progettazione e di aver preso conoscenza dei luoghi e delle condizioni locali ed ambientali di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento della prestazione e sulla determinazione dell'offerta. 8) che il sottoscritto è munito di pieni poteri per rappresentare ed impegnare la società concorrente nel presente appalto come risulta da (inserire gli estremi dell atto che conferisce i poteri)... che allega in copia certificata conforme. 9) che, in caso di vincita dell appalto, i professionisti che svolgeranno materialmente i servizi, sono i seguenti (indicare esclusivamente i nominativi, le date di nascita, la residenza, codice fiscale): (N.B.: ognuno dei sopraelencati professionisti, eventualmente diverso dal firmatario della presente dichiarazione, dovrà compilare e sottoscrivere la dichiarazione di cui al Modello B in modelli separati); 10) che i dati d iscrizione all Albo professionale dei professionisti elencati nel precedente punto sono i seguenti (indicare a fianco di ciascun nominativo, la data, il numero, la provincia d iscrizione): 11) (riservato ai Raggruppamenti Temporanei) ai sensi degli art.li 90 comma 7 D.Lgs 163/06 e 253 comma 5 DPR 207/2010, il raggruppamento indica nella persona di (inserire generalità, titolo di 4

5 studio, numero e data di iscrizione all Albo).. il soggetto abilitato da meno di cinque anni all esercizio della professione. 12) che il numero di fax al quale vanno inviate le comunicazioni e l eventuale richiesta di ulteriori documentazioni è il seguente: ; 13) di impegnarsi ad eseguire tutte le prestazioni necessarie per il corretto espletamento del servizio, per l importo posto a base di appalto, decurtato del ribasso offerto in sede di gara, senza alcuna richiesta di ulteriori compensi e/o rimborsi spese. Si allegano, oltre al presente: ulteriori n MODELLI A Domanda di partecipazione e dichiarazione requisiti generali n MODELLI B - Dichiarazione sui requisiti generali MODELLO C Dichiarazione requisiti tecnici MODELLO D Dichiarazione offerta economica MODELLO E Dichiarazione offerta tempo... lì... Firma del dichiarante AVVERTENZE: La domanda dovrà essere sottoscritta in ogni foglio dal titolare/legale rappresentante o suo valido procuratore. In caso di procuratore va allegata copia autentica della procura. Per la validità della domanda è necessario allegare, a pena di esclusione, fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando le parti che non interessano e seguendo le indicazioni per la compilazioni ivi riportate. Firmare tutte le pagine. Leggere attentamente le ulteriori istruzioni e avvertenze riportate nel testo. La presente dichiarazione deve essere singolarmente resa dai seguenti soggetti: in caso di liberi professionisti singoli o associati (art. 90 comma 1 lett.d) D.Lgs. n. l63/2o06 dal singolo professionista o da tutti i professionisti associati; in tutti i casi di società di professionisti o di società di ingegneria (art.90 comma 1 lett.e) ed f) D.Lgs. n. 163/2006 dal legale rappresentante: in caso di raggruppamenti temporanei di professionisti (art. 90 comma 1 lett.g) D.Lgs. ti. 163/2006 da tutti i legali rappresentanti dei soggetti che li costituiscono; in caso di consorzi (art.90 comma 1 lett.h) D.Lgs. n. 163/2006 da tutti i legali rappresentanti delle società consorziate. 5

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