PDTA Per gestire le demenze dal domicilio all RSA. Dr. Guido Barberis SC di Geriatria ASL To5

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1 PDTA Per gestire le demenze dal domicilio all RSA Dr. Guido Barberis SC di Geriatria ASL To5

2 ASL To cittadini > 65 enni ricoverati in RSA in convenzione progetti UVG in 10 anni, domiciliari, residenziali e diurni circa pazienti con Demenza o problemi Psico-geriatrici seguiti da UVA con PDTA aziendale, su >3000 potenziali (3-5 % di>65enni) con declino cognitivo.

3 GERIATRIA ASL TO 5 OSPEDALE TERRITORIO Lungo Degenza UVG 4 Distr. UVA Coordin. Consulen MMG ADI Ambulatori UVA, GERIATRIA, ECODOP PLER, CONSULENZE UVG Psich RSA e CD RIABILITAZIONE DISTRETTO So.Sa. Presa in Carico!

4 La Fragilità Invecchiamento avanzato, la Comorbilità, la Complessità, rischio di Istituzionalizzazione, rischio di perdite, stato socio ambientale critico, polifarmacologia, eventi sentinella come le cadute e il lutto, la mancanza di riferimenti, l isolamento e la depressione. La Cronicità Presenza di patologie non guaribili, da seguire, gestire e monitorare nel tempo, con limitazioni progressive dell autonomia (disabilità-handicap), ciclicità delle riacutizzazioni e dei ricoveri ospedalieri.

5 Necessità di rete Modello per evitare la Dismissione dai Servizi Multidisciplinarietà e Multidimensionalità per affrontare la Complessità e l Instabilità dei pazienti fragili (alleanza terapeutica) Collegamento con Area del Post-acuzie e della Continuità Assistenziale (LD ospedaliera Cod. 60 e Riabilitazione cod.56) Collegamento con Area dell Acuzie, per appropriata intensità di cure (grandi insuff. d organo in comorbilità, trattamento in DEA del fragile) Collegamento con l Area Distrettuale e il Territorio ( MMG e ADI) Recupero clinico-funzionale come Ponte fra settore sanitario e socio-assistenziale. Collegamento e interazione positiva con Caregivers e Volontariato. Collegamento con luoghi di cura appropriati (domicilio, centri diurni, residenze) per trattamenti farmacologici e non.

6 Modello in RETE PRIMARY CARE POST-ACUZIE CONT. ASSISTENZIALE RESIDENZIALE Anziano Sportello Soc./San UVG OSPEDALE PER ACUTI HOME CARE RESIDENZIABILITA DEFINITIVA UVG Strumento di comunicazione e collaborazione fra servizi

7 Outcome E un obiettivo dichiarato e perseguibile per ciascuna persona anziana o per gruppi di persone. Valutazione di Outcome si intendono i Risultati di Efficacia di un Percorso assistenziale in relazione ai bisogni affrontati, al superamento di problemi e al miglioramento di situazioni rispetto alla partenza. Percorsi Integrati di Cura o Care Diagnostico Terapeutici (PDTA ) sono strumenti di gestione clinica, per intensità di cure, costruiti in aree funzionali rilevanti, per definire il più appropriato processo assistenziale, per la conservazione della miglior Qualità di Vita possibile, nel rispetto delle norme (es. LEA)

8 PDTA UVA ASL To5 obiettivo 2012 Rivolto a persone con deficit delle funzioni cognitive e comportamentali Rivolto a Caregivers e Operatori secondo il concetto di sindrome Alzheimeriana Aperto a collaborazione e al collegamento con altri servizi Sociali e Sanitari in area ospedaliera o territoriale. Promozione di iniziative di prevenzione, stili di vita, diagnosi precoce e trattamento delle malattie dementigene.

9 Responsabilità di gestione, applicazione e verifica del gruppo multidisciplinare Coordinatore garante rapporto UVA-UVG (geriatra) Direttori di Distretto (MMG, RSA,Specialisti) Geriatri, Neurologi e Psichiatra. In particolare lo Psichiatra partecipa alla UVG Psichiatrica per le attribuzioni di fascia (dgr del 1989) e per situazioni di difficile inquadramento nosologico (area innovativa). Psicologi per la diagnosi e sostegno a paziente e Caregivers. Assistente Sociale per UVG e collegamento coi Consorzi, Associazioni, Volontariato e RSA. Farmacie Ospedaliera e Territoriale dell ASL.

10 Operatori coinvolti Geriatri : 6 Neurologi : 3 Psichiatri : 1 Psicologi : 2 Ass. Sociale : 1 Farmacisti : 2

11 UVA

12 Specificità della visita UVA I Visita Ambulatoriale e successivi controlli programmati con rete informatica Emergenze psico - comportamentali affrontate in collaborazione col DSM o con ricovero in strutture specialistiche. Consulenze in Ospedale o in DEA dei Medici Ospedalieri UVA. Ricoveri in LD ospedaliera geriatrica per Comorbilità Elevata. Sostegno psicologico ai Caregivers personali o di gruppo. Collegamento a UVG per ricoveri di sollievo o in NAT. Collegamento precoce a UVG, in situazioni fragili, tramite Sportello Socio-sanitario, anche per problemi tutelari.

13 Sintomi di Deficit Cognitivo in particolare Memoria Paz.>65 aa Geriatra MMG chiede una Visita UVA con Impegnativa che prenota presso CUP Valutazione clinica e VMD I Livello Anamnesi, Esame fisico, Valutazione funzionale, Valutazione cognitiva (test di screening), Farmaci e Situaz. socio-familiare. Paz. < 65 aa Neurologo/Psichiatra Interpretazione risultati dei Test cognitivi e funzionali Risultati Normali: No deficit cognitivi No deficit funzionali Rassicurare + Follow up 6-12 mesi no Resta il sospetto no si Risultati patologici: Deficit cognitivi+ BPSD Perdita funzionale Valutazione clinica II Livello Clinica e strumentale: Test neuropsicologici, Neuroimaging Laboratorio (sangue e liquor) si eziologia Risultati incerti: Farmaci specifici Trattare BPSD Riabilitazione Pianificare interventi Psicosociali, caregiver e UVG e UVG Psich Follow up 3-6 mesi Probab. SDAT

14 I luoghi di Cura UVA distrettuale (5 Ambulatori) e ospedaliera ( 2 Ambul.) Centri Diurni (2 CD) per malati di Alzheimer Palestra cognitiva per MCI NAT ( 3 Nuclei Alzheimer Temporanei) RSA anche a valenza Psichiatrica LD Ospedaliera Geriatrica Presidi Ospedalieri specialistici per il trattamento delle Demenze in fasi di scompenso psico-comportamentale. comportamentale. Assistenza Appropriata nei DEA (codice argento) e nei Reparti di degenza ospedaliera per acuti specie nella Cura e prevenzione del Delirium ( PDTA Delirium).

15 Indicatori di processo ed esito indicatore Numeratore Denominatore Tempo di attesa medio per I visita Collegamento a rete dei servizi (CD e RSA) per distretto Mesi di attesa CUP o sovra-cup per I visita N inserimento in Centro Diurno o RSA N I visite per Distretto N utenti presi in carico N di ricoveri urgenti per BPSD o Cadute o Delirium N di ricoveri in DEA o in PS N utenti presi in carico N di caregivers che accedono al sostegno psicologico N inseriti ai colloqui personali o di gruppo N Caregivers coinvolti I visita

16 UVG Psichiatrica Pres. UVG, Referente DSM, Med. Distretto, AS Distretto e DSM Paz. > 65 enni con storia psichiatrica di lunga data e sintomi comportamentali residuali compensati a basso tenore farmacologico, con autonomia in ADL e IADL e bassa comorbilità. Paz. > 65 enni con storia psichiatrica di lunga data non attiva che sviluppano un quadro di Demenza con o senza BPSD con tenore farmacologico appropriato, perdita di autonomia in ADL e IADL e vario livello di comorbilità. Paz. > 65 enni con storia psichiatrica di lunga data e con Elevata Comorbilità fisica con Disabilità motoria (es. Post- ictus) con moderata terapia psichiatrica. Paz. > 65 enni senza storia psichiatrica con sintomi psicotici o turbe dell umore ad insorgenza senile, senza disturbi cognitivi all esordio, bisognosi di terapia antipsicotica importante e/o di ricovero in struttura (SPDC o Casa di Cura). Paz. >65 enni con o senza storia psichiatrica, con Depressione Maggiore Ricorrente e/o con rischio suicidario. Pazienti con situazioni psico-comportamentali di difficile inquadramento bisognose di approccio diagnostico-terapeutico multidisciplinare condiviso.

17 Competenza psichiatrica condivisa Pazienti anche > 65 enni con storia psichiatrica di lunga durata (seguiti dal DSM da anni con storia di ricoveri in case di Cura Psichiatriche ) e con sintomatologia comportamentale ancora attiva per espressione clinica o per necessità di elevato impegno farmacologico per ottenere un compenso, con bassa comorbilità, in cui la disabilità dipende strettamente dalla condizione psichica e per i quali continui ad essere appropriato un intervento specialistico psichiatrico per un recupero, autonomia o stabilizzazione funzionale.

18 Diagramma di flusso UVG Psichiatrica

19 UVG Psichiatrica -Dati 2011 asl to5 valutazioni ai sensi DGR del 3/04/96 30 pazienti Attribuzioni di fascia B nel 50% dei casi Difficoltà di inserimento nella Rete dei servizi Anziani per inadeguatezza degli strumenti di valutazione (punteggio per graduatorie), salvo le Demenze. Difficoltà di inserimento in luoghi di cura,tipo RSA, con mancanza di competenze psichiatriche. Problema di ripartizione economica dei costi fra Servizi e risorse dell utenza.

20 conclusioni PDTA per una UVA aziendale è un importante strumento di presa in carico per pazienti complessi come le persone con Demenza senile e i loro familiari. La Valutazione Multidimensionale e la Collaborazione Multiprofessionale consentono risposte terapeutiche e assistenziali appropriate ai pazienti e ai caregivers. Irrinunciabili le risorse del volontariato e la partecipazione della società civile sensibilizzata anche in fase preventiva. I Luoghi di Cura per i pazienti dementi (Domicilio assistito CD RSA NAT e presidi per acuzie) inseriti in una rete dinamica coordinata dall UVA, sono in grado di fornire supporto adeguato in tutte le fasi della malattia dementigena, con opportuno potenziamento specie del sostegno domiciliare. Carente è ancora l inquadramento diagnostico e terapeutico-assistenziale di pazienti >65 enni non dementi, ma con pseudodemenza o turbe psicocomportamentali importanti. L UVG Psichiatrica è uno strumento utile per l inquadramento clinico ma con risposte non ancora efficaci per inappropriatezza di risorse specifiche. Elevato è il rischio di Non presa in carico e di Dismissione. Carenti sono le competenze degli operatori, nei luoghi di cura per anziani, nella gestione dei disturbi psicotici dell anziano e della pseudodemenza depressiva.

21 Grazie per l attenzione