Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto?

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1 QUESTIONARIO SULL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente Gentile Contraente, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di cui al questionario a margine indicato, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall intermediario: se Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostole: - Nome/ragione sociale del Contraente - Data di compilazione e firma del questionario - A quale tipo di copertura il questionario da Lei compilato datato e firmato si riferisce? - RC Professionale; - RC Amministratori, Dirigenti e Sindaci; - RC patrimoniale Dirigenti e Dipendenti EE.PP. - altro (specificare) - Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra? - Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da Lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell art 52 del Regolamento ISVAP per la valutazione dell adeguatezza del contratto offerto? SI NO Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? SI NO Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? SI NO Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto? SI NO

2 DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dall Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste. ELLETI BROKER SPA Luogo e data L Intermediario Il Contraente DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Luogo e data Il Contraente DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Riportare il/i principale/i motivo/i dell eventuale inadeguatezza ELLETI BROKER SPA Luogo e data L Intermediario Il Contraente

3 INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D. Lgs. 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI La Elleti Broker S.p.A., in qualità di titolare del trattamento dei Suoi dati personali, La informa sul loro utilizzo e sui Suoi diritti, affinché Lei possa consapevolmente esprimere il Suo consenso. I Suoi dati personali (forniti da Lei, da Terzi o ricavati da elenchi pubblici) sono trattati per le seguenti finalità: 1 di legge: cioè per adempiere a obblighi previsti dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria (in tal caso il Suo consenso non è necessario); 2 contrattuali: cioè per eseguire obblighi derivanti dai contratti dei quali Lei è parte o per adempiere, prima della conclusione del contratto, a Sue specifiche richieste (in tal caso non è necessario il Suo consenso, poiché il trattamento dei dati è necessario per la gestione del rapporto o per l esecuzione delle operazioni); 3 d informativa commerciale: cioè per fornirle informazioni su prodotti, servizi o iniziative della Elleti Broker SPA o di terzi, promuovere gli stessi, realizzare ricerche di mercato, verificare la qualità dei prodotti o servizi a Lei offerti (in tal caso il conferimento dei dati e il suo consenso con facoltativi e l eventuale diniego non pregiudica il mantenimento dei rapporti con la). La Elleti Broker S.p.A. tratta i Suoi dati sensibili limitatamente a quanto necessario per l esecuzione di specifiche operazioni da Lei richieste o per la gestione di alcuni Suoi rapporti con la Elleti Broker S.p.A.. In questo caso, senza il Suo consenso la Elleti Broker S.p.A. non può eseguire delle operazioni e gestire quei rapporti che richiedono la conoscenza di dati sensibili. Il trattamento dei Suoi dati avviene mediante strumenti manuali e automatizzati, con modalità strettamente correlate alle finalità sopra indicate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza, la protezione e la riservatezza dei Suoi dati. All interno della Elleti Broker S.p.A. possono venire a conoscenza dei Suoi dati personali, come incaricati o responsabili del loro trattamento, i dipendenti o i collaboratori esterni adibiti a servizi e uffici centrali e della rete di vendita (filiali, promotori finanziari e consulenti di nostra fiducia), nonché strutture, interne ed esterne, che svolgono per conto della Elleti Broker S.p.A. compiti tecnici, di supporto (in particolare: servizi legali, servizi informatici, spedizioni) e di controllo aziendale. Per il perseguimento delle suddette finalità la Elleti Broker S.p.A. può comunicare i Suoi dati a soggetti, anche esteri, appartenenti ad alcune categorie (oltre a quelle individuate per legge) affinché svolgano i correlati trattamenti e comunicazioni. La Elleti Broker S.p.A. non diffonde i Suoi dati personali. Responsabile dei trattamenti effettuati è la Elleti Broker S.p.A. Piazza Cola di Rienzo, Roma (Rm) Lei può esercitare i diritti di cui all articolo 7 del D. Lgs.196/2003. in particolare, può inviare una richiesta scritta a : Elleti Broker S.p.A. Piazza Cola di Rienzo, Roma (Rm) per conoscere i Suoi dati, la loro origine e il loro utilizzo, ottenerne l aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l integrazione, nonché la cancellazione o il blocco qualora siano trattati in violazione di legge. Può inoltre opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati; l opposizione è sempre possibile e gratuita in caso di finalità pubblicitarie, di comunicazione commerciale o di ricerche di mercato. Elleti Broker S.p.A. L Amministratore Unico

4 In considerazione di quanto sopra, il/la sottoscritto/a: NOME E COGNOME O DENOMINAZIONE - per le finalità sopraindicate (di cui al punto 2) [ ] DA IL CONSENSO [ ] NEGA IL CONSENSO per il trattamento dei Suoi dati sensibili, la comunicazione degli stessi ai soggetti appartenenti alle categorie sopra indicate e i loro correlati trattamenti, consapevoli che, in mancanza di tale consenso, la Elleti Broker SpA non può eseguire quelle operazioni che richiedono tali trattamenti o comunicazioni. _ per le finalità d informativa commerciale (di cui al punto 3) [ ] DA IL CONSENSO [ ] NEGA IL CONSENSO a che la Elleti Broker S.p.A. tratti i Suoi dati personali ed eventualmente li comunichi ai soggetti appartenenti alle categorie sopra indicate, per i correlati trattamenti, in relazione a prodotti e servizi del gruppo della Elleti Broker SpA.; [ ] DA IL CONSENSO [ ] NEGA IL CONSENSO a che la Elleti Broker S.p.A tratti al suo interno i Suoi dati personali in relazione ai prodotti e servizi di terzi; [ ] DA IL CONSENSO [ ] NEGA IL CONSENSO a che la Elleti Broker S.p.A comunichi ai soggetti appartenenti alle categorie sopra indicate, per i correlati trattamenti, i Suoi dati personali in relazione ai prodotti e servizi di terzi. DATA FIRMA

5 MODELLO 7A Prima di far sottoscrivere una proposta o, qualora non prevista, un contratto di assicurazione gli intermediari consegnano al contraente copia della presente comunicazione informativa COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto. DATA FIRMA

6 MODELLO 7B AVVERTENZA: Ai sensi della normativa vigente, l'intermediario assicurativo ha l'obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull'intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. ALLEGATO 7B PARTE I - Informazioni generali sull intermediario che entra in contatto con il contraente e sul broker che intermedia il contratto. Nome e Cognome Broker (Sez. B) ( ) Ditta individuale ( ) Rappresentante legale ( ) Amministratore delegato ( ) Direttore Generale ( ) Responsabile dell attività d intermediazione ( ) Addetto all intermediazione (iscritto in sez. Sezione E del RUI) al di fuori dei locali del broker sottoindicato ( ) Addetto interno all intermediazione del broker sottoindicato ( ) Addetto/responsabile di collaboratore (iscritto in Sez. E del RUI) del broker sottoindicato Iscritto al RUI Sezione Numero Data iscrizione Dati del broker che intermedia il contratto: Numero: B Data: 07/02/2013 Sezione: B Ragione Sociale: ELLETI BROKER S.P.A. Sede Legale: Piazza Cola di Rienzo, 92 Roma (Rm) Posta elettronica: info@elletibroker.com Sito internet: IMPORTANTE: Gli estremi identificativi e di iscrizione degli intermediari possono essere controllati visionando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell'ivass Autorità competente alla vigilanza sull'attività svolta IVASS - Istituto per la Vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo Via Del Quirinale, ROMA ALLEGATO 7B - PARTE II - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d'interessi a) ELLETI BROKER S.P.A., I SOCI e le persone riportate nella parte I, NON detengono una partecipazione diretto o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una impresa di assicurazione; b) Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un'impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto in ELLETI BROKER S.P.A.. c) ELLETI BROKER S.P.A., propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione;

7 d) Su richiesta del Contraente, ELLETI BROKER S.P.A., potrà fornire la denominazione delle Imprese di Assicurazioni con le quali la stessa ha o potrebbe avere rapporti d'affari; e) Nel caso in cui la presente dichiarazione sia riferita a contratto di assicurazione Responsabilità Civile Auto, si evidenzia che l'informativa dei livelli provvigionali riconosciuti - a sensi del Regolamento IVASS n. 23 del 9 maggio 2008 di attuazione dell'art. 131 del Codice delle Assicurazioni Private è visionabile presso la Sede Operativa. Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle imprese, per i contratti RCAUTO Tabella predisposta in attuazione dell'art. 131 c.a.p. e dell'art. 9 del Reg. di attuazione 23/2008 emanato dall'ivass che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell'assicurazione obbligatoria veicoli e natanti (aliquote provvigionali in percentuale riconosciute al broker dalle Imprese). ALLEGATO 7B - PARTE III - Informazioni sulle forme di tutela del contraente ( )Ai sensi dell'articolo 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n 209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti od ai pagamenti dovuti dalla imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso. Ovvero (x) ELLETI BROKER SPA ha costituito ai sensi dell art. 117 comma 3 bis del Codice delle Assicurazioni una fideiussione a garanzia della capacità finanziaria richiesta dalla stessa norma, pari al 4% dei premi incassati, con un minimo di 15,000 L'attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge. Il Contraente e l'assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all'autorità giudiziaria, di proporre reclamo all' IVASS, servizio tutela degli Utenti, Via Del Quirinale n Roma. Il contraente e l'assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di garanzia per l'attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Via Yser 14, Roma, telefono 06/ per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto di farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall'esercizio dell'attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall'intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. L'intermediario specifica che il contratto di assicurazione proposto è stato quotato presso l'impresa / Agenzia - Broker Agente di seguito indicata, e che è autorizzata all incasso dei premi. TIPO ACCORDO INCASSO PREMI: Autorizzati ad incassare i premi. AUTORIZZAZIONE DELL'IMPRESA AD INCASSARE I PREMI Nel caso L AGENTE e/o i suoi collaboratori, abbiano ricevuto autorizzazione, ai sensi dell'art. 118 del D.Lgs 209/2006 e 55 Reg. Isvap, all'incasso dei premi per conto della Impresa di assicurazione o dell'agenzia, IL PAGAMENTO DEL PREMIO eseguito in buona fede all Agente od ai suoi collaboratori, SI CONSIDERA EFFETTUATO DIRETTAMENTE ALL'IMPRESA. ASSENZA DI AUTORIZZAZIONE DELL'IMPRESA AD INCASSARE I PREMI In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito in buona fede all Agente od ai suoi collaboratori NON HA IMMEDIATO EFFETTO LIBERATORIO PER IL CONTRAENTE NEI CONFRONTI DELLA COMPAGNIA e la decorrenza della copertura è subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con la Impresa di assicurazione o la agenzia. In tal caso l'intermediario è obbligato a fornire al cliente informazioni sulla effettiva decorrenza della copertura.

8 CONSULENZA IMPARZIALE ASSICURATIVA Si comunica che la polizza di assicurazioni ottenuta tramite altro intermediario assicurativo iscritto alla sez. A o B del RUI IVASS è accompagnata da una Consulenza a pagamento. Forniamo consulenza fondata su una analisi imparziale, dovendo in tal caso le proprie valutazioni fondarsi su un numero sufficientemente ampio di contratti disponibili sul mercato, al fine di consigliare il prodotto idoneo a soddisfare le richieste del contraente. NOTA: Stante la numerosità di rapporti di libera collaborazione in essere tra ELLETI BROKER S.P.A. e le Imprese e/o Agenzie di assicurazione, la lista delle Imprese e Agenzie con le quali ELLETI BROKER S.P.A. intrattiene rapporti di libera collaborazione sarà fornita al Contraente su sua richiesta al seguente indirizzo info@elletibroker.com Collaborazione con altro Broker/ o Agente (da inserire ove necessario) ELLETI BROKER S.P.A. informa il cliente che l intermediazione di questo contratto è effettuata in collaborazione con il broker che segue: Ragione Sociale: Nr. iscrizione RUI: Indirizzo sede: Roma Firma.. Ricevuta del Contraente, relativa alla consegna della documentazione precontrattuale (da compilare a cura del Contraente stesso)

9 Spettabile ELLETI BROKER S.P.A. Il Sottoscritto: - Cognome e Nome o Ragione Sociale: - Luogo e data di nascita: - Codice fiscale o Partita IVA: - Residenza o sede legale: In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP* n. 5 del 16/10/2006, dichiara di avere ricevuto: - copia della dichiarazione informativa (allegato 7B- 7A) da rendere al Contraente PRIMA della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto e IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO qualora i dati contenuti nella dichiarazione informativa siano modificati; - la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti. - le condizioni generali polizza e la nota informativa Data e Firma (della persona fisica - in caso di persona giuridica: timbro della società e firma della persona autorizzata) * Ai sensi dell art. 13, co 42, Legge 135 del 7 agosto 2012 ogni riferimento all ISVAP contenuto in norme di legge o in altre disposizioni normative è da intendersi effettuato all IVASS

10 QUESTIONARIO ANTIRICICLAGGIO (Da far compilare e firmare al legale rappresentante della ditta/società da affidare e/o affidata) Timbro e/o denominazione e sede della Società da affidare e/o affidata: Il sottoscritto ( AMM.RE nome cognome) consapevole delle responsabilità penali previste dall art. 55, comma 2, adel d.lgs. 21 novembre 2007, n. 231 in caso di omessa o mendace dichiarazione delle generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l operazione di finanziamento (punita con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro) DICHIARA (barrare con x il punto scelto) [ ] di essere l unico titolare effettivo della Ditta / Società (riportare sotto i dati identificativi del titolare) (es.: ditta individuale, soc.unipersonale, soc.posseduta oltre il 75%,ecc.) [ ] che non esiste un titolare effettivo (solo in caso di Società con capitale frazionato in cui nessun socio disponga di una quota almeno pari o superiore al 25%) (es.: SNC,SAS,SRL,SPA con più soci nessuno dei quali ha una partecipazione di maggioranza tale da controllare l impresa in cui nessun socio disponga di una quota almeno pari o superiore al 25% del capitale) [ ] di essere il titolare effettivo della Ditta / Società, unitamente ai soci sotto riportati che detengono partecipazioni PARI o SUPERIORI al 25% del capitale : (riportare sotto i dati identificativi di tutti i titolari effettivi ) [ ] di non essere il titolare effettivo della Ditta / Società (riportare sotto i dati identificativi dei soli titolari effettivi). (es.: nel caso in cui esistano soci di maggioranza - con quota pari o superiore al 25% del capitale diversi dal richiedente, che possano autonomamente controllare l impresa) Il titolare effettivo è/i titolari effettivi sono: (Si forniscono di seguito i dati identificativi del titolare effettivo / di tutti i titolari effettivi) COGNOME E NOME: Codice Fiscale: Allegare, obbligatoriamente, copia di 1 dei seguenti documenti di identità in corso di validità + modulo della privacy firmato : carta identità, patente o passaporto COGNOME E NOME: Codice Fiscale: Allegare, obbligatoriamente, copia di 1 dei seguenti documenti di identità in corso di validità + modulo della privacy firmato : carta identità, patente o passaporto COGNOME E NOME: Codice Fiscale: Allegare, obbligatoriamente, copia di 1 dei seguenti documenti di identità in corso di validità + modulo della privacy firmato : carta identità, patente o passaporto COGNOME E NOME: Codice Fiscale: Allegare, obbligatoriamente, copia di 1 dei seguenti documenti di identità in corso di validità + modulo della privacy firmato : carta identità, patente o passaporto Luogo e data Firma