Note sul soggetto con ametropia elevata

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1 Note sul soggetto con ametropia elevata Antonio Madesani Docente Ist. B. Zaccagnini - Bologna - Optometrista S.Opt.I Introduzione Quando ci si trova ad aver a che fare con ametropie elevate si devono fare i conti con due tipi di problemi ben distinti: - i fattori anatomo-fisio-patologici associati; - l ottica di un sistema correttivo in cui vi sono lenti a potenza elevata. Nel presente articolo prenderemo in considerazione maggiormente il secondo punto, limitatamente alla correzione con lenti oftalmiche. Del primo, considereremo solo alcuni brevi punti, demandando il lettore a specifici testi di approfondimento. Le ametropie Quando si considera la presenza di una alterazione, come ad esempio una ametropia, si dovrebbero prendere in considerazione numerose variabili: - età - sesso - etnia - ambiente Le considerazioni che faremo nel proseguo, si soffermeranno soprattutto sul primo di questi elementi, dal momento che la presenza di una certa ametropia ha significato diverso a seconda dell età del soggetto e richiede di conseguenza un diverso approccio nell impegno di correggere il difetto visivo. Prenderemo in considerazione cinque fasce di età: 1. la neonatale 2. la prescolare (dalla nascita fino ai 5-6 anni) 3. l età scolare (dai 6 ai 18 anni) 4. la fase dai 18 ai 55 anni 5. la maturità (dopo i 55 anni) Come tutte le classificazioni, può o meno essere condivisa, a noi è parsa particolarmente utile e significativa, volendo esaminare l andamento dello stato ametropico in funzione dell età. Il periodo neo-natale, prescolare e scolare In letteratura sono presenti numerosissimi studi sulla situazione refrattiva presente nei neonati nelle prime settimane di vita. Le differenze riscontrate tra i vari autori sono per la maggior parte riconducibili alle metodologie utilizzate nell indagine: l oftalmoscopio oppure lo schiascopio, l uso o meno di un cicloplegico. In Fig. 1 abbiamo la sovrapposizione di due ricerche che ci possono fornire alcune informazioni interessanti sulla distribuzione dell errore refrattivo alla nascita ed in una fase successiva. Il tratto continuo (Cook e Glasscock, 1951) si riferisce allo stato refrattivo ricavato dall esame di 375 occhi di neonati e si vede come vi sia una notevole varietà di valori che spaziano da -6,00D a +10,00D; la media è di +2,07D ±0,14D e la deviazione standard è di 2,73D ±0,10D.

2 Nella figura al tratto abbiamo i valori individuati da Kempf e Co che esaminarono un campione randomizzato di 333 bambini di età compresa tra i 6 e gli 8 anni utilizzando la schiascopia in cicloplegia; la media è di 1,06D ±0,09D e la deviazione standard è 1,62D ±0,06D. Le due ricerche, se pur eseguite in tempi abbastanza diversi, per tecnica e scelta del campione possono essere confrontate bene, senza il timore di trattare dati eccessivamente disomogenei. Come si può notare, la grande dispersione di valori presenti alla nascita si modifica in maniera significativa sotto l azione del processo di emmetropizzazione che lavora nello sviluppo del sistema per portarlo ad una situazione di normalità: si riduce dunque la dispersione e scompaiono i valori di miopia elevata e quelli di ipermetropia oltre le 4,00D. Nella prima infanzia si assiste ad un evoluzione interessante dello stato ametropico con i valori miopici che scompaiono in maniera più significativa di quanto succede per le situazioni ipermetropiche. Dai 7 ai 10 anni la situazione rimane, nella maggioranza dei casi abbastanza stabile con tuttavia un evidente riduzione della ipermetropia presente. Le cose cambiano nel periodo della pubertà che è raggiunta dalle femmine con un leggero anticipo rispetto ai maschi (1-2 anni). In questo periodo si nota un aumento della presenza della miopia che può facilmente raggiungere valori tra le 5D e le 6D. In Tab.1 è possibile notare l aumento percentuale della presenza di miopia con il passare degli anni. La tabella evidenzia tuttavia un altro importante elemento: la presenza della miopia cambia in relazione ai valori presi come riferimento. Se fissiamo a -1,00D il valore minimo della miopia, a anni la presenza è di circa il 5,5%, ma se consideriamo la sola presenza della miopia, allora il valore sale al 24%. Gwiazda e Co. (1993) hanno pubblicato dei dati molto interessanti su un loro studio longitudinale utilizzando la schiascopia, senza cicloplegia, eseguito su bambini in un arco di età dalla nascita fino a verso i 15 anni. Riportando i valori di equivalente sferico (Fig. 2), hanno mostrato che i due gruppi Eta (anni) -0,12D o più -1,00D o più 5-6 6,8% 0,6% ,4% 1,0% ,7% 2,0% ,2% 4,5% ,0% 5,4% Tab. I - Presenza della miopia in bambini in età scolare (Myopia: Prevalence and Progression. By National Academy of Science, Da Borish s Clinical Refraction 1998). (miopi ed ipermetropi), modificano il proprio stato ametropico muovendosi verso l emmetropia senza confondersi. Poco prima della pubertà, verso i 10 anni, i due gruppi tendono a divergere: mentre vi è una stabilizzazione degli ipermetropi, i miopi tendono ad accentuare il loro stato miopico. Questo è uno dei pochi studi che cercano una possibile relazione tra stato refrattivo presente al momento della nascita e prospettive evolutive di una eventuale ametropia. Fig. 1 - Presenza statistica degli errori refrattivi nei neonati e nei bambini tra i 6 e gli 8 anni. Fig. 2 - Modifica dello stato refrattivo in soggetti miopi (in basso) ed ipermetropi (in alto) dalla nascita all età della pubertà. 32

3 Le ametropie e la loro classificazione Esaminando la letteratura troviamo un numero considerevole di proposte su una possibile classificazione dello stato ametropico, ognuna delle quali riflette ovviamente il punto di vista dell autore e la necessità di evidenziare alcuni aspetti. Noi semplificheremo notevolmente questo aspetto e considereremo una classificazione basata sull entità dello squilibrio, sia per la miopia (Tab. 4) che l ipermetropia (Tab. 5), ed una, riguardante la miopia, che considera sia l entità che l allungamento anteroposteriore del bulbo come possibile causa dello squilibrio refrattivo (Tab. 6). Il termine miopia fisiologica indica uno squilibrio tra potenza refrattiva e lunghezza antero-posteriore, ma Situazione ametropica anni Oltre 60 anni totale Ipermetropia 7,00D 9 (0,41%) 9 (0,58%) 18 Ipermetropia 0,25D 7,00D 1483 (67,41%) 1108 (71,31%) 2591 Emmetropia 324 (14,73%) 141 (9,07%) 465 Miopia 0,25D 10,00D 356 (16,18%) 268 (17,24%) 624 Miopia 10,00D 28 (1,27%) 28 (1,80%) 56 Totale Tab. II - Numero di persone che mostrano diverse situazioni ametropiche dopo i 50 anni (Jackson, Da Grossvenor 1991). L ametropia nell età adulta e dopo i 55 anni La prevalenza della miopia nella fascia di età dai 18 ai 25 anni non aumenta in maniera tanto rapida come nel periodo della pubertà, rimane tuttavia la tendenza di una variazione nella direzione miopica se pur con incrementi decisamente più ridotti. Il periodo successivo, fino ai 55 anni è caratterizzato da una certa stabilità sia per quanto riguarda i volari diottrici sia per l incidenza relativa delle varie ametropie. Raccogliendo i numerosi dati disponibili in letteratura e facendo riferimento agli USA, possiamo schematicamente affermare che l 8-14% della popolazione ha una miopia superiore ad 1,00D; se utilizziamo un filtro più fine i valori statistici, come già accaduto nei giovani e nei giovanissimi, cambia: 15-20% ha una miopia superiore a 0,50D e il 25-30% mostra segni miopici. Dopo i 50 anni vi è un leggero ma significativo aumento degli stati ametropici a scapito di una situazione emmetropica (Tab. 2). Una ultima considerazione riguarda la differenza tra maschi e femmine (Tab. 3) che ci porta a considerare che, in generale, tra i miopi la prevalenza della miopia elevata è più frequente tra le donne. ciascuna componente, valutata di per sé, rientra nella normale curva di distribuzione statistica. Si tratta di un puro squilibrio refrattivo e non sono presenti alterazioni associate allo stato miopico. Nella miopia patologica l allungamento anteroposteriore è di entità tale da creare alterazioni importanti dei tessuti con rischi significativi per la loro integrità. Pare avere una componente ereditaria ed è a volte associata a patologie pre e post neonatali quali la prematurità, la toxoplasmosi, alcolismo e rosolia della madre durante la gravidanza. Con l intermedia ci si trova in una situazione di quadro clinico tipicamente miopico con una conseguente predisposizione alle alterazioni tipiche di un allungamento antero-posteriore significativo: è evidente un crescente miopico ed una maggiore predisposizione ad ipertono e a distacco di retina. Autore Femmine Maschi Rapporto F/M Blevgard (1927) Popolazione con miopia > 6,00D 2,6 1,1 2,3/1 Gage (1917) Miopi > 6,00D 25,2 17,7 1,4/1 Rolett (1935) Miopia progressiva > 6,00D 34,2 21,0 1,6/1 Witte (1923) Miopia > 10,00D F>>M Tab. III - Presenza percentuale della miopia in relazione al sesso (Da Grossvenor 1991). 33

4 Jackson Hirschberg May Miopia lieve <2,00D <3,00D <3,00D Miopia media 2,00D 4,00D 3,00D 6,00D 3,00D 6,00D Miopia elevata 4,00D 10,00D 6,00D 15,00D >6,00D Miopia molto elevata >10,00D >15,00D Tab. IV - Classificazione della miopia in relazione all entità, secondo Jackson, Hirshberg e May (Da Grossvenor 1991). Per quanto riguarda l ipermetropia, quando elevata, non essendo associata ad alterazioni strutturali del polo posteriore, non è caratterizzata dalle complicanze dello stato miopico; vi è tuttavia la possibilità che l alterazione antero-posteriore possa modificare la profondità della camera anteriore con il conseguente aumento del rischio di ipertono. L ipermetropia è un fattore significativo in presenza di deviazioni eso. Una larga maggioranza di stati esotropici sono associati ad ipermetropie non obbligatoriamente elevate ma con alti valori di rapporto AC/A. Ipermetropia bassa <3,00D Ipermetropia media 3,00D 5,00D Ipermetropia elevata >5,00D Tab. V - Classificazione dell ipermetropia basata sull entità dello squilibrio (Da Grossvenor 1991). L esotropia infantile costituisce un ostacolo significativo ad un corretto sviluppo della binocularità ed inoltre, le anisometropie ipermetropiche, anche se di lieve entità, costituiscono un significativo fattore ambliogenico. Sotto questo punto di vista, la condizione di ipermetropia assume un significato diverso in relazione all età del soggetto: - in età infantile può essere un impedimento ad una corretta maturazione sia a livello monoculare che binoculare; - in età adulta è causa di astenopia e di visione difficoltosa, che si manifesta inizialmente in visione prossima a causa del maggior richiamo di accomodazione. Anamnesi nelle ametropie elevate L anamnesi costitusce senza ombra di dubbio uno dei momenti a cui dovrebbe essere dedicata, da parte dello specialista, tutta l attenzione, il tempo e la cura necessaria. Una attenta e completa fase anamnestica consente allo specialista di capire i problemi lamentati dal paziente, le sue difficoltà, i suoi timori. Il lamento principale nasce da una serie di eventi e circostanze che possono ingigantire certi aspetti, creare falsi allarmismi, ma anche minimizzarne altri di particolare importanza. Lo specialista deve, in relazione a questa eterogeneità di fatti, essere particolarmente attento per distinguere quelli importanti da quelli che invece necessitano solo di informare correttamente e tranquillizzare. Le informazioni più difficili da reperire sono tuttavia quelle che per un motivo o per l altro vengono nascoste sulla base di falsi pudori o di informazioni sbagliate che portano il paziente a non dare a queste informazioni la giusta importanza. L invito a tutti è quindi quello di essere attenti, di dedicare il tempo necessario a questa fase e di raccogliere, catalogare e mantenere le informazioni avute per inquadrare al meglio lo stato del paziente anche in vista di futuri contatti. Non c è niente di più fastidioso di dover raccontare nel tempo le cose, dovendo ogni volta ricominciare da capo. Ci limitiamo, in questa occasione, a ricordare alcuni dei punti da non dimenticare nell indagine anamnestica: - lamento principale - ultimo controllo specialistico effettuato Entità della miopia Valutazione eziologica Lunghezza bulbo (mm) <3,00D fisiologica <22 3,00D 5,00D fisiologica/intermedia 22 25,5 5,00D 10,00D intermedia/patologica 25,5 32,5 >10,00D patologica >32,5>>32,5 Tab. VI - Classificazione che tiene conto dell eziologia dello squilibrio miopico (Da Grossvenor 1991). 34

5 Ametropia corretta (D) Distaza lente/apice corneale (mm) 10,15 11,00 10,10 12,00 10,00 13,00 9,90 14,00 9,85 15,00 Tab. VII - Variazione dell effetto correttivo di una lente di -11,50D posizionata a diverse distanze. - storia della correzione utilizzata - informazioni sulla presenza, in ambito famigliare, di problemi: o ametropie o malattie - trattamenti farmacologici - stati patologici pregressi ed in essere - traumi, interventi chirurgici che abbiano interessato la testa o gli occhi - percezione di immagini sfuocate - percezione di diplopia - mal di testa Vi sono alcune associazioni che suggeriscono immediatamente la necessità di un approfondimento oftalmologico, a maggior ragione se il paziente lamenta una situazione patologica in essere e il controllo oftalmologico è lontano nel tempo e non adeguato alla malattia stessa. Citiamo, a puro titolo di esempio, il glaucoma sia nel caso che sia conclamato sia che i dati forniti indichino un certo disinteresse da parte del paziente a tenersi sotto controllo, sia nel caso che si abbia l impressione Fig. 3 - Punto Remoto in un occhio miope. PR è reale e a distanza finita ed è funzione dell entità dell ametropia che vediamo come lo squilibrio, presente sul piano principale, che impedisce al sistema di essere emmetrope. Una lente (P), posta ad una distanza d.a.v. dall apice cornale ed avente il suo fuoco immagine su PR, modifica la vergenza della radiazione che proviene dall infinito in modo tale che sull occhio incide come se provenisse da PR. che vi siano gli elementi propri del rischio ipertono. Vi sono poi quei casi chiarissimi in cui il paziente lamenta la comparsa improvvisa di macchie, ombre, fotopsie, distorsioni delle immagini che richiedono in ogni caso un controllo oftalmologico immediato per accertare se vi sia la presenza di alterazioni vitreali, vitreo-retiniche o retiniche che potrebbero necessitare di un intervento immediato. Le considerazioni da fare sugli aspetti para-patologici che accompagnano le alte ametropie sono molti ed importanti per la funzionalità e l integrità del sistema visivo; noi ci limitiamo, in questa occasione, ad esaminare alcuni elementi più tipicamente optometrici, senza prendere in considerazione quelli oftalmologici che sono ovviamente da demandare allo specialista medico con cui, in caso di ametropie elevate, è importante lavorare in sinergia per definire ed inquadrare meglio la situazione presente. La refrazione nei soggetti con ametropia elevata La strategia migliore per affrontare questo argomento è partire da una definizione: quella di punto remoto (PR). Definiamo PR l immagine reale o virtuale di un oggetto puntiforme e monocromatico posto idealmente sull asse ottico e sul piano dei recettori retinici in uno stato di disaccomodazione ed in visione fotopica (Fig. 3). Il motivo della necessità di introdurre preventivamente questo strumento nasce dal fatto che una lente risulta correttrice di una ametropia quando il suo fuoco immagine coincide con il PR del sistema (Fig. 3). Questo è il primo punto che ci mette sull avviso dell importanza di poter valutare con precisione il posizionamento della lente correttrice al momento della misurazione dello stato refrattivo per poi poterne riprodurre l effetto al momento del confezionamento del occhiale finale. La classica formula che si utilizza per mettere in relazione ametropia, potenza della lente correttrice e distanza della lente da un elemento traguardabile del sistema (tradizionalmente l apice corneale) è: P è la potenza della lente correttrice; A è il valore ametropico; d.a.v. è la distanza della lente correttrice dall apice corneale (in metri). 35

6 Fig. 4 - Clip-on. Strumento particolarmente utile nella valutazione degli stati refrattivi di sistemi con miopie elevate per minimizzare l errore che si commette nel trasferire la potenza dall occhiale di prova all occhiale finale. Se proviamo ad utilizzare la formula, vediamo che per compensare una ametropia di 10,00D abbiamo la necessità di utilizzare una lente oftalmica di -11,50D posta a 13 mm dall apice corneale. Proviamo a calcolare come si modifica la situazione quando la distanza non è esattamente 13 mm. Utilizziamo sempre una lente oftalmica di -11,50D ma la posizioniamo a distanze diverse. A prima vista si può pensare a variazioni ampiamente trascurabili, ma non dimentichiamo che le potenze in gioco possono essere anche molto diverse e si sovrappongono ed alterano scelte correttive ben precise. Questi valori possono inoltre essere ancora una volta modificati in maniera imprevedibile dalle differenze che nascono dalla geometria della lente corettrice utilizzata nell occhiale finale: le potenze le valutiamo attraverso la misurazione al frontifocometro che misura la distanza del fuoco immagine da un elemento fisico della lente (l apice posteriore, se appoggiamo la faccia posteriore della lente sul supporto del frontifocometro), ma quando facciamo i nostri calcoli sulla potenza di una lente, utilizziamo gli elementi ottici della lente ovvero i piani principali che, in funzione della geometria della lente, si posizionano in maniera diversa rispetto agli elementi fisici. Questo significa che nel passaggio tra lenti dell occhiale di prova e lenti dell occhiale finale si possono facilmente inserire delle differenze che si ripercuotono sui reali effetti finali. Lenti con forma differente ma uguale potenza frontale posteriore avranno lo stesso effetto correttivo solo se il loro vertice posteriore verrà posizionato alla stessa distanza dall apice corneale. La minimizzazione di queste differenze può essere fatta utilizzando l occhiale che il soggetto porta, sul quale posizionare un portalenti (Fig. 4) su cui mettere le lenti della sovracorrezione. In questa maniera abbiamo già la potenza maggiore posizionata correttamente e ci limitiamo a trovare dei valori di ritocco della correzione. Questo metodo consente di avere valori di sovracorrezione in termini di sfera e cilindro il cui effetto finale può essere efficacemente valutato mettendo il tutto (occhiale e clips con lenti di sovracorrezione) sotto il frontifocometro per una misurazione dell effetto correttivo finale. In presenza di ametropie elevate, non è infrequente che la prestazione del soggetto risulti ridotta in termini di AV e da questo nasce l esigenza di capire quanto il soggetto risulti sensibile alle variazione correttive di un eventuale nuovo occhiale. Minima differenza percepibile (mdp) è la differenza diottrica minima che consenta al soggetto di percepire una variazione di nitidezza o di sfuocamento. La corretta valutazione della mdp consente all operatore di velocizzare l esame e di dare maggiore affidabilità alle risposte del soggetto in sede refrattiva. Il valore di mdp dipende ovviamente dall AV del soggetto e dalla sua sensibilità. A puro titolo di esempio possiamo considerare i seguenti valori: AV 1,0 mdp = ±0,25D AV 0,6 mdp = ±0,50D AV 0,4 mdp = ±1,00D AV 0,1 mdp = ±2,00D Per la sua valutazione possono essere utili flipper montati con lenti dei valori diottrici sopra indicati che verranno usati quando si comincia a notare una difficoltà da parte del soggetto a rispondere immediatamente, in termini di miglioramento di AV, alle variazioni diottriche introdotte sull occhiale. La binocularità La visione binoculare è quella che normalmente utiliziamo nell esercizio della funzione visiva. La presenza di ametropie elevate comporta una serie di variazioni della binocularità che devono essere tenute nella debita considerazione. Iniziamo dagli aspetti sensoriali. 36

7 Una ridotta AV crea una difficoltà del sistema a mantenere la fusione, particolarmente quando siamo in presenza di squilibri e quando l efficienza motoria risulta ridotta. Una valutazione non obbligatoriamente raffinata delle capacità fusionali risulta utile per valutare la possibilità del soggetto a mantenere facilmente una situazione di visione binoculare. Un tipico esempio, in questo senso, è la difficoltà motoria dei soggetti con miopia elevata. L allungamento antero-posteriore comporta sovente l impossibilità ad eseguire in maniera confortevole movimenti di vergenza, con il risultato che la visione prossimale risulta spesso caratterizzata da diplopia. La valutazione delle posizioni diagnostiche e della capacità di convergere risulta, in questi casi, illuminante e fornisce indicazioni preziose per l eventuale scelta di una componente prismatica per favorire la visione prossimale. Nei soggetti ipermetropi ci si trova poi a dover fare i conti con valori di rapporto AC/A elevato. Soprattutto nei giovanissimi una elevata risposta in convergenza accomodativa può creare la premessa per una esotropia che richiede un opportuna scelta correttiva come ad esempio quella dell occhiale bifocale per ridurre, in visione prossimale, il rischio tropia. L accettabilità della correzione costituisce in questi casi un grosso problema in quanto è necessario compensare l ametropia presente ma anche fare in modo che la correzione scelta sia portabile. Per quanto riguarda la valutazione dello stato ametropico presente, in caso di ipermetropia, la tecnica dello sfuocamento consente di arrivare a determinare valori significativi da un punto di vista della scelta correttiva. Si tratta poi di capire se il valore verrà accettato fin dall inizio o richiederà un frazionamento nel tempo. Nei bambini, l anisometropia costituisce un grosso rischio per la visione binoculare ed aumenta la probabilità di ambliopia. Sotto questo aspetto, nell intervento sui piccoli, è forse utile partire proprio da una buona compensazione della differenza tra i due occhi, piuttosto che pensare a correggere completamente il difetto, questo per metterli in condizione di lavorare insieme fin dall inizio e creare le premesse per un successivo affinamento della correzione. Refrazione monoculare e refrazione binoculare L esame refrattivo è condotto per la maggior parte in visione monoculare e questo comporta l interruzione di alcune funzioni che, in condizione di visione binoculare, sono presenti ed attive: ci riferiamo in particolare ai comportamenti indotti dallo stato di visione dissociata che si crea con l occlusione, all interruzione del rapporto sinergico tra accomodazione e convergenza ed alla situazione di disagio creata con l occlusione. Tutto questo contribuisce ad alterare il comportamento e la risposta del sistema che agisce in maniera diversa da quello che sarà il normale comportamento in visione binoculare. Una procedura che elimina in parte queste differenze viene dalla tecnica di Humphriss della sospensione foveale (HIC Humphriss Immediate Contrast) che prevede, una volta conclusa la refrazione monoculare, di anteporre davanti ad un occhio una lente positiva di +0,75D in modo da penalizzare la visione a livello centrale, mantenendo inalterata quella a livello paracentrale e periferico e perfezionare la correzione sull occhio non penalizzato. La procedura deve ovviamente essere ripetuta per l occhio controlaterale, invertendo penalizzazione ed occhio da controllare. Ci soffermiamo in particolare sulla riverifica, tramite cilindro crociato della correzione cilindrica, sia per la potenza diottrica che per l orientamento della lente correttrice utilizzata. Se vi sono differenze, rispetto alla correzione trovata monocularmente, si utilizza quella binoculare. Alla fine di questa procedura, se le condizioni di acuità visiva e di mdp del soggetto lo consentono, è opportuno riverificare il bilanciamento tra i due occhi. Aspetti ottici della correzione oftalmica La correzione con lenti oftalmiche comporta inevitabilmente una serie di alterazioni e di effetti dovuti alla presenza della lente stessa ed alla sua distanza dai piani principali dell occhio. Sinteticamente abbiamo: - cambiamenti nell impegno accomodativo - effetti di ingrandimento - aberrazioni - effetti prismatici Si tratta di effetti tanto più significativi quanto più i valori diottrici sono elevati e quanto più il sistema si 37

8 mostra incapace di compensarne o accettarne l effetto. Non ci occuperemo in questa sede degli effeti di ingrandimento delle lenti oftalmiche e delle aberrazioni che tuttavia ricordiamo potrebbero essere particolarmente significative per quanto riguarda la sferica e la cromatica in relazione alla geometria della lente ed al numero di Abbe del materiale utilizzato; tratteremo brevemente il cambiamento dello sforzo accomodativo connesso alla correzione usata e gli effetti prismatici. Lo sforzo accomodativo Quando guardiamo un oggetto posto ad una distanza finita, modifichiamo la potenza refrattiva dell occhio attraverso il meccanismo dell accomodazione in modo da mantenere, per quanto possibile e per quanto necessario, l immagine dell oggetto sul piano dei recettori retinici o molto prossima ad esso. Nominalmente, considerando d la distanza dell oggetto osservato, diciamo che l accomodazione esercitata è. Vi sarebbero alcune considerazioni da fare su cosa dobbiamo intendere con d ma pensiamo in termini generici ad essa come la distanza dal sistema. Quando tuttavia si utilizza una lente correttrice, il sistema non vede l oggetto, ma l immagine che dell oggetto crea il sistema correttivo; è intuitivo quindi che la vergenza delle radiazioni che arrivano all occhio sia diversa con o senza lente. Facendo alcuni conti ed alcune approssimazioni, arriviamo ad una espressione semplice che ci può essere utile anche se, come precisato, fornisce un risultato approssimato. dove: d distanza dell oggetto osservato (in metri) P potenza della lente correttrice d.a.v. distanza dell apice posteriore della lente correttrice dall apice corneale (in metri). Dalla formula si vede che se il soggetto non porta correzione, si ritorna a quel valore di accomodazione nominale già accennato. Provando a fare qualche conto possiamo vedere che il soggetto ipermetrope, corretto quindi con una lente positiva, deve esercitare una accomodazione maggiore del valore nominale, mentre il miope deve esercitare un accomodazione inferiore. Questo spiega il motivo per cui soggetti con miopia di una certa entità, se pur in età da presbiopia, possono con il loro occhiale per lontano continuare a leggere senza grossi problemi. Di esigenze diverse è invece l ipermetrope che deve essere aiutato per non andare incontro a disturbi astenopici in visione prossima proprio per il forte impegno accomodativo, il tutto complicato da un maggior richiamo di convergenza accomodativa con tutte le conseguenze che possiamo facilmente immaginare. Un ultima considerazione riguarda la situazione di anisometropia che richiede un trattamento asimmetrico tra i due occhi per bilanciare nel vicino l impegno accomodativo. Anche il caso della presenza di un astigmatismo di una certa entità, può essere visto, ai fini accomodativi, come una anisometropia, non tra i due occhi, ma tra i due meridiani dello stesso occhio; nella visione prossima si può riscontrare la presenza di un astigmatismo residuo dovuto al diverso comportamento tra i due meridiani. Le considerazioni fatte vengono in parte attenuate se la prestazione visiva del soggetto è ridotta con la conseguente impossibilità di percepire le differenze che nascono dal comportamento dell ottica del sistema di cui abbiamo sopra accennato. In ogni caso può risultare molto utile un test di bilanciamento della visione nel vicino, proprio per capire se le differenze che si creano sono significative o meno. Gli effetti prismatici Una componente prismatica presente nella correzione la possiamo vedere sotto due punti di vista diversi: un effetto che risolve un problema e che quindi deve essere presente; un effetto che viene fuori a causa del montaggio e dell utilizzo della correzione che dobbiamo valutare se può costituire fonte di difficoltà. Nel caso di ametropie elevate, il discorso si complica un poco per il fatto che gli effetti indesiderati si originano molto più facilmente proprio a causa delle alte potenze diottriche e questo necessita di particolare attenzione sia nel montaggio e nel centraggio delle lenti, sia nell impegno del professionista a capire se le componenti prismatiche, che inevitabilmente si originano, possono creare problemi. Abbiamo già accennato, nel pragrafo sulla binocularità, che è importante individuare le capacità fusionali del soggetto, proprio per capire se e come un certo strumento correttivo può essere utilizzato. Per molti versi, ed in molte circostanze, centrare bene un 38

9 occhiale potrebbe non essere sufficiente e questo per abitudini contratte con precedenti correzioni o per difficoltà muscolari che può essere necessario assecondare piuttosto che tentare di correggere. Vi è inoltre, importantissimo, il valutare se l occhiale fornito risulterà adatto, sia per una buona e confortevole visione per lontano, che per un altrettanto proficuo utilizzo nella visione prossimale. Sotto questo punto di vista è importante capire che in presenza di valori correttivi elevati, una difficoltà nel vicino non si origina obbligatoriamente da una ridotta capacità accomodativa. Quando parliamo di effetti prismatici indotti da una lente oftamica, possiamo fare riferimento a quelli valutati secondo la formula di Prentice che mette in relazione entità del decentramento e potenza diottrica della lente e possiamo indicarli come effetti nominali, e quelli che calcoliamo tenendo anche conto del posizionamento della lente correttrice davanti all occhio e della distanza dell oggetto osservato, che indicheremo come effetti reali. Formula di Prentice (effetti nominali) Δ=h x P h in cm; P in diottrie Effetti prismatici reali dove: Δ è l effetto calcolato con la formula di Prentice P è la potenza della lente correttrice d è la distanza dell oggetto osservato in metri d.a.v. è la distanza della lente correttrice dall apice corneale in metri Se proviamo a fare qualche conto, nel caso di visione per lontano (situazione in cui diventa trascurabile in quanto d è molto grande), ci accorgiamo che: - un miope ha un effetto prismatico reale minore di quello nominale; - un ipermetrope ha un effetto reale maggiore di quello nominale. Se ci occupiamo della visione prossimale, vi è una varietà di casi maggiori soppratutto per l ipermetrope in relazione alla posizione dell oggetto rispetto al fuoco oggetto della lente correttiva. Si invita il lettore ad esaminare questa situazione per prendere confidenza con gli effetti prismatici in visione prossimale. Ai fini degli effetti prismatici, particolare attenzione deve essere posta al montaggio per evitare effetti sul piano verticale lungo il quale il sistema è meno capace a compensarli. In particolare sono proprio le asimmetrie verticali di centraggio che possono facilmente creare stati di disconfort e di disagio visivo tali da rendere intollerabile la correzione. Conclusioni Nel trattamento e nella correzione delle ametropie elevate si evidenzia, in maniera particolarmente significativa, lo stretto rapporto che deve esistere tra valutazione dello stato refrattivo e fornitura del mezzo di compensazione. La conoscenza di tutti gli elementi che sono entrati in gioco nell analisi visiva è condizione indispensabile per poter trasferire i dati all occhiale finale e garantire in tal modo che quanto ottenuto in sede refrattiva sia poi realizzato con l occhiale finale. Questo significa che, quando il lavoro di refrazione e quello di fornitura del mezzo correttivo è portato avanti da persone diverse, è indispensabile un ampio e completo rapporto di collaborazione per garantire al paziente ametrope quel risultato che ha tutto il diritto di avere. Bibliografia - Benjamin W.J. Borish s Clinical Refraction. Philadelphia, W.B. Saunders Company, Cook R.C, Glasscock R.E. Refractive and Ocular Findings in the Newborn. Am J Ophthalmol 1951; 34: Kempf G.A, Collins S.D, Jarman E.L. Refractive Errors in the Eyes of Children as Determined by Retinoscopic Examination with a Cycloplegic. Publ Health Bull No 182, Washington DC, Govt printing Office, Fossetti A. L accomodazione in visione prossima nelle ametropie sferiche corrette con occhiali. Luce e Immagini 1978;3, maggiu: Grossvenor T, Merton C.F. Refractive Anomalies. Research and Clinical Applications. Boston, Butterworth-Heineman, Gwiazda J, Thorn F, Bauer J, et Co. Emmetropization and the Progress of Manifest Refraction from Infancy to Puberty. Clin Vis Sci 1993; 8: Madesani A. Ametropie e sforzo accomodativo. L Oroptero 1989;4,lug-set: Madesani A. Punto Prossimo e Punto Remoto: due strumenti utili spesso fraintesi. RIO 1989;49,apr-giu: Rossetti A, et Co. Lenti&Occhiali. Palermo, Medical Books,

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