Anatomia II. April 14, 2010

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1 Anatomia II April 14,

2 Contents I Anatomia 5 1 Addome Descrizione generale Componenti principali Relazioni con altre regioni Caratteristiche chiave Topograa di supercie Parete addominale Fascia superciale Muscoli anterolaterali Vascolarizzazione Inguine Il canale inguinale Visceri addominali Peritoneo Esofago addominale Stomaco Duodeno Digiuno Ileo Intestino crasso Retto e canale anale Fegato Pancreas Milza Vascolarizzazione arteriosa Tronco del celiaco Arteria mesenterica superiore Arteria mesenterica inferiore Vascolarizzazione venosa Regione addominale posteriore Parete addominale posteriore Rene Pelvi Descrizione generale Componenti Elementi strutturali Bacino osseo Parete pelvica Pavimento pelvico Visceri Visceri gastrointestinali Visceri urinari Visceri riproduttivi maschili Visceri riproduttivi femminili Sistemi fasciali Peritoneo Vascolarizzazione arteriosa Arteria iliaca interna Vasi di derivazione addominale

3 2.5 Vascolarizzazione venosa Perineo Descrizione generale Triangolo anale Triangolo urogenitale Strutture della tasca perineale profonda Muscolatura Genitali esterni Genitali femminili II Neuroanatomia 37 4 Fondamenti Embriologia Sistema di cavità Il neurone Nevroglia Midollo spinale Elementi di supercie Vascolarizzazione Congurazione interna Innervazione sensitiva dei muscoli Riessi spinali Tronco encefalico Vascolarizzazione Funzioni Organizzazione interna Organizzazione dei nervi cranici Cervelletto Suddivisioni anatomiche Vascolarizzazione Corteccia cerebellare e struttura interna Collegamenti alle altre strutture Aerenze Eerenze Patologia cerebellare Diencefalo Vascolarizzazione Talamo Nuclei talamici Ipotalamo Nuclei ipotalamici Telencefalo Vascolarizzazione Meningi e spazio subaracnoideo Corteccia Circuiti corticali Struttura della corteccia

4 9.4 Sostanza bianca Capsula interna Nervi encefalici Colonne dei nervi cranici Colonne motrici Colonne sensitive Nervo trigemino Nervo oftalmico Nervo mascellare Nervo mandibolare Nuclei del nervo Nervo faciale Nervo glossofaringeo Nervo vago Nuclei d'origine Rami principali Nervo accessorio Nervo ipoglosso Funzioni sensoriali Sistemi sensoriali Sistema somatosensitivo Vista Organi visivi Funzione visiva Via visiva Oculomozione Udito e sistema vestibolare Sistema cocleare Sistema vestibolare Sistema gustativo ed olfattivo Sistemi motori Il sistema motorio volontario Nuclei della base Sistema limbico Formazione dell'ippocampo Complesso amigdaloideo

5 Part I Anatomia 1 Addome 1.1 Descrizione generale L'addome è una camera rozzamente cilindrica che si estende dal margine inferiore del torace al margine superiore della pelvi e dell'arto inferiore. L'apertura toracica inferiore forma l'apertura superiore dell'addome ed è chiusa dal diaframma; inferiormente la parete addominale profonda è continua con la parete pelvica a livello dell'ingresso pelvico, supercialmente la continuità si ha invece con il margine superiore dell'arto inferiore. La cavità racchiusa dalla parete addominale contiene una singola grande cavità peritoneale che comunica liberamente con la cavità pelvica. Le funzioni dell'addome sono varie: accoglie e protegge i visceri maggiori, assiste nella respirazione, gestisce la pressione intraaddominale Componenti principali La parete La parete addominale è costituita sia di elementi ossei che muscolari. Gli elementi muscolari comprendono: Cinque vertebre lombari Porzioni superiori espanse delle ossa del bacino Margine costale, coste X e XI e processo xifoideo Tutta la restante porzione della parete è costituita da muscoli, in particolare: Ai lati della colonna vertebrale il quadrato dei lombi, il grande psoas e l'iliaco contribuiscono alla parete posteriore La parete laterale è costituita dai tre muscoli piatti, cioè trasverso dell'addome, obliquo interno ed obliquo esterno Anteriormente la parete è costituita dal muscolo retto dell'addome, che copre la distanza tra torace e pelvi La cavità addominale L'organizzazione generale della cavità è quella di un tubo centrale sospeso dalla parete posteriore tramite sottili foglietti tissutali detti mesenteri, in particolare da un mesentere anteriore per le regioni prossimali del tubo e da un mesentere dorsale per l'intera lunghezza. Visceri maggiori, quali i reni, che non sono sospesi da mesenteri sono associati fermamente alla parete posteriore. L'intera cavità è rivestita da peritoneo, una membrana simile alla pleura o al pericardio. Il peritoneo può essere suddiviso in due sezioni: Peritoneo viscerale, che ricopre gli organi sospesi Peritoneo parietale, che ricopre la parete addominale Normalmente gli elementi gastrointestinali riempiono completamente la cavità addominale, e questo riduce la cavità peritoneale a uno spazio potenziale. I visceri dell'addome possono collocarsi sia intraperitonealmente che retroperitonealmente: i primi saranno sospesi da mesenteri, i secondi si troveranno tra il peritoneo parietale e la parete addominale. 5

6 Il diaframma Il diaframma separa il torace dall'addome. Il margine costale non è completo posteriormente, e questo costringe il muscolo ad ancorarsi a strutture ossee tramite ligamenti arcuati; i ligamenti arcuati sono in tutto tre, due pari e uno impari: Ligamento arcuato mediano, passa a ponte sull'aorta Ligamento arcuato mediale, passa a ponte sul grande psoas Ligamento arcuato laterale, passa a ponte sul quadrato dei lombi Relazioni con altre regioni Torace L'addome è separato dal torace tramite il diaframma, che viene però attraversato da numerose strutture, tra cui le principali sono: Vena cava inferiore Aorta Esofago Pelvi Esiste continuità piena tra le due cavità, tanto è vero che il peritoneo addominale continua direttamente nella pelvi. La vescica in riempimento si espande a livello della cavità addominale e lo stesso accade all'utero durante la gravidanza Arto inferiore L'addome comunica con l'arto superiore tramite un apertura che viene formata anteriormente tra il ligamento inguinale e l'osso del bacino; attraverso tale appartura passano i vasi maggiori dell'arto, il nervo femorale e i muscoli grande psoas ed iliaco Caratteristiche chiave Embriologia dei visceri addominali Il GI primitivo è sospeso dalle pareti da un grande mesentere dorsale e da un più piccolo mesentere ventrale, entrambi superiormente connessi al diaframma. L'intestino anteriore darà origine a esofago distale, stomaco e duodeno prossimale, oltre a fegato e cistifellea e parte del pancreas: in questa regione lo stomaco in sviluppo subisce una rotazione oraria e il mesentere dorsale associato, che al momento contiene la milza, viene spostato a sinistra ed inizia ad espandersi. Contemporaneamente alla rotazione dello stomaco, il duodeno, insieme al suo mesentere dorsale e a una porzione del pancreas, devia a destra e si fonde alla parete. Questo insieme di rotazioni fa si che si venga a formare una borsa omentale quasi totalmente chiusa posteriormente allo stomaco, e rimane solo un piccolo accesso a livello del forame epiploico che la mette in comunicazione con la cavità maggiore. Un altro evento chiave dello sviluppo è l'enorme proliferazione di una porzione del mesentere dorsale che forma una struttura a grembiule, il grande omento, che sarà sospeso alla grnade curvatura gastrica e penderà sopra i visceri sottostanti. L'intestino medio darà origine a duodeno, digiuno, ileo, colon ascendente e ai due terzi prossimali del colon trasverso. La rapida crescita del sistema GI risulta in un anello dell'intestino medio che è alla base della forte convoluzione del tratto medio del tubo: durante lo sviluppo il centro di rotazione è rappresentato dall'arteria mesenterica superiore. L'inguine Durante lo sviluppo di entrambi i sessi le gonadi discendono dai loro siti di origine alti nella parete posteriore dell'addome: nella donna arriveranno alla cavità pelvica e nell'uomo allo scroto. Prima della discesa un cordone ti tessuto, il gubernaculum, connette il polo inferiore della gonade primordiale ai primordi scrotali nell'uomo o a quelli delle grandi labbra nella donna 1. Un estensione tubulare della cavità peritoneale, il processo vaginale, si proietta a questo punto attraverso la parete addominale creando il canale inguinale che nell'uomo verrà interamente percorso dal testicolo che si tirerà dietro tutto il suo peduncolo funzionale che andrà a formare il funicolo spermatico; nella donna il canale inguinale viene percorso invece solamente dal rimasuglio funzionale del gubernaculum, che nell'adulta sarà il legamento rotondo dell'utero. 1 Primordi collettivamente indicati con il termine labioscrotali 6

7 A causa della perforazione della parete addominale da parte del processo vaginale per permettere il passaggio delle gonadi, l'inguine è una regione di forte debolezza dell'addome ed è la sede principale di patologie d'ernia. 1.2 Topograa di supercie Le divisioni topograche superciali dell'addome vengono sfruttate per descrivere la posizione degli organi intraddominali. Due schemi vengono comunemente usati: il sistema a quattro quadranti e quello a nove regioni. Il sistema a quattro quadranti sfrutta due piani: un piano transombelicale passante per il disco intervertebrale tra LIII ed LIV e un piano verticale mediano. Questa suddivisione individua il quadrante superiore sinistro, il superiore destro, l'inferiore sinistro e l'inferiore destro. La suddivisione in nove quadranti è basata su due piani orizzontali e due verticali: Il piano orizzontale superiore è il piano sottocostale, immediatamente inferiore ai margini costali. A volte questo piano è sostituito al piano transpilorico, a metà via tra il solco giugulare e la sinsi pubica. Il piano orizzontale inferiore è il piano intertubercolare, che connette i tubercoli delle creste iliache I due piani verticali sono i piani emiclaveari passanti per il punto medio delle clavicole e il punto medio del legamento inguinale 1.3 Parete addominale Fascia superciale Ipocondrio SX Epigastrio Ipocondrio DX Fianco SX Regione ombelicale Fianco DX Regione inguinale SX Ipogastrio Regione inguinale DX La fascia superciale della parete addominale è una fascia di tessuto connettivo adiposo solitamente singola ma sdoppiata per i livelli inferiori all'ombelico anteriormente, dove si congurano una fascia superciale e una profonda. La fascia superciale subombelicale prende il nome di fascia del Camper e contiene grasso in quantità varia: questa fascia nell'uomo continua oltre il pene e dopo aver perso il suo tessuto adiposo va a fondersi a livello scrotale nella fascia del Dartos. La fascia profonda subombelicale prende il nome di fascia di Scarpa ed è una struttura membranosa continua inferiormente con la fascia iata dell'arto inferiore e ancorata alla linea alba medialmente Muscoli anterolaterali Nel gruppo dei muscoli anterolaterali dell'addome si contano cinque elementi: i tre muscoli piatti, il muscolo retto dell'addome e il muscolo piramidale. L'insieme di questi muscoli ha ruolo critico nel mantenimento di molte funzioni siologiche: proteggono i visceri, aiutano la respirazione e controllano la pressione intraaddominale. Muscoli piatti Il più superciale dei muscoli piatti è il muscolo obliquo esterno, che origina lateralmente al muscolo quadrato dei lombi per portarsi anteriormente con le sue bre orientate inferomedialmente: raggiunta la parete anteriore le bre muscolari vengono sostituite a una grande aponeurosi che sulla linea mediana incontra l'omologa controlaterale a formare la linea alba che si estende dal processo xifoideo alla sinsi pubica. Il bordo inferiore dell'aponeurosi dell'obliquo esterno forma il ligamento inguinale, una struttura che si ripiega su se stessa a formare una sorta di grondaia; a rinforzo del legamento inguinale esistono legamenti accessori: Legamento lacunare, che si dirige alla linea pettinea dell'osso pubico Legamento pettineo, che si estende lungo la linea terminalis 7

8 In profondità all'obliquo esterno si trova il muscolo obliquo interno, un muscolo più piccolo e sottile le cui bre sono dirette superomedialmente. Il più profondo dei muscoli piatti è il muscolo trasverso dell'addome, che termina anch'esso anteriormente in un aponeurosi che si fonde alla linea alba sulla linea mediana. Ognuno dei tre muscoli piatti è coperto anteriormente e posteriormente da un sistema fasciale solitamente non evidenziabile se non per il muscolo traverso dell'addome, più sviluppato e che prende il nome di fascia trasversalis. La fascia trasversalis è uno strato continuo che riveste la cavità addominale e si continua nella cavità pelvica e a livello diaframmatico: posteriormente copre i muscoli regionali e si ricollega alla fascia toracolombare. In profondità rispetto alla fascia trasversalis si trova uno strato di tessuto connettivo che prende il nome di fascia extraperitoneale, che separa la trasversalis dal peritoneo; questa fascia è abbondante soprattutto posteriormente attorno ai reni, e contiene la vascolatura regionale: i visceri che sono contenuti in questa fascia vengono deniti retroperitoneali. Muscoli verticali Il più importante muscolo verticale è il retto dell'addome, un muscolo lungo e piatto che si estende dalle cartilagini costali V-VII e dal processo xifoideo no alla regione della sinsi pubica. L'andamento del muscolo non è regolare in quanto si allarga e si assottiglia mano a mano che ascende dalla sinsi pubica al margine costale, inoltre lungo il suo percorso è intersecato da tre o quattro bande tendinee trasversali dette intersezioni tendinee. Il secondo muscolo verticale è il muscolo piramidale, occasionalmente assente e collocato anteriormente al retto dell'addome. La forma è quella di un triangolo, con base sull'osso pubico e apice puntato superomedialmente a livello della linea alba. Entrambi i muscoli verticali sono racchiusi in una fascia aponeurotica tendinea che prende il nome di fascia retta: questa fascia racchiude completamente i tre quarti superiori del retto dell'addome, mentre copre solo la porzione anteriore nel quarto inferiore del muscolo. La parete anteriore della fascia consiste nelle aponeurosi del muscolo obliquo esterno e nella sola aponeurosi anteriore dell'obliquo interno, mentre la parete posteriore è costituita dall'aponeurosi posteriore dell'obliquo interno e dalle aponeurosi del trasverso dell'addome. A livello di un punto posto a metà via tra l'ombelico e la sinsi pubica, tutte le aponeurosi si spostano anteriormente e dunque il muscolo retto si trova ad appoggiarsi direttamente alla fascia trasversalis: questa transizione è marcata da un arco di bre che prende il nome di linea arcuata Vascolarizzazione Sia la vascolarizzazione venosa che quella arteriosa si dividono in sistemi superciali e sistemi profondi. Per quanto riguarda la vascolarizzazione arteriosa superciale: Arteria muscolofrenica, ramo dell'arteria toracica interna Arteria epigastrica superciale (medialmente), ramo dell'arteria femorale Arteria iliaca circonessa superciale (lateralmente), ramo dell'arteria femorale A livello arterioso profondo: Arteria epigastrica superiore, ramo dell'arteria toracica interna Arterie intercostali X e XI e arteria sottocostale Arteria epigastrica inferiore (medialmente), dall'arteria iliaca esterna Arteria iliaca circonessa profonda (lateralmente), dall'arteria iliaca esterna Il drenaggio venoso sfrutta vene che seguono l'andamento delle arterie e ne ereditano il nome. 8

9 1.4 Inguine L'inguine è la regione di congiunzione tra la parete addominale anteriore e l'arto superiore e la sua struttura è profondamente legata allo sviluppo delle gonadi, fattore da cui deriva anche la sua debolezza intrinseca. La discesa delle gonadi dalla loro posizione iniziale di sviluppo è preceduta da una estroessione peritoneale, il processo vaginale, che si protrude attraverso i vari strati della parete addominale ottenendo rivestimenti da ciascuno: Il rivestimento più interno è dato dalla fascia trasversalis Il secondo strato è formato dalla muscolatura dell'obliquo interno, poichè il trasverso non è interessato in quanto il processo passa inferiormente alle sue bre arcuate Il rivestimento più superciale è dato dall'aponeurosi dell'obliquo esterno Questo evento crea la struttura di base del canale inguinale: il processo è seguito dalla discesa dei testicoli nello scroto o delle ovaie nella cavità pelvica grazie al parallelo sviluppo del gubernaculum. Nell'uomo con la discesa del testicolo, la gonade e il suo peduncolo funzionale passano attraverso il canale e dunque ottengono lo stesso sistema fasciale della parete addominale e questo completa la formazione del funicolo spermatico. L'intero processo termina con l'obliterazione del processo vaginale: se questo evento non accade o avviene in maniera incompleta si hanno le basi per una debolezza congenita della parete addominale inguinale che espone al rischio di ernie indirette. Nell'uomo l'evento di obliterazione non deve essere totale ma solo distale poichè la terminazione distale subisce invece un'espansione che racchiude il testicolo al suo interno Il canale inguinale A sviluppo ultimato il canale inguinale si congura come un passaggio a grondaia che si estende inferomedialmente subito sopra e parallelamente al legamento inguinale. L'origine di questa struttura si ha all'anello inguinale profondo e dopo un percorso di circa 4cm si ha la sua terminazione a livello dell'anello inguinale superciale. I contenuti del canale sono diversi da uomo a donna: in comune si hanno sempre il nervo genitofemorale e il nervo ileoinguinale, ma nel primo si ha il funicolo spermatico, nella seconda il legamento rotondo dell'utero. L'anello inguinale profondo si trova in un punto di mezzo tra la sinsi pubica e la spina iliaca anteriore superiore, subito sopra il legamento inguinale e subito laterale ai vasi epigastrici inferiori. Questa struttura non è un difetto o un'apertura della fascia trasversalis, in quanto quest'ultima prosegue al suo interno e va a formare uno dei rivestimenti, la fascia spermatica interna, del funicolo spermatico nell'uomo o del legamento rotondo dell'utero nella donna. L'anello inguinale superciale si trova superiormente al tubercolo pubico. Si tratta di un'apertura triangolare nell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno, con un apice che punta superomedialmente e una base formata dalla cresta pubica. I due lati rimanenti sono formati dai pilastri laterale e mediale attaccati rispettivamente al tubercolo pubico e alla sinsi: questi due pilastri hanno la funzione di mantenere costanti le dimensioni dell'anello prevenendone il laceramento. Come per l'anello profondo, anche questo anello non è un difetto ma l'inizio dell'evaginazione dell'aponeurosi dell'obliquo esterno che andrà a formare la fascia spermatica esterna. I limiti del canale inguinale possono così essere riassunti: La parete anteriore è data dall'aponeurosi dell'obliquo esterno e rinforzata lateralmente da bre dell'obliquo interno; l'obliquo interno fornisce anche un secondo contributo sotto forma di un rivestimento, la fascia cremasterica, che contiene al suo interno il muscolo cremastere. La parete posteriore è formata interamente dalla fascia trasversalis, rinforzata medialmente dal tendine congiunto che è inserzione comune per trasverso dell'addome e obliquo interno. Il tetto è rappresentato dalle bre arcuate del trasverso dell'addome e dell'obliquo interno Il pavimento è rappresentato per intero dal legamento inguinale 9

10 Il funicolo spermatico Il funicolo spermatico, struttura esclusiva maschile, inizia a formarsi a livello dell'anello inguinale profondo e consiste di strutture passanti tra la cavità addominopelvica e il testicolo, oltre che dalle tre fasce che le racchiudono. Le strutture contenute nel funicolo sono: Dotto deferente e arteria annessa Arteria testicolare Plesso pampiniforme Arteria e vena cremasterica Ramo genitale del nervo genitofemorale Fibre viscerali e simpatiche Linfatici Il sistema a tre fasce è quello già descritto: 1. Fascia spermatica interna dalla fascia trasversalis 2. Fascia cremasterica dal muscolo obliquo interno 3. Fascia spermatica esterna dall'aponeurosi dell'obliquo esterno Il legamento rotondo dell'utero Il legamento rotondo dell'utero è una struttura a cordone che passa dall'utero all'anello inguinale interno dove entra nel canale inguinale che percorre per intero e nisce con l'associarsi al tessuto connettivo circondante le grandi labbra. Questo legamento, che durante il tragitto ottiene gli stessi rivestimenti del funicolo spermatico, è la rimanenza del gubernaculum. Patologia: Ernie inguinali Un'ernia inguinale è la protrusione o il passaggio di un sacco peritoneale, con o senza contenuti addominali, attraverso una porzione indebolita della parete addominale inguinale. Due sono le tipologie di ernie inguinali: dirette e indirette Le ernie indirette, spesso denite congenite, si realizzano per via della mancata obliterazione del processo vaginale, che rimane pervio e fornisce un agevole accesso ai visceri ernianti: si ha dunque un sacco peritoneale che protrude e inla il canale inguinale, dove trova un percorso protetto che può percorrere eventualmente per l'intera lunghezza. Le ernie dirette non hanno componente genetica e accadono quando la parete muscolare si indebolisce, ad esempio con l'età: in queste patologie il viscere sfonda direttamente la parete addominale in una regione che prende il nome di triangolo di Hasselbach che presenta questi limiti: Lateralmente, l'arteria epigastrica inferiore Medialmente, la linea alba Inferiormente, il legamento inguinale 1.5 Visceri addominali Peritoneo Il peritoneo riveste le pareti della cavità addominale e buona parte dei visceri. Tra il foglietto parietale e quello viscerale si trova nel vivente uno spazio virtuale, la cavità peritoneale. I visceri addominali possono essere sospesi nella cavità peritoneale grazie a pieghe di peritoneo, i mesenteri, oppure trovarsi in posizione esterna alla cavità; gli organi esterni alla cavità peritoneale presentano comunque almeno una parte di una supercie coperta da peritoneo e sono deniti retroperitoneali. 10

11 Il peritoneo parietale associato alla parete addominale è innervato grazie ai nervi spinali che forniscono sensibilità a dolore localizzato. Il peritoneo viscerale è vascolarizzato da aerenze viscerali che accompagnano nervi simpatici e parasimpatici verso il sistema nervoso, pertanto è sensibile a un dolore scarsamente localizzato che produce una sensazione sgradevole e imprecisa. La cavità peritoneale si suddivide in una grande borsa e una borsa omentale. La grande borsa rappresenta lo spazio maggiore della cavità peritoneale, iniziando superiormente a livello diaframmatico e continuando inferiormente nella pelvi. La borsa omentale è una più piccola suddivisione della cavità peritoneale posta posteriormente a stomaco e fegato e continua con la grande borsa attraverso un'apertura, il forame epiploico: a circondare questa apertura vi sono le strutture della triade portale anteriormente, cioè vena porta, arteria epatica propria e dotto biliare. Omenti, legamenti e mesenteri Tutte le tipologie di pieghe peritoneali si sviluppano dagli unici due mesenteri originali, il mesentere dorsale e quello ventrale. Un omento consiste in un doppio strato peritoneale che passa dallo stomaco e dal duodeno verso altri visceri. Queste pieghe sono solamente due: Grande omento, derivato dal mesentere dorsale Piccolo omento, derivato dal mesentere ventrale Il grande omento è una grande struttura a grembiule che va ad attaccarsi alla grande curvatura gastrica e alla prima porzione duodenale per calarsi poi in direzione caudale a coprire tutti i visceri anteroinferiori; si tratta solitamente di una membrana sottile che contiene sempre un accumulo di grasso, che in alcuni individui può aumentare notevolmente. Due arterie, accompagnate da vene omonime, vascolarizzano il grande omento: i vasi gastro-omentali di destra e di sinistra, collocati inferiormente alla grande curvatura gastrica. Il piccolo omento si estende tra la piccola curvatura gastrica e la prima porzione del duodeno no alla superce inferiore del fegato e può essere suddiviso in due porzioni: Medialmente il legamento epatogastrico, tra fegato e stomaco, in apparenza trasparente Lateralmente il legamento epatoduodenale, tra fegato e duodeno, in apparenza opaco Racchiuse all'interno del legamento epatoduodenale si trovano le strutture della triade portale, in aggiunta ai vasi gastrici di destra e di sinistra. Un mesentere è una piega peritoneale, originata dal mesentere dorsale, che collega un viscere alla parete addominale posteriore e che ne consente un certo movimento oltre a fornire un passaggio per i relativi vasi, nervi e linfatici. Nel gruppo dei mesenteri sono incluse tre strutture: Il mesentere, associato a porzioni dell'intestino tenue Il mesocolon trasverso, associato al colon trasverso Il mesocolon sigmoideo, associato al colon sigmoideo Il mesentere è una doppia piega peritoneale che connette il digiuno e l'ileo alla parete addominale posteriore. La sua origine superiore è da collocarsi alla giunzione duodenodigiunale, lateralmente alle alte vertebre lombari: si dirige poi inferiormente e verso destra andando a terminare a livello della giunzione ileocecale in prossimità del bordo superiore dell'articolazione ileosacrale. Il mesocolon trasverso è una piega peritoneale che connette il colon trasverso alla parete addominale posteriore. I due foglietti lasciano la parete posteriore anteriormente alla testa e al collo del pancreas e si dirigono a circondare il colon trasverso; il foglietto anteriore di questo mesocolon è aderente a quello posteriore del grande omento. Il mesocolon sigmoideo è una piega peritoneale a forma di V rovesciata che collega il colon sigmoideo alla parete addominale. L'apice della V si trova nelle vicinanze della divisione dell'arteria iliaca comune nei suoi rami di destra e di sinistra. I legamenti peritoneali sono strutture poste a collegamento di due organi o di un organo e della parete addominale. La loro nomenclatura è legata semplicemente ai nomi delle strutture collegate, ad esempio esistono un legameno splenorenale e un legamento gastrofrenico. 11

12 1.5.2 Esofago addominale L'esofago addominale emerge attraverso il pilastro destro del diaframma a livello della vertebra TX e si dirige al cardias dello stomaco subito a destra della linea mediana. Associati all'esofago, fanno il loro ingresso in cavità addominale i tronchi vagali anteriori e posteriori: Il tronco vagale anteriore consiste in numerosi tronchi minori derivanti principalmente dal nervo vago di sinistra Il tronco vagale posteriore consiste in un tronco singolo derivante dal nervo vago di destra La vascolarizzazione all'esofago addominale conta almeno due sorgenti: i rami esofagei dell'arteria gastrica di sinistra, che è un ramo del tronco del celiaco, e i rami esofagei dell'arteria frenica inferiore di sinistra che è un ramo dell'aorta addominale; l'esofago possiede dunque una vascolarizzazione sia toracica che addominale per quanto riguarda le arterie tanto quanto per quel che riguarda le vene Stomaco Lo stomaco è la porzione più dilatata del sistema GI e viene suddiviso in quattro porzioni: Cardias, che circonda l'apertura dell'esofago nell'organo Fondo, l'area superiore al livello del cardias Corpo Piloro, a sua volta suddiviso in antro pilorico e canale pilorico, che è la porzione più distale Il piloro è marcato sulla supercie dell'organo dalla costrizione pilorica che contiene un anello rinforzato di muscolatura gastrica, lo sntere pilorico che circonda l'apertura distale dello stomaco, l'orizio pilorico; l'orizio si trova lateralmente al punto medio di un piano che passa attraverso il bordo inferiore della vertebra LI e detto pertanto piano transpilorico. Le altre caratteristiche strutturali dello stomaco includono le due curvature gastriche, un'incisura cardiaca superiore e un'incisura angolare. La vascolarizzazione arteriosa dello stomaco include almeno cinque fonti: Arteria gastrica di sinistra dal tronco del celiaco Arteria gastrica di destra dall'arteria epatica propria Arteria gastro-omentale destra dall'arteria gastroduodenale Arteria gastro-omentale di sinistra dall'arteria splenica Arteria gastrica posteriore dall'arteria splenica I vasi omonimi sono desinati ad anastomizzarsi tra loro Duodeno Il duodeno è la prima porzione dell'intestino tenue. Questa struttura a forma di C, adiacente alla testa del pancreas, ha una lunghezza di 20 25cm e si trova totalmente superiore all'ombelico; il lume è il più grande dell'intero intestino tenue ed è una struttura retroperitoneale ad eccezione della sua porzione iniziale che è connessa al fegato dal legamento epatoduodenale che fa parte del piccolo omento. Il duodeno può essere suddiviso in quattro porzioni: Porzione superore, o prima, dall'orizio pilorico al collo della cistifellea. Questa porzione passa anteriormente al dotto biliare, all'arteria gastroduodenale, alla vena porta e alla vena cava inferiore. Porzione discendente, o seconda, dal collo della cistifellea al bordo inferiore della vertebra LIII. Questa porzione contiene la papilla duodenale maggiore, sito comune di ingresso di sistema biliare e dotto pancreatico, e la papilla duodenale minore, sito di ingresso del dotto pancreatico accessorio. 12

13 Porzione inferiore, o terza, è la sezione più lunga, scavalca la vena cava inferiore e l'aorta e si porta dall'altro lato della colonna vertebrale. Porzione ascendente, o quarta, sale no a raggiungere il bordo superiore della vertebra LII e termina alla essura duodenodigiunale, essura che è circondata da una piega peritoneale contenente bre muscolari e che prende il nome di muscolo sospensorio del duodeno. La vascolarizzazione arteriosa del duodeno si ha su molti livelli: Rami dall'arteria gastroduodenale Arteria sopraduodenale dall'arteria gastroduodenale Rami duodenali dalle quattro arterie pancreatico-duodenali: anteriore superiore e anteriore inferiore dall'arteria gastroduodenale, inferiore anteriore e inferiore posteriore da rami della mesenterica superiore Primo ramo digiunale dall'arteria mesenterica superiore Digiuno Il digiuno rappresenta i due quinti prossimali dell'intestino tenue ed è contenuto principalmente nel quadrante superiore sinistro; ha un diametro maggiore e una parete più spessa rispetto all'ileo. La vascolarizzazione è legata alle arterie digiunali dall'arteria mesenterica superiore Ileo L'ileo forma i tre quinti distali del tenue ed è contenuto principalmente nel quadrante inferiore destro. Quest'organo si apre nell'intestino crasso dove il cieco e il colon ascendente si uniscono; due lembi tissutali si proiettano all'interno del lume dell'intestino crasso, le pieghe ileocecali, e muscolatura dell'ileo continua in ognuno di essi a formare uno sntere. La vascolarizzazione è legata ai rami ilari dell'arteria mesenterica superiore e al ramo ilare dell'arteria ileocolica, a sua volta ramo dell'arteria mesenterica superiore Intestino crasso La struttura inizia nella fossa iliaca destra come cieco e appendice associata, continua poi superiormente come coloon ascendente no all'ipocondrio destro. Inferiormente al fegato il crasso curva a sinistra formando la essura colica di destra o epatica e attraversa l'addome come colon trasverso no all'ipocondrio sinistro. Inferiormente alla milza si ha la seconda essura detta essura colica di sinistra o splenica, e l'inizio del colon discendente, che termina in fossa iliaca sinistra. Le ultime porzioni del crasso sono il colon sigmoideo che si continua sulla parete posteriore della cavità pelvica come retto e che termina come canale anale. Le caratteristiche generali della maggior parte del crasso sono: Grande diametro interno Accumuli di grasso ricoperti di peritoneo: le appendici omentali Segregazione della muscularis externa a tre fasce longitudinali: le tenie Sacculazione: struttura detta ad haustra Cieco e appendice Il cieco è la prima porzione del crasso e si trova inferiormente all'apertura dell'ileo nell'organo; si tratta di una struttura intraperitoneale anche se non è sospeso da alcun mesentere. L'appendice è un tubo stretto, cavo e chiuso connesso al cieco e possiede grandi aggregati linfatici al suo interno; si trova ad essere sospesa dall'ileo terminale tramite il mesoappendice, che contiene i vasi appendicolari. Il punto di attacco al cieco è molto costante e identicabile seguendo la tenia visibile, mentre 13

14 la rimanente porzione varia considerevolmente, e anche se solitamente si trova in posizione retrocecale può invece essere: subcecale, pelvica, preilare, postilare 2. La vascolarizzazione arteriosa a ceco e appendice include: Arterie cecali anteriori e posteriori dall'arteria ileocolica Arteria appendicolare dall'arteria ileocolica Colon Il colon è suddiviso in quattro porzioni: ascendente, trasverso, discendente e sigmoideo. Le due porzioni ascendente e discendente sono secondariamente retroperitoneali, mentre le porzioni tasverso e sigmoideo sono intraperitoneali e presentano un mesocolon esclusivo. Appartenenti al colon sono anche le due essure, l'epatica e la splenica: quest'ultima è superiore e più acuta rispetto alla prima. Immediatamente laterali al colon ascendente e a quello discendente si trovano le due docce paracoliche, depressioni tra il margine laterale dell'intestino e la parete addominale: queste docce sono vie attraverso le quali materiale può passare da una regione della cavità peritoneale ad un'altra e dunque vie preferenziali anche per patologie addominali; altra caratteristica delle docce paracoliche è che, poichè i vasi maggiori passano medialmente o posteromedialmente al colon, sono una sede comoda di incisione chirurgica con emorragia limitata. La porzione terminale del colon, il sigmoideo, inizia superiormente all'ingresso della pelvi e si estende no a livello della vertebra SIII dove si trova in continuità con il retto; questa struttura a forma di S è parecchio mobile se non ai suoi estremi, dove è invece piuttosto ssa: tra quesi due punti, il colon sigmoideo risulta sospeso dal mesocolon sigmoideo. La vascolarizzazione arteriosa del colon può così essere riassunta: Al colon ascendente: rami colici, arteria cecale anteriore e posteriore dall'arteria ileocolica, arteria colica di destra dalla mesenterica superiore. Al colon trasverso: arteria colica destra e media dalla mesenterica superiore, arteria colica sinistra dalla mesenterica inferiore. Al colon discendente: arteria colica sinistra dalla mesenterica inferiore Al colon sigmoideo: arterie sigmoidali dall'arteria mesenterica inferiore Retto e canale anale La giunzione rettosigmoidea si trova a livello della vertebra SIII. La vascolarizzazione arteriosa comprende: Arteria rettale superiore dalla mesenterica inferiore Arteria rettale media dall'iliaca interna Arteria rettale inferiore dall'arteria pudenda interna, ramo dell'iliaca interna Fegato Il fegato è il più grande organo viscerale e la più grande ghiandola umana e si trova primariamente nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica, ma arriva all'ipocondrio di sinistra. L'organo presenta nel complesso due superci, una diaframmatica nelle direzioni anteriore, superiore e posteriore, e una viscerale nella sola direzione inferiore. La faccia diaframmatica, liscia e a cupola, poggia sulla faccia inferiore del diaframma e ad essa sono accostati due recessi peritoneali: Recesso subfrenico, posto a separare la faccia diaframmatica del fegato dal diaframma, diviso in due aree dal legamento falciforme 2 Il punto di proiezione superciale della base dell'appendice è denito punto di McBurney: una linea che collega la spina iliaca superiore anteriore all'ombelico divisa in tre porzioni lo colloca tra il terzo laterale e quello medio. Il punto di McBurney è anche la sede del dolore riferito da pazienti con patologia appendicolare. 14

15 Recesso epatorenale, posto tra il fegato e il rene e la surrenale di destra I due recessi sono in continuità piena tra loro anteriormente. La faccia viscerale è coperta da peritoneo viscerale con l'eccezione della fossa per la cistifellea e dell'ilo dell'organo, e le strutture ad essa correlate includono: Esofago Stomaco e piccolo omento Duodeno Cistifellea Colon e essura epatica Rene e ghiandola surrenale Il fegato è connesso alla parete addominale anteriore dal legamento falciforme e, con l'eccezione dell'area nuda posta contro il diaframma, risulta quasi completamente avvolto da peritoneo viscerale. Pieghe aggiuntive di peritoneo connettono l'organo ad altre strutture: allo stomaco con il legamento epatogastrico al duodeno con il legamento epatoduodenale al diaframma con i legamenti triangolari di destra e di sinistra e con i legamenti coronari anteriori e posteriori L'area nuda è quella porzione del fegato, in particolare della sua faccia diaframmatica, dove non vi è intervento del peritoneo a separazione dal diaframma. I suoi limiti sono indicati tutti da legamenti; anteriormente e posteriormente si trovano i legamenti coronari che lateralmente si congiungono a formare i legamenti triangolari di destra e di sinistra. Il fegato può essere suddiviso secondo varie metodiche, comune è quella dei lobi. L'organo si presenta diviso in un lobo di destra e in un lobo di sinistra dalla fossa della colecisti e dalla vena cava inferiore: i lobi non sono simmetrici ma il destro è più grande. Due lobi addizionali si riconoscono sulla faccia viscerale: Lobo quadrato, denito a sinistra dalla fessura per il legamento rotondo e a destra dalla fossa per la colecisti. Funzionalmente questo lobo è legato al lobo sinistro. Lobo caudato, denito a sinistra dalla fessura per il legamento venoso e a destra dal solco per la vena cava. Funzionalmente è abbastanza indipendente e divide il lobo destro dal sinistro. La vascolarizzazione arteriosa al fegato, intesa per il trosmo d'organo e non alle sue funzioni siologiche, include due rami, l'arteria epatica di destra e di sinistra, entrambi derivati dall'arteria epatica comune che è uno dei tre rami del tronco del celiaco. Colecisti La colecisti è un sacco posto sulla supercie viscerale del fegato precisamente in una fossa tra il lobo destro e il lobo quadrato. Nel suo insieme si possono individuare un fondo, che può sporgere dal bordo inferiore del fegato, un corpo e una porzione rastremata che prende il nome di collo. La vascolarizzazione arteriosa della colecisti deriva da un'unica arteria, l'arteria cistica ramo dell'arteria epatica di destra. Sistema dei dotti biliari Il sistema dei dotti inizia nel parenchima epatico e continua no alla formazione dei dotti epatici di destra e di sinistra, che si congiungono a formare il dotto epatico comune che si trova all'interno della triade portale. Durante la discesa del dotto comune lungo il legamento epatoduodenale viene raggiunto dal dotto cistico dalla cistifellea e questo completa la formazione del dotto biliare che continua a scendere, raggiunge il dotto pancreatico principale e entra nella porzione discendente del duodeno a livello della papilla duodenale maggiore. 15

16 Pancreas Il pancreas giace principalmente posteriormente allo stomaco e si estende lungo la parete addominale posteriore dal duodeno alla milza. L'organo è secondariamente retroperitoneale ad eccezione di una porzione della coda e viene suddiviso in testa, processo uncinato, collo, corpo e coda. La testa si trova ad essere abbracciata dalla C del duodeno Il processo uncinato si proietta dalla porzione inferiore della testa e passa posteriormente ai vasi mesenterici superiori Il collo è la porzione anteriore ai vasi mesenterici superiori; posteriormente al collo si ha la formazione della vena porta a partire dalla vena mesenterica superiore e dalla vena splenica Il corpo è la porzione che unisce collo e coda La coda è l'ultima porzione che si trova tra gli strati del legamento splenorenale Il dotto pancreatico inizia a livello della coda e nella porzione inferiore della testa si unisce al dotto biliare e forma una struttura detta ampolla epatopancreatica o del Vater. L'ingresso all'interno della papilla duodenale maggiore è controllato dallo sntere dell'ampolla, o di Oddi, composto da bre muscolari lisce. Il dotto pancreatico accessorio si svuota nel duodeno superiormente alla papilla maggiore a livello della papilla duodenale minore; il dotto pancreatico accessorio è l'unico a raccogliere i prodotti del processo uncinato. La vascolarizzazione arteriosa al pancreas include: Arteria gastroduodenale dall'arteria epatica comune Arterie pancreatico duodenali superiori anteriore e posteriore dall'arteria gastroduodenale Arterie pancreaticoduodenali inferiori anteriore e posteriore dall'arteria pancreaticoduodenale inferiore Arteria pancreatica dorsale dall'arteria pancreatica inferiore Grande arteria pancreatica dall'arteria pancreatica inferiore Milza La milza ha la caratteristica di svilupparsi come parte del sistema vascolare e nell'adulto giace contro il diaframma nell'area delle coste IX e X e dunque nell'ipocondrio di destra se proiettata nell'addome. L'organo è connesso a due strutture: allo stomaco, grazie al legamento gastrosplenico al rene sinistro, grazie al legamento splenorenale Entrambi i legamenti che collegano la milza sono parte del grande omento. La vascolarizzazione arteriosa della milza è legata alla sola arteria splenica del tronco del celiaco. 1.6 Vascolarizzazione arteriosa L'aorta addominale inizia allo iato aortico del diaframma anteriormente al bordo inferiore della vertebra TXII e scende anteriormente ai corpi vertebrali per terminare a livello della vertebra LIV leggermente a sinistra dove si divide nei suoi due rami terminali, le arterie iliache comuni. L'aorta addominale stacca rami anteriori, laterali e posteriori durante il suo percorso, ma i visceri del tratto GI vengono riforniti da soli tre rami anteriori: il tronco del celiaco, l'arteria mesenterica superiore e l'arteria mesenterica inferiore. La suddivisione vascolare del sistema GI può essere ricondotta alla sua embriologia; durante la formazione del sistema si possono individuare tre regioni: intestino anteriore, medio e posteriore, divisi tra loro proprio dalla distribuzione dei tre rami anteriori dell'aorta addominale. 16

17 L'intestino anteriore inizia a livello dell'esofago addominale e termina a quello della papilla duodenale maggiore e dunque include esofago, stomaco, duodeno, fegato, pancreas, cistifellea e milza: è vascolarizzato dal tronco del celiaco. L'intestino medio inizia a livello della papilla duodenale maggiore e termina alla giunzione tra i due terzi prossimali e il terzo distale del colon trasverso e dunque include duodeno, digiuno, ileo, cieco, appendice, colon ascendente e parte del trasverso: è vascolarizzato dall'arteria mesenterica superiore. L'intestino posteriore inizia poco prima della essura splenica e termina a metà del canale anale e dunque include colon trasverso, discendente, sigmoideo, colon, retto e parte del canale anale: è vascolarizzato dalla mesenterica inferiore Tronco del celiaco Il tronco del celiaco è deputato alla vascolarizzazione dei derivati dell'intestino anteriore e origina dall'aorta addominale immediatamente al di sotto dello iato aortico, anteriormente alla porzione superiore della vertebra LI; subito dopo la sua origine, si divide in arteria gastrica sinistra, arteria splenica e arteria epatica comune. Arteria gastrica di sinistra L'arteria gastrica di sinistra è il ramo più piccolo del tronco; ascende no a livello della giunzione cardioesofagea e manda rami esofagei superiormente alla porzione addominale dell'esofago. Rami di questa arteria sono in anastomosi con rami esofagei dell'aorta toracica. Una volta raggiunta la giunzione cardioesofagea, l'arteria gira a destra e discende lungo la piccola curvatura gastrica all'interno del piccolo omento no ad anastomizzarsi con l'arteria gastrica di destra. Arteria splenica L'arteria splenica è il ramo maggiore del tronco e prende una via tortuosa a sinistra lungo il bordo superiore del pancreas per poi inserirsi all'interno del legamento splenorenale e dividersi in numerosi rami che entrano nella milza. Durante il tragitto dell'arteria lungo il pancreas, questa stacca numerosi rami minori che riforniscono collo, corpo e coda del pancreas. Nelle vicinanze della milza, l'arteria splenica emette le arterie gastriche brevi, che attraverso il legamento gastrosplenico vanno a vascolarizzare il fondo dello stomaco; sempre a questo livello si stacca l'arteria gastroomentale di sinistra, che percorre la grande curvatura per anastomizzarsi con l'omonima arteria di destra. Arteria epatica comune L'arteria epatica comune si dirige a destra e si divide in due rami terminali, l'arteria epatica propria e l'arteria gastroduodenale, ma prima di farlo stacca l'arteria gastrica di destra destinata a raccordarsi con il primo ramo del tronco. L'arteria epatica propria ascende verso il fegato attraverso il legamento epatoduodenale in quanto facente parte della triade e si divide in arteria epatica di destra e di sinistra nelle vicinanze dell'ilo dell'organo; a partire dall'arteria epatica di destra e sempre prima dell'ingresso all'ilo si stacca il ramo per la colecisti, cioè l'arteria cistica. L'arteria gastroduodenale si esprime in numerosi rami di cui il primissimo è incostante e prende il nome di arteria sopraduodenale. Intorno alla testa del pancreas l'arteria si divide in arteria pancreaticoduodenale superiore anteriore e posteriore e dalla prima (l'arteria pancreaticoduodenale superiore anteriore) si stacca l'arteria gastroomentale di destra, destinata ad anastomizzarsi con l'omonima di sinistra che è un ramo dell'arteria splenica Arteria mesenterica superiore L'arteria mesenterica superiore è il ramo deputato alla vascolarizzazione dell'intestino medio e nasce dall'aorta immediatamente al di sotto del tronco del celiaco. Il vaso viene incrociato anteriormente dalla vena renale di sinistra oltre che dal processo uncinato del pancreas e da parte del duodeno. Il suo primo ramo è l'arteria pancreaticoduodenale inferiore e dopo averlo staccato la mesenterica superiore da origine ai vasi digiunali e ilari a sinistra mentre a destra si soccano tre vasi: colica media, colica destra e ileocolica. 17

18 Arteria pancreaticoduodenale inferiore L'arteria si divide immediatamente in un ramo anteriore e uno posteriore che circondano la testa del pancreas e vanno ad anastomizzarsi con i vasi omonimi superiori provenienti dall'arteria gastroduodenale: questo circolo vascolarizza testa e processo uncinato del pancreas. Arterie digiunali e ilari Sono i rami deputati a vascolarizzare le porzioni omonime di intestino; lasciano il tronco principale passando tra i due strati del mesentere e formano anastomosi tra di loro che prendono il nome di arcate, il cui numero aumenta nelle porzioni viscerali più distali. Le ultime arcate prendono il nome di arcate terminali, e queste non si trovano ormai a contatto con l'intestino, ma sono ad esso collegate tramite i vasa recta, che generalmente nel digiuno sono lunghi e vicini mentre nell'ileo sono corti e distanziati formando nestre piuttosto larghe. Arteria colica media Il primo dei tre rami di destra della mesenterica superiore entra nel mesocolon trasverso, dunque si dirige superiormente, e si divide in un ramo di destra e un ramo di sinistra; il ramo di destra si anastomizza con l'arteria colica di destra, mentre il ramo di sinistra lo farà con l'arteria colica di sinistra, un ramo dell'arteria mesenterica inferiore. Arteria colica destra Il secondo ramo è piuttosto sottile e si dirige a destra in posizione retroperitoneale a vascolarizzare il colon ascendente; nelle vicinanze dell'organo bersaglio si divide in un ramo ascendente destinato all'anastomosi con il ramo di destra dell'arteria colica media, e in un ramo discendente destinato all'anastomosi con l'ultima delle tre arterie di destra: l'arteria ileocolica. Arteria ileocolica L'arteria ileocolica, ultimo dei tre rami di destra della mesenterica superiore, si dirige inferiormente verso la fossa iliaca destra, dove si divide in rami superiori e inferiori: Il ramo superiore ascende a formare anastomosi con il ramo discendente dell'arteria colica di destra Il ramo inferiore continua in direzione della giunzione ileocolica e si divide in rami colici, cecali, appendicolari e ilari. La distribuzione dei derivati del ramo inferiore è piuttosto varia, da ricordare che i rami appendicolari entrano nel margine libero della mesoappendice Arteria mesenterica inferiore L'arteria mesenterica inferiore è il ramo più piccolo dei tre rami aortici anteriori ed è destinata a vascolarizzare l'intestino posteriore. La sua origine è a livello del corpo della vertebra LIII e dopo un breve tratto discendente si ha la divisione in arteria colica di sinistra, rami sigmoidei e arteria rettale superiore. Arteria colica sinistra L'arteria colica sinistra si dirige verso il rene omolaterale in posizione retroperitoneale e si divide in rami ascendenti e discendenti. Il ramo ascendente entra nel mesocolon trasverso per andare ad anastomizzarsi con il ramo sinistro dell'arteria colica media, mentre il ramo discendente si dirige inferiormente ad anastomizzarsi con la prima arteria sigmoidea. Arterie sigmoidee Le arterie sigmoidee, in numero da due a quattro, vascolarizzano la parte terminale del colon discendente e il colon sigmoideo. Questi rami anastomizzano superiormente con il ramo discendente dell'arteria colica di sinistra e inferiormente con rami provenienti dall'arteria rettale superiore. Arteria rettale superiore L'arteria rettale superiore è il ramo terminale della mesenterica inferiore e scende nella cavità pelvica per dividersi davanti alla vertebra SIII: i due rami terminali scendono sulle due superci del retto e si dividono in rami più piccoli che arrivano no allo sntere anale interno. I rami dell'arteria rettale superiore sono in anastomosi con rami dalle altre arterie rettali, cioè la rettale media ramo dell'iliaca interna, e la rettale inferiore ramo dell'arteria pudenda interna. 18

19 1.7 Vascolarizzazione venosa Il drenaggio venoso di milza, pancreas, cistifellea e porzione addominale del tratto GI ad eccezione dell'ultima porzione del retto si realizza tramite il sistema portale che consegna il sangue da queste strutture al fegato; una volta giunto al fegato il sangue passerà attraverso i sinusoidi epatici verso vene progressivamente più larghe no a giungere alle vene epatiche che sfociano nella vena cava inferiore subito sotto al diaframma. Vena porta La vena porta rappresenta il percorso nale comune di trasporto di buona parte del sangue addominale ed è formata dall'unione della vena splenica e della vena mesenterica superiore; questa unione si realizza posteriormente alla testa del pancreas a livello della vertebra LII. Dirigendosi verso il fegato, la vena porta passa posteriormente alla porzione superiore del duodeno e entra nel margine destro del piccolo omento insieme al dotto biliare e all'arteria epatica propria. In prossimità del fegato la vena si divide in ramo di destra e ramo di sinistra che entrano nel parenchima renale. Le principali tributarie della vena porta includono: Vene gastriche di destra e di sinistra dalla piccola curvatura gastrica e dall'esofago Vene cistiche dalla cistifellea Vene paraombelicali associate alla vena ombelicale obliterata Vena splenica La vena splenica origina da parecchi vasi minori in uscita dall'ilo della milza e si dirige a destra attraverso il legamento splenorenale e, come l'arteria splenica, percorre per intero il bordo superiore del pancreas. Le principali tributarie a questa vena sono: 19

20 Vene gastriche brevi dal fondo dello stomaco Vena gastroomentale di sinistra dalla grande curvatura gastrica Vene pancreatiche da corpo e coda del pancreas Vena mesenterica inferiore Vena mesenterica superiore La vena mesenterica superiore drena il sangue dall'intestino tenue, dal cieco, dal colon ascendente e trasverso. La sua origine è in fossa iliaca destra sotto forma di vene drenanti ileo terminale, cieco e appendice e si dirige poi attraverso il mesentere unendosi alla vena splenica posteriormente alla testa del pancreas. Poichè vene di ugual nome accompagnano ogni ramo dell'arteria mesenterica superiore, tra le tributarie della vena mesenterica supeirore ci sono le vene digiunali, ilari, ileocolica, colica destra e colica sinistra; tributarie addizionali a questo vaso sono: Vena gastroomentale di destra dalla grande curvatura gastrica Vene pancreaticoduodenali inferiori, sia l'anteriore che la posteriore; le omologhe superiori solitamente drenano direttamente nella vena porta. Vena mesenterica inferiore La vena mesenterica inferiore drena il sangue dai territori irrorati dall'omonima arteria. L'origine sarà dunque dalla vena rettale superiore che ascendendo riceve i rami dalle vene sigmoidee e dalla vena colica di sinistra; la terminazione del vaso si ha solitamente a livello della vena splenica ma occasionalmente si ha la sua terminazione a livello della giunzione tra mesenterica superiore e splenica a formare la vena porta: in questo caso la vena porta sarà dunque formata dal contributo di tre vasi anzichè due. Anastomosi portocavali Le anastomosi tra circolo portale e circolo delle vene cave sono importanti in clinica poichè varici a questi livelli sono spesso risultati di una situazione di ipertensione portale. Tre fondamentalmente sono i siti di rilevanza clinica: Esofago Si ha anastomosi tra le vene gastriche di sinistra del circolo portale e tributarie del sistema delle vene azygos che drenano nel sistema delle vene cave. Ano La vena rettale superiore del circolo portale è in anastomosi con le vene rettali inferiore e media che appartengono al sistema cavale. Ombelico Le vene paraombelicali del circolo portale sono in anastomosi con i circoli superciali e profondi di drenaggio della parete addominale anteriore. La condizione di ipertensione portale in ciascuna di queste sedi genera condizioni patologiche caratteristiche, in particolare: Esofago L'aumentata pressione nelle vene del sistema cavale crea delle varici esofagee che protrudono nel lume dell'organo e che sono esposte al rischio di rottura traumatica. Ano L'aumentata pressione può causare emorroidi. Ombelico L'aumentata pressione ingrandisce enormemente il lume delle vene dei circoli superciali che conferiscono all'addome un aspetto segnato che prende il nome di caput medusae. 1.8 Regione addominale posteriore La regione addominale posteriore, cioè compresa oltre il tratto gastrointestinale, la milza e il pancreas, è un sito dove risiedono strutture sia implicate nelle attività addominali sia di passaggio tra altre regioni del corpo. 20