PROTOCOLLO DI INTESA VOLONTARIO PER I SERBATOI A PARETE SEMPLICE DESTINATI AD USO CIVILE NEL COMUNE DI MILANO

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1 PROTOCOLLO DI INTESA VOLONTARIO PER I SERBATOI A PARETE SEMPLICE DESTINATI AD USO CIVILE NEL COMUNE DI MILANO SCHEDA DI ADESIONE Il sottoscritto..nato a il residente a.in.....in qualità di (solo per le attività) legale rappresentante della... sede legale.. proprietario dei serbatoi sotto indicati amministratore del condominio di via. dichiara di aderire al protocollo di intesa volontario riguardante i serbatoi interrati a parete semplice destinati ad uso civile (riscaldamento) insistenti sul territorio del Comune di Milano (atti comunali /2001) e si impegna al rispetto delle prescrizioni in esso contenute. A tal fine trasmette le informazioni necessarie come da prospetti allegati. Ai sensi delle legge 675/96, con l adesione si autorizza il trattamento dei dati contenuti nel presente documento, direttamente da A.R.P.A. o da altro soggetto dalla stessa incaricato, ai soli fini dell applicazione del citato protocollo di intesa. Data. Firma leggibile.. Spazio per la delega Delego la.quale facente parte delle associazioni aderenti al protocollo sopra citato, ad espletare a mio nome le incombenze previste nel protocollo stesso. Firma leggibile..

2 Dati identificativi del serbatoio (da compilare per ogni serbatoio interrato; da citare obbligatoriamente in tutte le comunicazioni con l Ente Pubblico) via/piazza n civico (1) proprietario - titolare (2) numero progressivo serbatoio (3) (1): si deve obbligatoriamente riportare la dizione che compare nell elenco viario contenuto nelle Pagine Gialle : esempio: S. Tecla Bandiera (fratelli) ecc (2): cognome e nome; ragione sociale; deve essere citato invariato anche nelle comunicazioni successive, anche in caso di variazione della proprietà/titolarità (3): indicare con 1/2/ serbatoi presenti nello stesso sito e che abbiano lo stesso proprietario/titolare Dati generali del serbatoio Già censito nel 1995 (1) referente serbatoio (2) n telefono referente (1): rispondere SI, se già inviata la scheda di censimento prevista nell Ordinanza Sindacale del 1995 (2): indicare il nominativo della persona da eventualmente contattare in caso di verifiche dell impianto e del libretto di centrale Dati specifici di ogni serbatoio (per serbatoi tuttora in esercizio) Anno installazione (1) anno risanamento serbatoio (2) anno ultima prova tenuta strumentale (3) Risanamento pozzetto (4) (1): indicare con N.A. in caso di serbatoi installati in anno non accertabile (2): si intende il rivestimento interno effettuato in conformità alle norme specifiche in materia (3): si intendono prove effettuate in conformità a metodiche UNICHIM o riconosciute ufficialmente (4): si intende la pulizia e l impermeabilizzazione del pozzetto di accesso al passo d uomo Anno immissione anno bonifica interna (1) anno messa in sicurezza temporanea (2) anno messa in sicurezza permanente (3) (1): si intende la rimozione dei fondami (2): si intende la pulizia/disincrostazione interna (3): si intende la pulizia/disincrostazione interna eseguita da riempimento e sigillatura del serbatoio Per i serbatoi non censiti a seguito dell Ordinanza del 1995, deve essere compilata la scheda di censimento disponibile presso il Settore Ambiente o presso le Sedi Territoriali di A.R.P.A.

3 SCHEDA DI CENSIMENTO DEI SERBATOI INTERRATI Scheda 1: Informazioni generali sull insediamento 1.1 Indirizzo dell insediamento: Via.N C.A.P Comune 1.2 Proprietario/Amministratore: Ragione sociale:.. Indirizzo Telefono. 1.3 Tipologia dell insediamento: Civile/Residenziale Commerciale Stazione di servizio Deposito Industriale Altro Misto 1.4 Serbatoi interrati presenti globalmente nell insediamento: N Capacità complessiva (mc). Di cui fuori servizio n..capacità complessiva (mc). 1.5 Liquidi contenuti nei serbatoi interrati: Combustibili ad uso riscaldamento Rifiuti Combustibili ad uso autotrazione Altro Estremi di eventuali autorizzazioni (C.P.I ecc) Per interrato si intende l impianto, o la parte dell impianto, di cui non sia direttamente e visivamente ispezionabile almeno il 90% della superficie esterna; si intendono altresì interrati i contenitori verticali poggianti direttamente o tramite platea cementizia sul terreno in quanto ispezionabili come precedentemente definito.

4 Scheda 2: Informazioni generali sull insediamento N. prog.. Lettera di riferimento (se compartimentato) In uso bonificato Anno fuori servizio... Fuori servizio da bonificare Capacità (mc).lunghezza (m).. N. carichi annuali...diametro/altezza (m) 2.3 Contenuto * Gasolio Solvente organico specificare... Benzina Olio minerale Rifiuto Altro specificare... specificare Classificazione di pericolosità del contenuto: 2.5 Tossico Nocivo Altro Corrosivo Irritante Anno di installazione 19..; Effettivo Stima Anno di costruzione (se il serbatoio quando fu installato non era nuovo, ma già precedentemente usato) Tipologia dell installazione: Totalmente verticale Parzialmente sottoterra Verticale su terreno/platea 2.7 Collocazione: In area soggetta a transito di veicoli In area con superficie impermeabilizzata ** Sottostante il fabbricato * Se utilizzato per sostanze diverse, indicare sostanza più pericolosa. In caso di serbatoi fuori servizio indicare il liquido prima contenuto. ** Con copertura che impedisca infiltrazioni.

5 2.8 Materiale di costruzione: segue Scheda 2: Informazioni generali sull insediamento Acciaio al carbonio Vetro resina Acciaio inox Altro specificare... Per serbatoio a doppia parete specificare, se diverso, il materiale del serbatoio interno: 2.9 Protezione interna: Verniciato Plastificato Nessuna Sconosciuta Resinato *** Altro specificare 2.10 Protezione catodica: 2.11 Contenimento perdite: Vasca/bacino di contenimento Se SI: materiale di costruzione Serbatoio a doppia parete Se SI: spessore dell intercapedine (cm). Fluido nell intercapedine:.. in pressione in depressione a pressione atmosferica Sistemi di rilevamento predite: Sistema di movimento del liquido contenuto: con pompa aspirante con pompa sommersa mediante polmonazione di gas Altro specificare... *** Matrice organica

6 segue Scheda 2: Informazioni generali sull insediamento 2.13 Tubazioni interrate di carico/scarico Se SI: Lunghezza (m). Diametro (mm). Materiale... Rivestimento esterno 2.14 Operazioni di manutenzione sinora effettuate: 2.15 Pulizia periodica: 2.16 Controlli di tenuta: Se SI: Modalità Frequenza Effettuati da: 2.17 Programmi di sostituzione o manutenzione straordinaria: Data,. FIRMA

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