DOMANDA DI MEDIAZIONE

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1 V / 4 DOMANDA DI MEDIAZIONE PRESENTATA PRESSO LA SEDE DI Il sottoscritto/a nato a il residente/con sede in via n in proprio quale titolare o legale rappresentante dell impresa: con sede in via n (allegare visura camerale aggiornata) quale rappresentante con mandato a conciliare di: nato a il residente/con sede in via n (allegare delega) Rappresentato/assistito da: difensore con specifica procura (allegata) altro (specificare) : Nome e cognome Con domicilio/sede/studio in via/piazza n CAP città prov. tel. fax

2 V / 4 CHIEDE DI AVVIARE UNA PROCEDURA AMMINISTRATA DI MEDIAZIONE E di: NOTA BEN nell eventualità di ulteriori parti chiamate è possibile aggiungere i nominativi compilando il foglio aggiuntivo presente in calce al presente modulo IN RELAZIONE ALLA SEGUENTE CONTROVERSIA: (breve descrizione dell'oggetto e delle ragioni della domanda) Il VALORE INDICATIVO (a norma del cod. proc. civ.) è di :

3 V / 4 BARRARE LE VOCI CHE INTERESSANO: MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (art. 5, comma 1 bis, D. Lgs. n. 28/2010), in materia di: Condominio Diriti reali Divisione Succesione ereditaria Pati di famiglia Locazione Comodato Afito d'azienda Risarcimento danni da responsabilità medica Risarcimento danni da responsabilità sanitaria Risarcimento danni da diffamazione Contrati asicurativi Contrati bancari Contrati finanziari MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di MEDIAZIONE DELEGATA DAGLI UFFICI GIUDIZIARI Nella causa pendente avanti a Num. di R.G. in materia di Data provvedimento Chiede che la procedura avvenga presso la SEDE DI RESOLUTIA di Chiede che la procedura sia gestita in forma di MEDIAZIONE ON LINE In caso di mediazione volontaria, chiede sin d'ora che la procedura si svolga anche se la parte invitata dichiara di non aderire alla domanda o non manifesta la volontà di aderirvi almeno 5 giorni prima della data fissata per l'incontro. Dichiara la propria disponibilità ad assumersi per intero le spese ed i costi della procedura, fatta salva la possibilità di una diversa ripartizione delle stesse/i all'esito del procedimento. ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZION documentazione attestante il versamento delle spese di avvio (Euro 48,80 - Iva compresa); copia del documento d identità in corso di validità; visura camerale aggiornata; copia dell'atto costitutivo/statuto; copia della documentazione attestante il potere a conciliare del rappresentante legale della persona giuridica; copia del mandato a conciliare al rappresentante e/o al procuratore legale nella procedura; copia del provvedimento del giudice (se mediazione delegata); copia della clausola contrattuale di mediazione (se presente); ulteriore documentazione (eventualmente allegare separato elenco): NOTA BEN nel ricordare che la mediazione è una procedura informale che non richiede il deposito di particolari documenti probatori, si ricorda di segnalare, per iscritto, i documenti che si intende riservare all'attenzione del solo mediatore.

4 V / 4 COORDINATE PER VERSAMENTI A MEZZO BONIFICO: c/c intestato a RESOLUTIA Gestione delle Controversie UNICREDIT BANCA SWIFT: UNCRITM1JO1 IBAN: IT 29 P DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE Il/La sottoscritto/a dichiara di aver letto, compreso ed accettato integralmente il contenuto del Regolamento e del Tariffario applicati da Resolutia, disponibili on line sul sito Il/La sottoscritto/a dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione, né di essere stato/a chiamato/a ad aderire ad un tentativo di mediazione per lo stesso oggetto. Luogo e Data Firma CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI: Il/La sotoscrito/a, nel trasmetere i propri dati a RESOLUTIA - Gestione delle Controversie, acconsente al loro tratamento da parte delo steso Ente, per l adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti al organizzazione ed al espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di esere informato/a dei diritti conferiti dal art. 13 del D.Lgs.196/03, nonché dei diriti che, in relazione al tratamento cui ha espresamente acconsentito, gli derivano dal art. 7 del medesimo D.Lgs.196/03. Luogo e Data Firma NOTA BEN l invio del presente modulo per posta eletronica o fax ha il solo scopo di abbreviare l istrutoria dela domanda. L'interessato dovrà comunque far pervenire copia cartacea del modello, debitamente compilata e firmata, con gli allegati di riferimento, preso la Sede di RESOLUTIA GESTIONE DELLE CONTROVERSIE in cui intende depositare la domanda ai sensi del Regolamento di mediazione. RISERVATO A RESOLUTIA Ufficio ricevente N. Registro Ufficio / N. Registro Generale / Data di ricezione / / Orario di ricezione : Mezzo di ricezione Data inoltro domanda / / Data risposta / / Mezzo di inoltro Mezzo di risposta Pagamento effettuato SI NO In data / / Note:

5 V.2.1 (Parte da compilare a cura del istante nel caso di più soggeti chiamati in mediazione) ULTERIORI PARTI VERSO CUI E' PROMOSSA LA PROCEDURA AMMINISTRATA DI MEDIAZIONE