DIPARTIMENTO ONCOLOGICO UNITA OPERATIVA SEMPLICE DI ONCOLOGIA RICHIESTA/CONSENSO INFORMATO PER INSERIMENTO DI PICC E MIDLINE

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1 DIPARTIMENTO ONCOLOGICO UNITA OPERATIVA SEMPLICE DI ONCOLOGIA RICHIESTA/CONSENSO INFORMATO PER INSERIMENTO DI PICC E MIDLINE Istruzioni per la compilazione Per la corretta esecuzione della manovra e per escludere controindicazioni alla stessa è indispensabile compilare il seguente questionario in ogni sua parte. In particolare prestare attenzione ai seguenti punti: 1 Se nel seguente questionario vengono barrate caselle è possibile che ci siano controindicazioni all inserimento del catetere. In tal caso il medico deciderà se procedere, rendendo edotto il paziente su eventuale maggiore incidenza di complicanze. 2 Il questionario deve essere firmato dal medico richiedente e dal paziente. Successivamente anche il sanitario che eseguirà la procedura firmerà il questionario per la presa visione dell assenza di controindicazioni. Nel caso di presenza di controindicazioni relative sarà il medico del team PICC con il paziente ad assumere la decisione finale 3 Il paziente deve firmare ANCHE il consenso informato nell ultima pagina del modulo (per i pazienti minori, un genitore/tutore firmerà l assenso informato) 4 Si consiglia al paziente di leggere attentamente PRIMA di pervenire all ambulatorio senologico, le pagine informative incluse dopo il questionario. In tali pagine sono fornite informazioni sull inserimento del catetere prescelto, possibili complicanze immediate e tardive, possibili controindicazioni, e indicazioni utili che permettono al paziente di arrivare preparato all inserimento. COGME ME INDIRIZZO TEL CASA CELL Il paziente è: QUESTIONARIO affetto da: cardiopatia? ipertensione? diabete? portatore di pace-maker? 1/6

2 è stato sottoposto ad interventi chirurgici cardiovascolari od ortopedici agli arti superiori? (se si indicare data, tipo, sede di ogni intervento subito) ha subito ustioni agli arti superiori? (se si indicare la superficie interessata) è portatore di edemi, eritemi, eczemi agli arti superiori? (se si quali zone interessano) ha mai avuto reazioni allergiche? (se si indicare a quali sostanze) ha precedentemente posizionato PICC/MIDLINE? ha precedentemente posizionato altri cateteri venosi centrali/periferici? ha mai manifestato episodi di flebite/tromboflebite? (se si indicare quanto tempo prima, quale distretto interessato, la terapia) assume farmaci anticoagulanti/antiaggreganti?(se si indicare il farmaco, la posologia, per quale patologia, da quanto tempo) 2/6

3 ha un infezione in atto? (se si specificare quale) assume altri farmaci? (se si quali) altre segnalazioni utili: IL MEDICO RICHIEDENTE: Dichiara di aver compilato il questionario insieme al paziente e richiede l inserimento del PICC/MIDLINE per il paziente Data Firma e timbro del medico richiedente IL PAZIENTE: Ritiene di essere stato sufficientemente informato su rischi, controindicazioni, complicanze, gestione del catetere proposto e dichiara di aver collaborato nel modo ottimale alla compilazione del questionario Data Firma del paziente IL SANITARIO RESPONSABILE DELL INSERIMENTO: Preso atto delle proposte fornite nel questionario e a voce dal paziente stesso, approva l esecuzione della manovra Data Firma e timbro del sanitario responsabile impianto Attenzione! Le pagine seguenti contengono informazioni riguardo alla manovra e il modulo di consenso/assenso informato che dovrà essere firmato dal paziente o da un genitore/tutore in caso di pazienti minorenni 3/6

4 INFORMAZIONI SULL INSERIMENTO DI PICC E MIDLINE Prima dell inserimento del catetere vascolare, il paziente verrà sottoposto ad anamnesi 1. allo scopo di valutare eventuali controindicazioni 2. informare il paziente su: modalità di svolgimento della manovra, strumenti utilizzati, benefici conseguibili, possibili rischi. Il questionario compilato da paziente e medico richiedente e controllato dal sanitario che effettuerà la manovra serve per accertare la presenza di eventuali controindicazioni o particolari condizioni del paziente. Il questionario va firmato da paziente, medico richiedente e sanitario operatore. Il paziente deve firmare anche un modulo di consenso informato allo svolgimento della manovra. In caso di pazienti minorenni, un genitore/tutore firmerà un equivalente modulo di assenso al posizionamento del catetere. Tale modulo è allegato in fondo al presente documento. COS E IL PICC Il PICC è un catetere venoso centrale inserito per via periferica. Consente accessi ripetuti al sistema vascolare per l infusione di farmaci, di fluidi e di emoderivati, e per prelievi e può rimanere in sede per un periodo di 3 mesi fino a 6 mesi/1anno. La scelta del tipo di catetere dipende dalla durata e dal tipo di terapia. La manovra non richiede il digiuno né la sospensione delle eventuali terapie anticoagulanti in atto POZIONE DEL PAZIENTE Il paziente viene disteso su un lettino o rimane nella barella con cui è giunto in ambulatorio, con il braccio prescelto per il posizionamento aperto ed appoggiato su un carrello di sostegno. Viene creato un campo sterile all interno del quale verranno eseguite tutte le manovre relative all inserimento del catetere. DOVE INSERISCE Il catetere viene inserito in una vena del braccio (v.basilica, vv.brachiali, o v.cefalica) mediante guida ecografica e, attraverso questa raggiunge la vena cava superiore (PICC), la vena ascellare o la vena succlavia (MIDLINE) COME POZIONA Il catetere viene inserito a livello del braccio almeno 5cm sopra la piega del gomito e 5cm sotto il cavo ascellare; l ecografo consente la localizzazione di vene periferiche non visibili né palpabili. Tale procedura minimizza le complicanze dell impianto e post-impianto e viene eseguita in regime ambulatoriale. Durante al procedura viene utilizzata una piccola dose di anestetico locale. Il catetere può essere utilizzato immediatamente previo controllo radiografico del torace o altro metodo validato per la verifica del corretto posizionamento. A CHI VIENE POZIONATO Il PICC è indicato in pazienti che necessitano di infusione prolungata di qualsiasi tipo di farmaco e soluzione 4/6

5 TEMPO DI UTILIZZO Il PICC è un catetere centrale che può rimanere in sede da 1 a 6 mesi, eventualmente fino 1 anno ed oltre in assenza di complicanze. CONTROINDICAZIONI Il posizionamento di PICC è controindicato nelle seguenti situazioni: 1. nota o sospetta batteriemia o setticemia 2. pregressa radioterapia sul sito di inserimento previsto 3. pregressi episodi di trombosi venosa o interventi di chirurgia vascolare nel sito di posizionamento previsto 4. fattori locali in grado di prevenire l adeguata stabilizzazione o accesso del dispositivo (eritemi, edemi, eczemi) Precoci mal posizione puntura arteriosa puntura nervosa ematoma aritmia COMPLICANZE PIU FREQUENTI Tardive flebite erosione del catetere attraverso la pelle occlusione del catetere infezione trombosi venosa N.B.:Gestione del catetere: per la corretta gestione del sistema sono necessarie periodiche medicazioni e lavaggi; in caso di infusione di soluzioni contenenti lipidi esiste il rischio di ostruzione del sistema. PREVENZIONE: frequenti lavaggi attivi ripetuti con soluzione fisiologica usando siringa da almeno 10ml. E indispensabile leggere attentamente, compilare e firmare il seguente modulo di consenso all esecuzione della manovra da parte del paziente (oppure l assenso in caso di minorenne). Per eventuali chiarimenti consultare il sanitario impiantatore. 5/6

6 CONSENSO Io sottoscritto Nato a il Dichiaro di 1. aver letto attentamente questo modulo 2. aver ricevuto dal sanitario impiantatore le informazioni e i chiarimenti richiesti 3. consentire all inserimento del PICC/MIDLINE =========================================================== Io sottoscritto Nato a il Dichiaro di VOLER REVOCARE il consenso ASSENSO (per inserimento a minore) Io sottoscritto Genitore/tutore di Dichiaro di 4. aver letto attentamente questo modulo 5. aver ricevuto dal sanitario impiantatore le informazioni e i chiarimenti richiesti 6. consentire all inserimento del PICC/MIDLINE per il minore sopra indicato =========================================================== Io sottoscritto Genitore/tutore di Dichiaro di VOLER REVOCARE il consenso 6/6