16,00. Alla Provincia di Ravenna Albo Autotrasportatori Via della Lirica, RAVENNA

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Sibilla Pepe
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1 MARCA DA BOLLO VALORE CORRENTE 16,00 Alla Provincia di Ravenna Albo Autotrasportatori Via della Lirica, RAVENNA Domanda di dispensa dall esame di idoneità professionale per il trasporto su strada per conto di terzi, ai sensi dell articolo 9 del Regolamento (CE) 1071/2009 (Decreto dirigenziale 20 aprile 2012 del Capo Dipartimento per i trasporti, la navigazione ed i sistemi informativi e statistici). Il/La sottoscritto/a... nato/a... il... e residente a... prov.... in Via/Piazza... codice fiscale... telefono fax... avendo diretto l'attività di: trasporto in ambito NAZIONALE trasporto in ambito NAZIONALE e INTERNAZIONALE secondo quanto disposto dall articolo 2, comma 2, del Decreto dirigenziale in epigrafe, presso l impresa/le imprese indicata/e, unitamente al periodo di inserimento in organico e alla qualifica rivestita, come riportato nell allegata dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà, Allegato 1), resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, CHIEDE la dispensa dall esame di idoneità professionale per il trasporto su strada di merci, nonché il rilascio del relativo attestato di idoneità professionale in ambito nazionale / nazionale e internazionale ; la sostituzione dell'attestato di idoneità professionale per i trasporti nazionali ottenuto per esperienza ai sensi dell'art. 8 del D.M. 198/1991 "Regolamento di attuazione della direttiva del Consiglio delle Comunità europee n. 438 del 21 giugno 1989, che modifica la direttiva del Consiglio n. 561 del 12 novembre 1974, riguardante l'accesso alla professione di trasportatore di merci su strada nel settore dei trasporti nazionali ed internazionali". Dichiara, inoltre, di essere consapevole che, in caso di titolarità dell'attestato di idoneità professionale in ambito nazionale, per conseguire l idoneità professionale anche per il trasporto internazionale, deve sostenere il corrispondente esame integrativo. Luogo e data,. Il richiedente (1) Note (1) Firma autenticata ai sensi degli artt. 21 e 38, comma 3, del DPR 445/2000. Allegare ulteriore marca da bollo 16,00 da apporre sull'attestato

e statistici). Il/La sottoscritto/a... nato/a... il... e residente a... prov.... in Via/Piazza... codice fiscale... telefono... e-mail... fax.

2 INDICARE QUI GLI ESTREMI DELL EVENTUALE STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA CHE PRESENTA LA PRATICA: Denominazione indirizzo tel fax Referente SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI PROFESSIONALI) Il sottoscritto delega il sig./la sig.ra.. nato/a a. il a presentare la domanda in sua vece e informa il delegato che è tenuto a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dall art. 9 delle Legge n. 264/1991 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). data. firma del delegante

il a presentare la domanda in sua vece e informa il delegato che è tenuto a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i

3 Allegato 1) Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell'atto di notorietà ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, di accompagnamento alla domanda di dispensa dall esame di idoneità professionale per il trasporto su strada per conto di terzi (Decreto dirigenziale 20 aprile 2012 del Capo Dipartimento per i trasporti, la navigazione ed i sistemi informativi e statistici). [1] Il/La sottoscritto/a... nato/a a... il... codice fiscale... e residente a prov.... in Via/Piazza telefono... fax.... in applicazione del Decreto dirigenziale in epigrafe, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali (Capo III del titolo VII Libro II del C.P.) di cui all articolo 76 del menzionato DPR 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi, nonché, ai sensi dell articolo 75 del DPR stesso, della decadenza dal provvedimento emanato sulla base della presente dichiarazione, DICHIARA - di aver diretto in maniera continuativa l attività di trasporto su strada di merci (con autoveicoli di massa complessiva superiore a 1,5 ton.) per un periodo totale effettivo, incluse eventuali interruzioni, di almeno dieci anni ai sensi dell articolo 2, comma 3 del Decreto in epigrafe, presso la/le seguente/i impresa/e, regolarmente autorizzata/e in ambito nazionale ed esercente/i effettivamente: * Indicare la qualifica rivestita dal richiedente nell impresa, secondo quanto specificato all articolo 2, comma 1, del Decreto dirigenziale in epigrafe ovvero: AMMINISTRATORE UNICO ovvero MEMBRO DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE, SOCIO ILLIMITATAMENTE RESPONSABILE PER LE SOCIETÀ DI PERSONE, TITOLARE DELL IMPRESA INDIVIDUALE O IMPRESA FAMILIARE, COLLABORATORE DELL'IMPRESA FAMILIARE, PERSONA LEGATA DA RAPPORTO DI LAVORO SUBORDINATO CON MANSIONI DIREZIONALI ESPRESSAMENTE CONFERITE, INSTITORE. 1

Dipartimento per i trasporti, la navigazione ed i sistemi informativi e statistici). [1] Il/La sottoscritto/a... nato/a a... il... codice fiscale... e residente a...... prov.... in Via/Piazza.

4 - che dirigeva l'attività di trasporto su strada alla data del 10 febbraio 2012, data di entrata in vigore del D.L. 09/02/2012, n.5; dichiaro di essere in possesso dell attestato nazionale in esenzione (con esperienza quinquennale) n.... del... rilasciato ai sensi dell art. 8 del D.M. 198/1991 (relativamente al trasporto merci) da... per il periodo dal... al...; N.B.: Per i restanti periodi di tempo compilare i riquadri soprastanti riguardanti l attività direzionale nell impresa. Per i trasporti internazionali dichiaro di essere in possesso di: licenza comunitaria n.... del... rilasciata da... il... con scadenza...; e di autorizzazioni internazionali; permessi; altro (barrare le voci che interessano) di essere esente dal possesso di licenza comunitaria ai sensi ; A dimostrazione dell'esperienza decennale maturata nella direzione dell'attività di trasporto su strada di merci si allega (un allegato per ciascun anno di attività a partire dal 04/12/1999): 1. fattura lettera di CMR altro 2. fattura lettera di CMR altro 3. fattura lettera di CMR altro 4. fattura lettera di CMR altro 5. fattura lettera di CMR altro 6. fattura lettera di CMR altro 7. fattura lettera di CMR altro 8. fattura lettera di CMR altro 9. fattura lettera di CMR altro 2

198/1991 (relativamente al trasporto merci) da... per il periodo dal... al...; N.B.: Per i restanti periodi di tempo compilare i riquadri soprastanti riguardanti l attività direzionale nell impresa.

5 10. fattura lettera di CMR altro n.... del... rilasciata da... il.... Dichiaro inoltre ai sensi dell'art. 19 del DPR 445/2000 che le allegate fatture/lettere di CMR/altro sono copie conformi all'originale. Luogo e data,. Il richiedente [2] Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza della decadenza dei benefici conseguenti all emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), di rendere i dati sotto la propria responsabilità e di essere consapevole che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del D.P.R. n. 445/2000. Luogo e data... Firma [2]... Si allega fotocopia del documento di identità in corso di validità. INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs , n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati dell amministrazione a cui è diretta l istanza, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla Legge n. 298/1974 e regolamentari. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs , n Titolare del trattamento dei dati è l amministrazione a cui è diretta l istanza, a cui l interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dal D.Lgs , n [1] I cittadini di Stati non appartenenti all Unione, regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445 del limitatamente agli stati, alla qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell immigrazione e la condizione dello straniero. Al di fuori dei casi sopradetti, i cittadini di Stati non appartenenti all Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l Italia e il Paese di provenienza del dichiarante. [2] La sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del non è soggetta ad autenticazione quando sia apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l istanza può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o presentata tramite un incaricato. In tal caso deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento di identità in corso di validità. 3

Il richiedente [2] Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. n.

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