Casi di IFI in pazienti sottoposti a HSCT allogenico con GVHD

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1 Casi di IFI in pazienti sottoposti a HSCT allogenico con GVHD Sindrome polmonare Sindrome sino-facciale Terapia pre-emptive Sepsi Sindrome al CNS Sindrome cutanea 58

2 CASO #1 Sepsi nel HSCT allogenico: fattori di rischio Maschio, 43 anni con sindrome mielodisplasica Fattori di rischio 90 gg. post-hsct allogenico Donatore non correlato Cateterismo venoso centrale GVHD intestinale grado IV Trattamento con infliximab e corticosteroidi 5 mg/kg Profilassi long-term con fluconazolo 59

3 CASO #1 Sepsi nel HSCT allogenico: fattori di rischio Compromissione dei parametri emodinamici in assenza di febbre documentabile Pressione arteriosa 70/40 mmhg Frequenza cardiaca 135 bpm 60

4 CASO #1 Sepsi nel HSCT allogenico: eziologia fungina, valutazione diagnostica Eziologia fungina Candida, Trichosporon spp. Valutazione diagnostica Emocoltura da CVC Risultata positiva per Candida krusei 61

5 CASO #2 Sindrome polmonare nel HSCT allogenico: fattori di rischio Femmina, 41 anni con mieloma multiplo Fattori di rischio 110 giorno post-hsct allogenico Condizionamento non mieloablativo GVHD cronica Trattata con rituximab e corticosteroidi 5 mg/kg Insufficienza renale cronica con clearance della creatinina <50 ml/min 62

6 CASO #2 Sindrome polmonare nel HSCT allogenico: segni e sintomi Forte sfregamento pleurico all auscultazione Letargia, non febbre RR = 40, sat O 2 = 88% Dispnea da 3 gg. Dolore pleurico 63

7 CASO #2 Sindrome polmonare nel HSCT allogenico: eziologia fungina, valutazione diagnostica Eziologia fungina potenziale Aspergillus, Zigomiceti, Fusarium, Scedosporium spp. Altre muffe rare Valutazione diagnostica Rx torace negativo TAC polmonare 3 grandi lesioni cavitarie e lieve versamento pleurico Antigene galattomannano nel siero negativo (indice 0,4) BAL negativo Agoaspirato polmonare negativo 64

8 CASO #2 Sindrome polmonare nel HSCT allogenico: evoluzione clinica La paziente ha continuato a sviluppare insufficienza respiratoria che ha richiesto intubazione È deceduta per scompenso multiorgano 3 giorni dopo L autopsia ha rilevato diffuso coinvolgimento polmonare e cerebrale L istologia ha dimostrato ife settate ramificate dicotomiche compatibili con Aspergillus (Tessuto: colorazione GMS) Ife settate ramificate angolari dicotomiche hanno una micosi invasiva e devono sottoporsi a una terapia antifungina. 65

9 CASO #3 Sindrome sino-facciale nel HSCT allogenico: fattori di rischio e sintomi Maschio, 39 anni Fattori di rischio 97 giorno post-hsct allogenico Lieve immunosoppressione con ciclosporina e corticosteroidi 2 mg/kg Recentemente ha lavorato con la terra in giardino Sintomi Febbre: 38,9 C Dolore sinusale hanno una micosi invasiva e devono sottoporsi a una terapia antifungina. 66

10 CASO #3 Sindrome sino-facciale nel HSCT allogenico: eziologia fungina, valutazione diagnostica Eziologia fungina potenziale Aspergillus, Zigomiceti Altre muffe rare Valutazione diagnostica La TAC dimostra opacizzazione dei seni etmoidali Biopsia sinusale Frammenti di ife non settate Coltura positiva per Rhizopus oryzae 67

11 CASO #4 Sindrome cutanea da disseminazione ematogena nel HSCT allogenico: fattori di rischio Femmina, 44 anni con linfoma Fattori di rischio 120 giorno post- HSCT allogenico GVHD intestinale grado IV Trattata con 10 mg/kg di corticosteroidi per >7 gg. 68

12 CASO #4 Sindrome cutanea da disseminazione ematogena nel HSCT allogenico: segni e sintomi Febbre Segni e sintomi Nodulo cutaneo >2 cm, doloroso e necrotico al braccio destro Su autorizzazione, van Burik JH et al. J Clin Microbiol. 1998;36:

13 CASO #4 Sindrome cutanea da disseminazione ematogena nel HSCT allogenico: eziologia fungina Eziologia fungina potenziale Aspergillus, Fusarium, Scedosporium spp. Altre muffe rare Valutazione diagnostica Biopsia cutanea Frammenti di ife compatibili con Aspergillus spp. Coltura: Aspergillus fumigatus Aspergillus fumigatus 70

14 Conclusioni Diverse sindromi costellano la storia naturale delle IFI; esse si presentano clinicamente differenti a seconda che siano da muffe o da lieviti La conferma della diagnosi di IFI nei pazienti ad alto rischio è difficile a causa delle limitazioni dei mezzi diagnostici oggi disponibili L attenzione ai sintomi e l interpretazione delle immagini radiologiche possono aiutare a guidare l approccio terapeutico 71

15 Approcci terapeutici per le IFI Somministrazione di terapia antifungina sulla base di febbre persistente nonostante l utilizzo di antibiotici ad ampio spettro per oltre 96 ore, e di neutropenia per >96 ore. Questa viene definita terapia empirica Somministrazione di terapia antifungina sulla base di febbre persistente nonostante l utilizzo di antibiotici ad ampio spettro per oltre 96 ore, e di neutropenia per >96 ore + riscontro di almeno 1 segno o 1 sintomo di infezione fungina, prima di conoscere i risultati colturali e/o di altri esami di laboratorio. Questa viene definita terapia presuntiva o pre-emptive Somministrazione di terapia antifungina dopo l identificazione di uno specifico patogeno fungino; questa è la cosiddetta terapia mirata Walsh TJ et.al. Liposomal amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent fever and neutropenia. N Engl J Med 1999;340:

16 Mancato consenso nell utilizzo della terapia empirica antifungina Febbre persistente o ricorrente di origine sconosciuta >38 C Neutropenia persistente Conta totale dei neutrofili <500 cell/mm 3 Antibiotici ad ampio spettro >96 h Terapia empirica? Pro Riduce la mortalità Compensa le difficoltà diagnostiche Contro Resistenze Tossicità Costi Wingard JR. N Engl J Med 2002;346: Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al,. N Engl J Med 2002;346: