Comune di Loreggia (PD) 1^ Settore Affari Generali Istituzionali

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1 Domanda di contributo per danni a seguito alluvione conseguente alla rottura dell argine del Muson verificatasi in data 21 gennaio 2009 Il/la sottoscritto/a nato/a a il C.F. residente a in via n. tel. consapevole delle sanzioni penali per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art.76 e art.75 del DPR 445/2000 formula domanda di contributo mediante la seguente dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi art.46 del citato DPR 445/2000: dichiara che l abitazione sita in via n. a Loreggia di proprietà del nucleo familiare in affitto al nucleo familiare ha subito danni a seguito evento alluvionale del 21 gennaio u.s. in quanto l acqua ha invaso parte dell area esterna di pertinenza dell abitazione; ha invaso tutta l area esterna di pertinenza dell abitazione; è entrata nei seguenti locali esterni ed accessori all abitazione: è entrata nei locali abitati situati a piano terra; è entrata nei locali interrati e seminterrati; non è entrata nei locali abitati, pur tuttavia i danni si sono riscontrati alcuni giorni dopo il verificarsi dell evento; In particolare si dichiara che i locali allagati risultano nel dettaglio essere quelli indicati nelle schede che seguono unitamente alla descrizione del tipo di danno riscontrato:

2 la riparazione o sostituzione Danni relativi all allagamento dell area esterna: motorizzazione cancello (descrivere il tipo di danno subito) altro Danni a beni mobili registrati: automezzo motoveicolo

3 la riparazione o sostituzione Danni relativi ai locali esterni ed accessori all abitazione: locale esterno (dimensioni in pianta x cm) locale esterno.. (dimensioni in pianta x cm) garage a piano terra (dimensioni in pianta x cm)

4 la riparazione o sostituzione Danni relativi ai locali abitati situati al piano terra: cucina (dimensioni in pianta x cm) soggiorno (dimensioni in pianta x cm) disimpegno (dimensioni in pianta x cm) servizio igienico (dimensioni in pianta x cm)

5 lavanderia (dimensioni in pianta x cm) locale centrale termica (dimensioni in pianta x cm) altro (dimensioni in pianta x cm) altro (dimensioni in pianta x cm)

6 la riparazione o sostituzione Danni relativi ai locali interrati e seminterrati: garage seminterrato (dimensioni in pianta x cm) taverna (dimensioni in pianta x cm) disimpegno (dimensioni in pianta x cm) servizio igienico (dimensioni in pianta x cm)

7 lavanderia (dimensioni in pianta x cm) locale centrale termica (dimensioni in pianta x cm) altro (dimensioni in pianta x cm) altro (dimensioni in pianta x cm)

8 Danni relativi agli impianti: la riparazione o sostituzione danni all impianto elettrico (descrivere nel dettaglio) danni alla caldaia danni all impianto di riscaldamento altro.... Altro da segnalare che si ritiene rilevante dichiarare ai fini della quantificazione del contributo: Loreggia, lì Firma del dichiarante Informativa Ai sensi dell art.13 del D.Lgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo