DOCUMENTO N.1 ALLEGATO ALLA IOI-ACQ-01 QUESTIONARIO PRE- QUALIFICA FORNITORE ACQUISTI. Questionario fase di pre-qualifica Fornitore Acquisti

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "DOCUMENTO N.1 ALLEGATO ALLA IOI-ACQ-01 QUESTIONARIO PRE- QUALIFICA FORNITORE ACQUISTI. Questionario fase di pre-qualifica Fornitore Acquisti"

Ferdinando Mora
7 anni fa
Visualizzazioni

1 Pag. 1 di 9 Questionario fase di pre-qualifica Fornitore Acquisti Società: Via/Corso/P.za Codice Fiscale: Partita I.V.A. C.A.P. Prov Libero professionista: Consorzio Associazione temporanea di imprese Cooperativa Altro Nominativo persona di riferimento Tel.: Posta Elettronica Certificata (PEC): Fax: Codice Fornitore in Prequalifica (riservato a FENICE S.p.A.) Informativa ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs n.196/2003 sul trattamento dei Dati Personali Ai fini della Registrazione, per il successivo uso dei servizi online, sarà richiesto di fornire alcuni dati personali il cui trattamento avverrà nel rispetto delle disposizioni contenute nel decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e sue successive modificazioni ed integrazion

196/2003 sul trattamento dei Dati Personali Ai fini della Registrazione, per il successivo uso dei servizi online, sarà richiesto di fornire alcuni dati personali il cui trattamento

2 Pag. 2 di 9 DATI GENERALI Società:. Legali Rappresentanti: Gruppo di appartenenza: Indirizzo Sede Legale: Indirizzo Sedi Secondarie: Società Controllate: Data di Costituzione: Data di Nascita * Forma Legale: Telefono: Posta Elettronica Certificata: Fax: Sito Internet: N Iscrizione C.C.I.A.A. N Iscrizione Albo Professionale: Contratto collettivo di lavoro applicato: Posizione INPS : Posizione INAIL: Cassa edile: Altro (eventuale) Copertura Assicurativa (Indicare Compagnia/Massimale) campo da compilare a cura liberi professionisti

Costituzione: Data di Nascita * Forma Legale: Telefono: Posta Elettronica Certificata: Fax: E-Mail: Sito Internet: N Iscrizione C.C.I.A.

3 Pag. 3 di 9 Compilare colonna a destra solo per la/le famiglia/e di appartenenza FAMIGLIA SERVIZIO EROGATO X Fornitore che svolge prestazioni professionali (es.: consulenze CONSULENZA tecniche). In questa famiglia si includono anche le attivita di [CON] laboratorio e di certificazione (Es.: taratura campioni). Fornitore che effettua un complesso di attivita, anche con interventi GENERAL progettuali e di coordinamento di altri Fornitori, al fine di realizzare e CONTRACTING consegnare un opera funzionante secondo le esigenze di Fenice [GCO] S.p.A. IMPIANTI E Fornitore che realizza e consegna impianti e/o apparecchiature APPARECCHIATU COMPLESSE rispettando le specifiche Fenice S.p.A. RE [IMP] LABORATORIO [LAB] Fornitore che consegna Strumentazione, Reagenti, Vetreria, Arredi tecnici ecc. destinati ai Laboratori di Fenice Fornitore che opera nelle U.O. di Fenice S.p.A. con propria LAVORI organizzazione [LAV] Relativamente alla realizzazione di Opere Edili o Meccaniche MANUTENZIONE [MAN] Fornitore che effettua interventi di manutenzione e assistenza di qualsi-voglia complessità. MATERIALI [MAT] Fornitore che consegna merci di produzione standard, materie prime e/o semilavorati o beni di semplice fabbricazione (es.: particolari meccanici) e materiali consumabili, compresa cancelleria ecc. SMALTIMENTI [SMA] Fornitore che opere in ambito smaltimento, intermediazione, trasporto rifiuti prodotti solo a seguito di DISINVESTIMENTI Fornitore che consegna strumenti di misura, strumenti per analisi STRUMENTAZION (per misure in campo: misuratori portata, analizzatori fumi, E conduttimetri, phmetri, ecc.. ) [STR] SOFTWARE HARDWARE [SW-HW] VARIE [VAR] Fornitore di Software/Hardware Tutti i Fornitori che non operano nelle macro- famiglie

Fornitore che effettua un complesso di attivita, anche con interventi GENERAL progettuali e di coordinamento di altri Fornitori, al fine di realizzare e CONTRACTING consegnare un opera funzionante

4 Pag. 4 di 9 CAPACITÀ TECNICO -FINANZIARIA Fatturato complessivo degli ultimi tre anni di esercizio antecedenti la data di presentazione della domanda ANNO DI ESERCIZIO TOTALE CAPACITA TECNICO-OPERATIVE Organico medio annuo (numero di risorse) relativo agli ultimi 3 anni di esercizio ORGANICO ANNO DI ESERCIZIO Staff Direttivo: Dirigenti: Impiegati: Operai: Personale abilitato a svolgere il ruolo di responsabile della Sicurezza nei canteri ai sensi della vigente normativa: Interinali:

5 Pag. 5 di 9 Collaboratori a progetto: Contratti di consulenza: Totale: *Nominativo Direttori Tecnici Titolo di studio Qualifica dal gg/mm/aa Numero iscrizione albo Disponibilità mezzi/attrezzature (comprensivo delle apparecchiature tecniche ed informatiche hardware e software- disponibili). Descrizione mezzi/attrezzatura Disponibilità Superfici ( Uffici/Magazzini/Officina) attrezzate: Descrizione Area m 2 di cui coperta m 2 Uffici Magazzini Officina

apparecchiature tecniche ed informatiche hardware e software- disponibili).

6 Pag. 6 di 9 REFERENZE Elenco Referenze professionali maggiormente significative svolte negli ultimi cinque anni delle precedenti opere realizzate ed inerenti attività similari e/o assimilabili a quelle oggetto dei Vs /rapporti con la nostra Società (indicare: oggetto dell intervento con breve descrizione, committente, luogo di esecuzione, periodo di esecuzione, importo opere, eventuali ditte intervenute in subappalto - se sì quante, per quali interventi e per qual importo).. 1 N Committente Luogo di esecuzione Importo totale opere Eventuali Subappaltatori coinvolti Data inizio (gg/mm/aa) Data fine (gg/mm/aa) Totale ( )

luogo di esecuzione, periodo di esecuzione, importo opere, eventuali ditte intervenute in subappalto - se sì quante, per quali interventi e per qual importo).

7 Pag. 7 di 9 AUTORIZZAZIONE/ATTESTAZIONI/CERTIFICAZIONI RILASCIATE DA ENTI TERZI Certificazione di cui agli schemi UNI-EN-ISO 9001 SI NO UNI-EN-ISO SI NO OHSAS SI NO UNI-EN-ISO SI NO Se si, indicare l Ente di certificazione e data di scadenza dei certificato Attestazioni SOA (DPR 34/2000) SI NO Attestazione sui requisiti tecnico professionali richiesti dalla Legislazione Vigente (Conduzione generatori a vapore, patenti saldatori..) SI NO Autorizzazioni trasportatori/smaltatori (D. Lgs 152/2006) SI NO Certificazione Albo Nazionale Gestori Ambientali SI NO Attestazione relativa al ruolo di Responsabile della Sicurezza nei cantieri ai sensi della vigente normativa Altro (specificare) SI NO

professionali richiesti dalla Legislazione Vigente (Conduzione generatori a vapore, patenti saldatori..) SI NO Autorizzazioni trasportatori/smaltatori (D.

8 Pag. 8 di 9 Il sottoscritto, nato a il, C.F. in qualità di (Legale Rappresentante, o persona in possesso di adeguata procura), consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445 per le ipotesi di falsità e dichiarazioni mendaci indicate nel presente atto, DICHIARA : a) con riferimento a violazioni, da parte del proprio personale dipendente, di disposizioni penali e/o amministrative poste a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori, di non aver procedimenti penali e/o amministrativi avviati e/o conclusi nei confronti del sottoscritto o dei suoi Amministratori, e/o Dirigenti; b) che nei luoghi di lavoro sono rispettate tutte le norme vigenti in materia di prevenzione infortuni ed igiene del lavoro ed in particolare: è stata effettuata la valutazione dei rischi, sono pianificate le misure di prevenzione e protezione dai rischi, per i cantieri temporanei o mobili viene attuato quanto previsto dal piano di sicurezza e coordinamento (PSC) e dal piano operativo (POS); c) che il personale risulta idoneo allo svolgimento della mansione/i assegnate ed in possesso di tutti i Dispositivi di prevenzione e protezione necessari per lo svolgimento della stessa; d) che la documentazione allegata corrisponde all originale; e) che quanto sopra indicato corrisponde al vero. Luogo e data Timbro e Firma

445 per le ipotesi di falsità e dichiarazioni mendaci indicate nel presente atto, DICHIARA : a) con riferimento a violazioni, da parte del proprio personale dipendente, di disposizioni penali e/o

9 Pag. 9 di 9 Elenco documenti da allegare: Fotocopia di un documento di riconoscimento ai sensi dell Art.38 comma 3 D.P.R. 445/2000. Copia CCIAA in corso di validità Copia DURC in corso di validità. Copia delle certificazioni dichiarate in possesso di cui alla pagina precedente Altro DIREZIONE/AREA/ENTE RICHIEDENTE APPROVATO... NON APPROVATO. ENTE ACQUISTI APPROVATO.. NON APPROVATO..

Copia CCIAA in corso di validità Copia DURC in corso di validità.

Documenti analoghi

PRE-QUALIFICA FORNITORE GESTIONE RIFIUTI. Questionario fase di pre-qualifica Fornitore Gestione Rifiuti

Pag. 1 di 9 Questionario fase di pre-qualifica Fornitore Gestione Rifiuti Società: Via/Corso/P.za Codice Partita I.V.A. C.A.P. Prov. Destinatario Trasportatore Intermediario Prestazioni presso Stabilimenti