CONSORZIO A.S.I. DI SIRACUSA

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1 ALBO IMPRESE Consorzio ASI Siracusa schema di domanda CONSORZIO A.S.I. DI SIRACUSA Spett.le CONSORZIO A.S.I. DI SIRACUSA ViaLe Scala Greca, SIRACUSA ALBO DELLE IMPRESE DI FIDUCIA Ai sensi dell art. 24 bis. Della legge 109/94 come recepita dalla legge regionale 7/2002 e modificata dalla L.R. 7/2003 PER L AFFIDAMENTO DI LAVORI MEDIANTE COTTIMO-APPALTO Il sottoscritto Nato a Il / /, residente a In via Nella qualità di I_I Legale Rappresentante / I_I Titolare dell Impresa (sbarrare la casella che interessa ) Con sede in via Tel / fax / C. A. P. P. IVA C H I E D E L iscrizione dell Impresa rappresentata nell ALBO DELLE IMPRESE DI FIDUCIA DELL ENTE per l affidamento dei lavori da effettuare ai sensi del Regolamento sul Cottimo ed a trattativa privata nei casi e nei limiti di importo previsti dalla Legislazione Regionale vigente in materia e coni criteri e modalità previste dal Regolamento per la disciplina dei contratti per le categorie di lavoro, ai sensi del D.P.R 34/2000, indicate a pag A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, (Sbarrare la casella che interessa) DICHIARA I_I che l impresa è in possesso di attestazione SOA I_I che l impresa è iscritta da almeno due anni nell Albo separato delle imprese artigiane I_I che la società cooperativa è iscritta da almeno due anni al registro prefettizio, sezione produzione e lavoro I_I che l importo dei lavori eseguiti direttamente nel quinquennio precedente la presente dichiarazione è pari a 1

2 Segnare le caselle interessate: TABELLA CATEGORIE OG1 Edifici civili industriali OG2 Restauro e manutenzione dei beni immobili sottoposti a tutela... OG3 Strade, autostrade, ponti, viadotti, ferrovie, metropolitane OG4 Opere d arte nel sottosuolo OG5 Dighe OG6 Acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di irrigazione e di evacuazione OG7 Opere marittime e lavori di dragaggio OG8 Opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica OG9 Impianti per la produzione di energia elettrica OG10 Impianti per la trasformazione alta/media tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata e continua OG11 Impianti tecnologici OG12 Opere ed impianti di bonifica e protezione ambientale OG13 Opere di ingegneria naturalistica OS1 Lavori in terra OS2 Superfici decorate e beni mobili di interesse storico e artistico OS3 Impianti idrico-sanitario, cucine, lavanderie OS4 Impianti elettromeccanici trasportatori OS5 Impianti pneumatici e antintrusione OS6 Finiture di opere generali in materiali lignei, plastici, metallici e vetrosi OS7 Finiture di opere generali di natura edile OS8 Finiture di opere generali di natura tecnica OS9 Impianti per la segnaletica luminosa e la sicurezza del traffico OS10 Segnaletica stradale non luminosa OS11 Apparecchiature strutturali speciali OS12 Barriere e protezioni stradali 2

3 OS13 Strutture prefabbricate in cemento armato OS14 Impianti di smaltimento e recupero rifiuti OS15 Pulizia di acque marine, lacustri, fluviali OS1 OS16 Impianti per centrali produzione energia elettrica OS17 Linee telefoniche ed impianti di telefonia OS18 Componenti strutturali in acciaio o metallo OS19 Impianti di reti di telecomunicazione e di trasmissioni e trattamento... OS20 Rilevamenti topografici OS21 Opere strutturali speciali OS22 Impianti di potabilizzazione e depurazione OS23 Demolizione di opere OS24 Verde e arredo urbano OS25 Scavi archeologici OS26 Pavimentazioni e sovrastrutture speciali OS27 Impianti per la trazione elettrica OS28 Impianti termici e di condizionamento OS29 Armamento ferroviario OS30 Impianti interni elettrici, telefonici, radiotelefonici e televisivi OS31 Impianti per la mobilità sospesa OS32 Strutture in legno OS33 Coperture speciali OS34 Sistemi antirumore per infrastrutture di mobilità ELENCO ALLEGATI ALL ISTANZA I_I Copia autentica dell attestazione SOA ( se in possesso ) I_I Certificato della CCIAA non anteriore a sei mesi da dove risulti l iscrizione da almeno due anni nell albo separato delle imprese artigiane ( se impresa artigiana ) I_I Certificato di iscrizione al Registro Prefettizio da dove risulti l iscrizione da almeno due anni alla sezione produzione e lavoro ( se cooperativa ) I_I Copia delle dichiarazioni IVA, o altro documento idoneo a dimostrazione l ammontare dei lavori eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente l autocertificazione (per le imprese che non rientrano nei casi precedenti ) 3

4 I_I Certificato/i rilasciato/i dalla stazione appaltante o dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 di sussistenza dei requisiti previsti dall art. 28, comma 1 lettera a) del D.P.R. 25 Gennaio 2000 n. 34, attestante che l importo dei lavori eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di iscrizione all albo non sia inferiore di , ridotti del 50 % e certificato di iscrizione alla camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura, contenente l indicazione dell attività specifica della ditta; I_I Dichiarazione, resa ai sensi della legislazione vigente,sull inesistenza delle situazioni contemplate dall art.75,comma 1,lettera a),d),e),f),g), ed h, del decreto del Presidente della Repubblica 21 Dicembre 1999, n 544, come sostituito con l art.2 del decreto del Presidente della Repubblica 30 Agosto 2000, n.412. Inoltre dovrà essere prodotto: a) per tutte le imprese certificato di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura contenente l indicazione dell attività specifica della ditta e per tutte le imprese il certificato della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura deve contenere la dicitura ai fini dell art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575; b) per le società, certificato di iscrizione al registro delle imprese dal quale risulti che la società non si trova in stato di liquidazione, fallimento, cessazione di attività e non abbia presentato domanda di concordato; c) per le imprese individuali e per le società di qualsiasi tipo, certificato della cancelleria del tribunale competente sezione fallimentare, dal quale risulti che nei confronti della società o dell impresa individuale non sia in corso una procedura di cui al precedente punto b e che non è intervenuta dichiarazione di fallimento, né sussiste concordato preventivo; d) certificato generale del casellario giudiziario e certificato dei carichi pendenti, relativi al titolare e a tutti i direttori tecnici, se diversi dal titolare, in caso di imprese individuali. In caso di società commerciali, cooperative e loro consorzi, tale certificato deve essere prodotto; INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE 31/12/96 N.675 Si informa che, ai sensi dell art.10 della L.675/96, contenente disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, che i dati personali forniti, o che comunque verranno acquisiti durante lo svolgimento della procedura, sono oggetto di trattamento, nel rispetto della succitata normativa. Il titolare del trattamento è il Consorzio A.S.I. di Siracusa, in persona del Legale Rappresentante pro-tempore. Per trattamento dei dati personali si intende la loro raccolta, registrazione, organizzazione,interconnessione, elaborazione, modificazione, comunicazione, diffusione, cancellazione, distruzione,ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni. I dati vengono trattati per finalità istituzionali connesse o strumentali all attività dell Ente ed alla procedura che porta alla formazione dell Albo delle Imprese di Fiducia dell Ente come ad esempio: per eseguire obblighi di legge; per esigenze di tipo operativo o gestionale; per dare esecuzione a prestazioni contrattualmente convenute. Il trattamento dei dati avviene mediante elaborazioni manuali e strumenti informatici con logiche strettamente correlate alle finalità della raccolta e comunque in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza dei dati. Per la partecipazione alla procedura di formazione dell Albo il conferimento dei dati è obbligatorio, pertanto l eventuale mancanza di consenso potrà comportare l esclusione dalla formazione dell Albo stesso. Si informa, infine, che in relazione ai dati personali possono sempre essere esercitati i diritti previsti dall art.13 della L.675/96 (che si riporta di seguito). Art.13 della legge 31 dicembre 1996 n In relazione al trattamento di dati personali l interessato ha diritto: a) di conoscere, mediante accesso gratuito al registro di cui all articolo 31, comma 1, lettera a), l esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarlo; b) di essere informato su quanto indicato all articolo 7, comma 4, lettere a), b) e h); c) di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo: 1) la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonchè della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; la richiesta può essere rinnovata, salva l esistenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di novanta giorni; 4

5 2) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 3) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l integrazione dei dati; 4) l attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; d) di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; e) di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, previsto a fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto. 2. Per ciascuna richiesta di cui al comma 1, lettera c), numero 1), può essere chiesto all interessato, ove non risulti confermata l esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non superiore ai costi effettivamente sopportati, secondo le modalità ed entro i limiti stabiliti dal regolamento di cui all art.33, comma I diritti di cui al comma 1 riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chiunque vi abbia interesse. 4. Nell esercizio dei diritti di cui al comma 1 l interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni. 5. Restano ferme le norme sul segreto professionale degli esercenti la professione di giornalista, limitatamente alla fonte della notizia. parte riservata al richiedente Io sottoscritto... Confermo quanto detto nella suddetta autocertificazione e acconsento al trattamento dei dati secondo le procedure, i modi e i tempi sopra riportati. luogo data timbro e firma