LA VESCICA NEUROLOGICA NELL ADULTO Dott. Elena Andretta Unità Operativa Urologia Ospedale DOLO (VE)

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Costanzo Giordano
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1 INCONTINENZA D URINA NUOVI ORIENTAMENTI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI MESTRE 24 MAGGIO 2008 LA VESCICA NEUROLOGICA NELL ADULTO Dott. Elena Andretta Unità Operativa Urologia Ospedale DOLO (VE) Per vescica neurologica (VN) si intende un insieme di condizioni caratterizzate da malfunzionamento delle basse vie urinarie (vescica, uretra e pavimento pelvico) di genesi neurologica. Le cause più comuni di VN sono elencate nella tabella 1. La vescica è il serbatoio in cui l urina, prodotta costantemente dai reni, viene immagazzinata ed espulsa ciclicamente. Il ciclo vescicale è controllato dal sistema nervoso autonomo ma è soggetto a facilitazioni e ad inibizioni cerebrali, nel senso che entro certi limiti si può rinviare od anticipare l atto minzionale. La branca parasimpatica del sistema nervoso autonomo presiede alla fase di svuotamento vescicale mentre la branca ortosimpatica presiede alla fase di riempimento. A scopo semplificativo le lesioni neurologiche che possono causare VN si distinguono in sovrapontine, sovrasacrali e sacrali/perferiche in base all ubicazione della lesione neurologica rispetto ai centri minzionali. SOVRAPONTINE SOVRASACRALI SACRALI/PERIFERICHE

uretra e pavimento pelvico) di genesi neurologica. Le cause più comuni di VN sono elencate nella tabella 1.

2 Tabella1: Cause comuni di vescica neurologica LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE SCLEROSI MULTIPLA ACCIDENTI CEREBROVASCOLARI NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO SPINA BIFIDA MORBO DI PARKINSON SPONDILOARTROSI DIABETE ERNIE DISCALI CHIRURGIA DEMOLITIVA PELVICA E RETROPERITONEALE La VN spesso comporta sintomi urinari imbarazzanti ed inconfessabili, come l incontinenza urinaria, ma può anche danneggiare la funzione renale con 2 diversi meccanismi. Può determinarsi un regime di elevate pressioni enovescicali che ostacola lo scarico degli ureteri o può comparire reflusso vescico-ureterale: in entrambi i casi le alte vie urinarie si dilatano progressivamente fino alla comparsa di insufficienza renale. Quindi è importante distinguere le VN ad elevato rischio di compromissione dele alte vie urinarie, come la spina bifida e le lesioni del midollo spinale, dalle situazioni a basso rischio come la sclerosi multipla. Elevate pressioni endovescicali Reflusso vescico-ureterale Uretere dilatato con sofferenza renale Rene ed uretere regolari La valutazione di un soggetto con VN comprende una cascata di indagini che partono dall ANAMNESI e dall l ESAME OBIETTIVO, per procedere poi con i DIARI MINZIONALI, l ESAME URINE con URINOCOLTURA, la MISURAZIONE del RESIDUO VESCICALE POST-MINZIONALE e l ECOGRAFIA RENO-VESCICALE.

funzione renale con 2 diversi meccanismi.

3 Eventualmente seguono accertamenti ed indagini progressivamente più invasivi, peraltro non sempre necessari, quali lo STUDIO URO/VIDEOURODINAMICO, le INDAGINI NEUROFISIOLOGICHE e la RMN. E importante ricordare che l esame delle urine e l urinocoltura vanno sempre interpretati prima di procedere con trattamenti antibiotici ed accertamenti non necessari. A titolo indicativo basti sapere che la presenza di globuli rossi e bianchi nel sedimento urinario è comune e non significativo in chi pratica il cateterismo pulito intermittente. Anche la presenza di una carica microbica > UFC/ml all urinocoltura non deve essere considerata indicativa di infezione urinaria se non vi sono in concomitanza sintomi o segni suggestivi di infezione. A titolo esemplificativo viene di seguito illustrato il nomogramma di riferimento per VN a basso rischio: VESCICA NEUROLOGICA A BASSO RISCHIO approccio minimalistico RPM^ > 100 cc < 100 cc Ev. antimuscarinici CIC STOP stop ^RPM: residuo post-minzionale Nelle VN a basso rischio di compromissione della alte vie urinarie la priorità è rappresentata dal STUDIO controllo URODINAMICO dei sintomi minzionali per cui è opportuno ricorrere ampiamente a semplici modificazioni comportamentali quali le MINZIONI AD ORARIO e-o SOLLECITATE, la MANOVRA DI CREDE, la RIDUZIONE dell APPORTO IDRICO, il MIGLIORAMENTO della COMODITA delle TOILETTE, l eventuale SOSTITUZIONE di DIURETICI ecc. Nelle VN ad elevato rischio s impone la caratterizzazione con studio videourodinamico, ossia la contemporanea registrazione delle pressioni vesciali associata allo studio radiologico. Solo questa indagine consente di fotografare la disfunzione vescicale e di stabilire se si è in presenza di una VN scompensata.

A titolo indicativo basti sapere che la presenza di globuli rossi e bianchi nel sedimento urinario è comune e non significativo in chi pratica il cateterismo pulito intermittente.

4 Le disfunzioni vescicali possono essere le più svariate in base alle varie combinazioni di deficit di vescica e degli sfinteri uretrali. Agli estremi dello spettro vi sono l areflessia della vescica e la dissinergia vescica-sfinterica. Nelle tabelle 2 e 3 vengono indicati i trattamenti delle 2 condizioni. AREFLESSIA VESCICALE Sia la vescica che gli sfinteri hanno perso la capacità contrattile per cui non c è lo svuotamento vescicale con contemporanea incontinenza urinaria da sforzo (da incapacità di tenuta sfinterica che non si oppone agli aumenti pressori). DISSINERGIA VESCICO- SFINTERICA Vescica e sfinteri si contraggono contemporaneamente con un ostacolo funzionale allo svuotamento vescicale. Anche in questa condizione di solito coesistono incontinenza e ritenzione urinaria. AREFLESSIA VESCICALE Sia la vescica che gli sfinteri hanno perso Tab 2: Trattamenti usati nella cura della VESCICA NEUROLOGICA la capacità contrattile AREFLESSICA per cui non c è lo Espressione vescicale svuotamento vescicale con contemporanea incontinenza urinaria da sforzo (da incapacità di tenuta sfinterica che non si oppone agli aumenti pressori).

AREFLESSIA VESCICALE Sia la vescica che gli sfinteri hanno perso la capacità contrattile per cui non c è lo svuotamento vescicale con contemporanea incontinenza urinaria da sforzo (da incapacità di

5 Cateterismo pulito intermittente Stimolazione elettrica endovescicale Eventuale trattamento dell incontinenza da sforzo Tab 3: Trattamenti usati nella cura della VESCICA CON DISSINERGIA VESCICO- SFINTERICA Minzioni riflesse Farmaci alfa-litici Farmaci antimuscarinici + cateterismo pulito intermittente Tossina botulinica detrusoriale + cateterismo pulito intermittente Sfinterotomia endoscopica Il CATETERISMO PULITO INTERMITTENTE, pilastro della riabilitazione urologica, è la manovra che consente lo svuotamento intermittente della vescica, mediante catetere, in sostituzione o a completamento della minzione. E una tecnica sicura, che ha rivoluzionato la cura di disfunzioni vescicali ingestibili fino a 40 anni fa. Può essere praticato in proprio dalla persone con vescica neurologica o da terzi in caso di inabilità manuale o deficit visivi. Ha i pregi di proteggere la funzione renale e di ridurre la frequenza di infezioni urinarie. I FARMACI ANTIMUSCARINICI rilassano efficacemente la muscolatura vescicale ma presentano effetti collaterali - secchezza delle fauci, stipsi, disturbi visivi e dispeptici o controindicazioni che ne limitano talvolta l uso ( per esempio nel glaucoma o in coloro che assumono farmaci neurolettici). Nella vescica neurologica dissinergica hanno la dignità di farmaci salvavita ma solo uno di questi farmaci l ossibutinina - è prescrivibile gratuitamente in Italia con la nota CUF 87. Le infiltrazioni vescicali con TOSSINA BOTULINICA provocano paralisi vescicale reversibile ma di lunga durata e sono indicate in caso di inefficacia o di intolleranza ai farmaci antimuscarinici. OBIETTIVI NELLA CURA DELLA VN In primis vi è la salvaguardia della funzione renale, seguita dalla necessità di prevenire le potenziali complicanze, di controllare l incontinenza urinaria e di migliorare la qualità di vita. Peraltro va sottolineato che la prevenzione delle complicanze nella VN significa abbattimento di costi umani, sociali ma anche economici.

endoscopica Il CATETERISMO PULITO INTERMITTENTE, pilastro della riabilitazione urologica, è la manovra che consente lo svuotamento intermittente della vescica, mediante catetere, in sostituzione o a

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