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1 Marca da Bollo 16,00 Al Comune di Quartu Sant Elena Settore Pianificazione e Edilizia Privata Via Cap. Eligio Porcu Quartu Sant Elena (CA) OGGETTO: Richiesta certificato di agibilità (ai sensi degli artt. 24 e 25 DPR n. 380/01) _l_ sottoscritt_ (Cognome Nome) residente a via/p.zza n tel. in qualità di CHIEDE il rilascio del Certificato di Agibilità relativo a: sito in via /p.zza n contraddistinto dai dati catastali F mapp. sub. di proprietà di a seguito dell ultimazione dei lavori di cui alla Pratica Edilizia n di Concessione edilizia n. del Autorizzazione edilizia n. del Op. interne prot. n. del D.I.A. (dichiarazione inizio attività) del Varianti (eventuali) Concessione edilizia n. del Autorizzazione edilizia n. del Op. interne prot. n. del Comunicazione di fine lavori presentata in data Concessione edilizia in Sanatoria L. 47/85 L. 724/94 L.326/03 Reg. n del a nome di

2 DICHIARAZIONE DI CONFORMITA (Art. 25 DPR 380/2001) PROPRIETARIO E DIRETTORE DEI LAVORI PER AGIBILITA I sottoscritti: in qualità di proprietario / altro in qualità di Direttore dei lavori, iscritto all albo di cui alla concessione (e/o autorizzazione) edilizia n del / / in seguito a sopralluogo effettuato in data / / presso il fabbricato di nuova costruzione e/o avvenuta ristrutturazione, ad uso sito in Quartu Sant Elena via che è cosi composto: - PIANO INTERRATO - PIANO TERRA - PIANO PRIMO - PIANO - COPERTURA Premesso che: il fabbricato ricade in zona, secondo il PUC, approvato con deliberazione Consiliare n.9 del 11/01/2000. L immobile è distinto all Agenzia del Territorio del Comune di Quartu Sant Elena al foglio mappale sub. Allega: elaborato planimetrico visura catastale planimetria catastale Più precisamente la consistenza è la seguente: Il PIANO INTERRATO è cosi composto Il PIANO TERRA è cosi composto Il PIANO PRIMO è cosi composto la COPERTURA è cosi composta Il progetto relativo al fabbricato in argomento venne approvato in data / / prot. n e successive varianti approvate in data / / prot. n. I lavori furono autorizzati con concessione e/o autorizzazione edilizia n del / / concessione in sanatoria Reg. n del / / e/o D.I.A. prot. n del / / ed ebbero inizio in data / / come da denuncia presentata in data / / e conclusa in data / / come da comunicazione di fine lavori presentata in data / /, ovvero i lavori risultano ultimati alla data del sopralluogo. Certificato di collaudo statico delle strutture in cemento armato venne depositato all Ufficio del Genio Civile in data / / n (solo se soggetto); ovvero certificato di idoneità statica dell edificio per le opere in muratura portante. Il certificato di prevenzione incendi venne rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in data / / prot. n (solo per le attività indicate nel D.M. dell Interno del 16/02/1982); ovvero per il fabbricato in oggetto non è prevista la certificazione di prevenzione incendio.

3 Impianti Termici Impianto termico esistente 1. composto da è stato realizzato conformemente alla normativa vigente (Legge n.10 del 09/01/1991 Legge n 192 del 19/08/2005 e successive modificazioni); 2. composto da pompe di calore presenta, per ogni sistema edificio impianto, una potenzialità resa totale inferiore ai 4 KW. Non è presente alcun impianto termico. Nell immobile sono presenti i seguenti impianti: Elettrici Radiotelevisivi ed elettronici Riscaldamento e climatizzazione Idrici e sanitari Sollevamento di persone o cose Distribuzione e utilizzo del gas Protezione antincendio Di cui si allega dichiarazione di conformità, relazione tipologica dei materiali utilizzati, iscrizione alla C.C.I.A.A. dell impresa esecutrice, schema impianto realizzato, progetto impianto (se soggetto). Autorizzazione all allaccio alla pubblica fognatura rilasciata in data Prot. n DICHIARANO ognuno per le proprie competenze e responsabilità: l ultimazione dei lavori in conformità al progetto approvato, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; che sono state rispettate le destinazioni d uso previste ed il numero delle unità immobiliari del progetto approvato; che l opera non presenta cause o fattori di insalubrità sia nei confronti degli utenti della stessa che dell ambiente sia interno che esterno; che nel fabbricato in oggetto sono state rispettate le disposizioni vigenti in materia di eliminazione delle barriere architettoniche L.13/89 DM n 236/89 DPR N 380/01; che nel fabbricato in oggetto verrà / non verrà esercitata attività che produce emissioni in atmosfera; che nel fabbricato in oggetto, l opera e le attività svolte sono / non sono soggette alla predisposizione della documentazione di impatto acustico o alla valutazione del clima acustico; che per la realizzazione del fabbricato in oggetto sono / non sono stati prodotti materiali edili da demolizione e/o scavo (attestazioni corretto smaltimento, copia formulari rifiuti). Data (Il proprietario) (Il Direttore dei lavori)

4 Allega alla presente: 1. dichiarazione di conformità al progetto approvato, la prosciugatura dei muri e salubrità degli ambienti (art. 25 DPR n 380/2001) con elenco dettagliato della consistenza dell immobile, o parte di esso, reso agibile comprensiva della dichiarazione di rispetto delle disposizioni vigenti in materia di eliminazione delle barriere architettoniche (art. n. 77 e 82 DPR n 380/2001); 2. certificato di collaudo statico, con ricevuta di deposito presso il Genio Civile in caso di strutture in c.a., c.a. precompresso o a struttura metallica (art. 67 DPR n 380/2001) e/o certificato di idoneità statica; 3. dichiarazione presentata per l iscrizione in catasto restituita dagli uffici catastali con attestazione dell avvenuta presentazione (artt. 24 e 25 DPR n 380/2001) corredata delle relative planimetrie e visure catastali; 4. dichiarazione di conformità di tutti gli impianti installati o il certificato di collaudo quando previsto, compresivi degli allegati obbligatori: dich. conformità, relazione tipologica materiali, iscrizione C.C.I.A.A. (D.P.R. n 380/01 art. 4 D.P.R. 447/91 Reg. di Attuazione L. 46/90 D.M. n 37 del 22/01/2008); 5. autorizzazione per l allaccio alle fognature pubbliche, convalidata con timbro di avvenuto collaudo; 6. dichiarazione di conformità al progetto dell impianto termico, presentato in ottemperanza alla legge n. 10/91 del 09/01/1991 Legge n. 192/2005 del 19/08/2005 e successive modificazioni, quanto previsto. 7. certificato di prevenzione incendi, quando previsto: 8. documentazione relativa agli inquinanti atmosferici DPR n 203 del 24/05/1988 e del D.P.R. del 25/07/ dichiarazione di conformità ai requisiti acustici L. n 447 del 26/10/1995 e del D.L.gs. n 192 del 19/08/2005; 10. documentazione fotografica dei prospetti e una panoramica degli ambienti interni; 11. documentazione attestante il corretto smaltimento dei rifiuti speciali prodotti ai sensi del D.Lgs.152/2006; 12. fotocopia del documento di identità ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. 445/2000; 13. attestazione del versamento diritti di segreteria effettuato sul conto corrente postale n intestato al Comune di Quartu Sant Elena secondo le modalità indicate nella deliberazione n 59 del 30/03/2005; 14. copia dei documenti e delle certificazioni che compongono l istanza in formato pdf (documenti, elaborati grafici certificazioni varie, documentazione catastale e documentazione fotografica) su supporto digitale (CD-DVD non riscrivibile), corredati di autocertificazione, redatta dal tecnico abilitato, attestante la perfetta corrispondenza, nel contenuto, dei documenti inseriti nel supporto allegato, obbligatoriamente elencati, alla documentazione cartacea definitivamente integrata; 15. di autorizzare il Comune di Quartu Sant Elena all utilizzo dei dati personali in conformità al D.Lgs. n 196/2003. RISERVATO ALL UFFICIO TECNICO Pratica archiviata in data 1 VERIFICA DOCUMENTAZIONE istanza completa istanza carente di: documentazione catastale dichiarazione conformità impianto dichiarazione conformità impianto dichiarazione conformità impianto collaudo statico documentazione collaudo ascensori documentazione relativo all allaccio e scarico acque reflue documentazione fotografica altra documentazione 2 PROVVEDIMENTI CONCLUSIVI sospensione dell istanza in data (vedi lettera allegata) ricevimento integrazioni in data (vedi allegato) rigetto dell istanza in data (vedi lettera di rigetto allegata) Il Responsabile del Procedimento Il Dirigente Data Data

5 COMUNICAZIONE ANAGRAFE TRIBUTARIA ai sensi dell art.10 D.P.R. 784/76 e successive modifiche OGGETTO: UBICAZIONE INTERVENTO: RICHIEDENTE: (PERSONA FISICA) Cognome Nome sesso maschio femmina maschio femmina maschio femmina maschio femmina data di nascita comune di nascita provincia di nascita RICHIEDENTE: (PERSONA NON FISICA) partita iva denominazione comune della sede legale amministratore Cognome Nome sesso maschio femmina maschio femmina maschio femmina data di nascita comune di nascita provincia di nascita RICHIESTA: tipo richiesta Concessione, autorizzazione, agibilità o altro atto di assenso Denuncia di inizio attività (DIA), opere interne tipologia di intervento Interventi di manutenzione ordinaria (art. 3, comma 1, lett. a) DPR 380/2001) interventi di manutenzione straordinaria (art. 3, comma 1, lett. b) DPR 380/2001) Interventi di restauro e di risanamento conservativo (art. 3, comma 1, lett. c) DPR 380/2001) Interventi di ristrutturazione edilizia (art. 3, comma 1, lett. d) DPR 380/2001) interventi di nuova costruzione (art. 3, comma 1, lett. e) DPR 380/2001) interventi di ristrutturazione urbanistica (art. 3, comma 1, lett. f) DPR 380/2001) Altro n di protocollo generale N data di presentazione tipologia della richiesta data di inizio lavori data di fine lavori DATI RELATIVI ALL AREA / IMMOBILE OGGETTO DELL ISTANZA: Indirizzo (Via e Numero civico) rilascio cessazione. (Si considerano atti di cessazione: revoca, abrogazione, ritiro, annullamento, pronuncia di decadenza, diniego di rinnovo o di proroga, rinuncia ed estinzione)

6 BENEFICIARIO: (PERSONA FISICA) Cognome Nome sesso maschio femmina maschio femmina maschio femmina maschio femmina data di nascita comune di nascita provincia di nascita BENEFICIARIO: (PERSONA NON FISICA) denominazione comune della sede legale DATI CATASTALI: tipo unità terreni fabbricati foglio particella subalterno PROFESSIONISTA: albo / elenco professionale Agronomo Architetto Geometra Ingegnere Perito Altro provincia albo n iscrizione albo / elenco N qualifica progettista direttore dei lavori progettista e direttore dei lavori DIRETTORE DEI LAVORI: albo / elenco professionale Agronomo Architetto Geometra Ingegnere Perito Altro provincia albo n iscrizione albo / elenco N qualifica progettista direttore dei lavori progettista e direttore dei lavori L IMPRESA: partita iva denominazione comune della sede legale Data IL COMMITTENTE IL PROGETTISTA IL DIRETTORE LAVORI IL PROPRIETARIO L IMPRESA SPAZIO RISERVATO AL SETTORE EDILIZIA PRIVATA: DATA DI ESAME DEL DIRIGENTE CONCESSIONE / AUTORIZZAZIONE/AGIBILITA' RILASCIATA IN DATA N. D.I.A. / OPERE INTERNE DEPOSITATA IN DATA PROT. N.