La diagnosi: i fattori da prendere in considerazione

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2 I contenuti 47 La diagnosi: i fattori da prendere in considerazione relazioni familiari età del soggetto condizioni socio-economiche tipo lesione dinamica accesso alle cure mediche

3 Evitare diagnosi basate unicamente sui fattori di rischio: 48 tipo lesione dinamica ritardo accesso alle cure mediche relazioni familiari condizioni socio-economiche

4 Caratteristiche generali delle lesioni che fanno sospettare un maltrattamento fisico 49 multiple, di diverso tipo e in diverse sedi lesioni in diverso stadio di guarigione con anamnesi muta rispetto a precedenti storie di trauma associazione di traumi ed ustioni o esiti di ustioni

5 Modalità dell'abuso fisico lli e traumi 50 percosse senza traumi 42 traumi plurimi e gravi 8 Autore dell'abuso fisico padre convivente madre entrambi genitori madre

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7 Fratture accidentali e da abuso 35 casi di abuso, 826 controlli 52 nessun caso di abuso in bambini di età superiore ai 5 anni incidenza: 4.0/ sotto i 18 mesi di vita 0.4/ tra i 18 mesi e i 5 anni Nel gruppo di soggetti con abuso si osserva alta incidenza di recidiva Nel gruppo dei soggetti con abuso si osserva alta incidenza di contusioni significative (testa e collo) Worlock P. BMJ 1986

8 Fratture da abuso e accidentali (0-18 mesi) 53 cranio coste omero radio-ulna tibia-perone femore Worlock P. BMJ 1986 abuso accidentale

9 Fratture da abuso e accidentali (19-60 mesi) 54 cranio coste omero radio-ulna tibia-perone femore Worlock P. BMJ 1986 abuso accidentale

10 Le fratture diafisarie 55 trasversa obliqua/ spirale sono le fratture più comuni (4:1) la frattura spirale è la più comune: sia nel caso di abuso che di evento accidentale Le fratture singole sono suggestive di abuso se: * associate ad altri segni clinici specifici * inappropriata storia clinica * ritardo ricorso cure mediche * frattura in fase di guarigione

11 Fratture metafisarie 56 La frattura si determina poiché alla componente di torsione si associa una accelerazione-decelerazione le ossa lunghe sono le più frequentemente interessate: tibia, femore e omero sovente le fratture metafisarie non determinano dolore nelle lesioni da abuso è interessato il piatto cartilagineo e l ematoma periostale può essere esteso In quelle accidentali è interessata la giunzione diafisi-epifisi Diagnosi differenziale Osteopenia del pretermine; leucemia ( lesioni simmetriche), osteomielite

12 Le fratture metafisarie nei bambini soggetti ad abuso Un approccio regionale 31 bambini deceduti per abuso nel periodo 84-94: 165 fratture 57 Sorveglianza radiologica standard A-P e laterale A-P arti Rachide, coste e pelvi 2 7 Autopsia Radiografia Esame istologico 58% fratture diagnosticata nel corso della sorveglianza scheletrica Assai difficile l identificazione delle fratture costali: testa e giunzione costo condrale PK Kleinman et al.; AIR

13 Fratture trans-metafisarie Aspetto radiologico 58 "corner fracture" proiezione tangenziale "bucket-handle fracture" proiezione obliqua la reazione periostale è minima

14 Il femore distale 15 fratture del femore distale in 11 bambini ( 4 bilaterali) 59 3 acute, 9 in via di guarigione, 3 di epoca indeterminata. Le fratture sono più facilmente diagnosticabili quando in fase di guarigione Radiologia Interessano sempre la faccia postero-mediale, solo nel caso delle fratture più estese sono interessate la porzione anteriore e laterale Istologia la linea di frattura corre sotto il collare mediale dell osso sotto periostale Kleinman PK, Marks SC. AJR 1998

15 La tibia 16 fratture della tibia distale in 12 bambini ( 4 bilaterali) 17 fratture della tibia prossimale in 11 bambini ( 6 bilaterali) 60 Radiologia In entrambi i casi le fratture sono evidenziate per lo più in fase di guarigione (difficile visualizzarle in fase acuta!) In entrambi i casi la frattura è più frequente sulla porzione mediale (caratteristiche dell osso subperiostale e relazione con corteccia??) Istologia Nel caso di frattura a livello prossimale, la lesione si estende centralmente attraverso la spongiosa primaria adiacente alla giunzione condro-ossea mentre perifericamente taglia un grosso frammento osseo che comprende il colletto dell osso subperiostale. Kleinman PK, Marks SA. AJR 1996

16 Fratture omerali in bambini di età inferiore ai 2 anni Fratture da abuso: 8.5 % Fratture accidentali: 73.0 % Causa indeterminata: 18.5 % Se si escludono le cause indeterminate Bambini < 15 m: 45.0% da abuso Bambini > 14 m: 1.3 % da abuso Nei bambini di età inferiore ai 15 mesi: 7 casi su 9: spirale/obliqua in caso di abuso 8 casi su11: sopracondilare se lesione accidentale Nei primi due anni di vita, ed in particolare nel primo anno, la frattura dell omero è suggestiva, non specifica, di un abuso fisico. 61 Strait RT., Pediatrics 1995

17 Fratture femorali in bambini di età inferiore ai 2 anni 62 Fratture da abuso: 26.0 % Fratture accidentali : 34.0 % Fratture patologia ossea: 8.0 % Fratture indeterminate: 32.0% Se si escludono le cause indeterminate le fratture da abuso costituiscono il 38.2% del totale Tipo di frattura per bambini di età inferiore ai 13 m: 30/47 trasversa, 14/47 obliqua, 3/47 spirale L'incidenza di fratture a spirale aumenta con l età (16/36 tra 2 e 3 aa) Non c'è relazione tra tipo frattura e abuso Dalton Hj., AJDC 1990

18 Fratture costali 63 24% 12% Sono presenti nel 5%-27% dei casi di abuso. Nel 90% dei casi il soggetto ha un età inferiore ai 2aa 64% Sono determinate da un violento scuotimento, con compressione antero-posteriore; le coste sono caricate come leve, con fulcro sul processo trasverso. Si ha, solitamente, la distruzione del periostio ventrale La diagnosi differenziale comprende: l osteogenesi imperfecta, l osteopenia del pretermine alcune malattie metaboliche

19 Fratture costali in bambini che non sono stati sottoposti ad abuso 64 Forza applicata alla porzione ventrale della costa Costa posteriore studi sul coniglio semplice compressione sterno: non si modificano i rapporti tra costa e processo trasverso. Per il verificarsi della frattura è necessaria una migrazione dorsale del margine posteriore della costa rispetto alla colonna vertebrale. compressione antero-posteriore e.. scuotimento Processo trasverso compressione con decelerazione sul cruscotto dell auto

20 Fratture costali e manovre di rianimazione cardiopolmonare 65 64% 24% 12% Popolazione studiata: Casi di abuso (41) Rianimazione (50) Fratture costali rilevate incidentalmente (22) Cause di frattura costale abuso 14 incidenti stradali 4 rachitismo-osteoporosi 5 chirurgiche 5 osteogenesi imperfecta 1 Nessuna associazione tra frattura e manovre di rianimazione che, comunque, determinerebbero fratture della porzione laterale

21 Fratture costali Indagine radiologica 66 24% 12% 64% difficoltà diagnosi radiologica (50% falsi negativi) * frequente sovrapposizione processo trasverso * linea frattura attraversa obliquamente il raggio * frattura non dislocata (periostio dorsale) Rx: proiezione A-P basso kilovoltaggio Scintigrafia: più sensibile su fratture recenti

22 Datazione fratture 67 Risoluzione tessuti molli Precoce formazione osso periostale Perdita definizione linea frattura Formazione callo molle Formazione callo duro Rimodellamento 2-10 gg 4-21 gg gg gg gg 3m-2 aa Più lungo è il tempo intercorso più difficile la stima Più grave è la lesione più lungo il tempo guarigione Il ritardo delle cure mediche o la presenza di nuove fratture influenza il tempo di guarigione (callo esuberante)

23 Datazione fratture 68 fratture metafisarie: risposta periostio definizione linea frattura formazione callo rimodellamento l estensione della radiolucentezza è un segno della ipertrofia cartilaginea tanto più precoce quanto più piccolo è il bambino lo sviluppo del processo osteoclastico rende meno definita la linea tanto più precoce quanto più piccolo è il bambino è impossibile definire l epoca per la presenza di numerose variabili

24 Datazione radiologica delle fratture 69 Fasi istologiche guarigione frattura detriti ematoma periostio callo osseo est. osso endostio callo osseo int. formazione nuovo osso cartilagine nuovi ponti ossei tra i siti di frattura

25 Formazione nuovo osso periostale 70 torsione determinata da separazione traumatica del periostio diafisario. Associata o meno a frattura. trazione emorragia sub-periostale seguita, dopo 5-14 gg, da formazione di nuovo osso lungo la diafisi La diagnosi differenziale comprende: la variante fisiologica (6 settimane-6 mesi) che presenta caratteristica lamellare e sede diafisaria infezione malattia metabolica utile la scintigrafia

26 Datazione radiologica delle fratture Anatomia sviluppo scheletrico 71 osso del neonato è più vascolarizzato e poroso sopporta meglio le deformazioni periostio immaturo più sottile e attaccato più debolmente minimizza lo spostamento della frattura diafisaria e favorisce la formazione del callo osseo e dell osso membranoso diminuito osso corticale e aumentato osso trabecolare a livello metafisi la porzione trabecolare, sottoposta a eccessivo rimodellamento, si trasforma in spongiosa secondaria (area strutturalmente debole nell'infanzia)

27 Specificità delle fratture per abuso 72 Fratture metafisarie Frattura delle coste Frattura estremità distale clavicola e acromion Fratture vertebrali o sublussazioni Frattura dita in bambini che non camminano Fratture complesse del cranio Fratture di epoca differente Fratture bilaterali Fratture frequenti poco specifiche per abuso Fratture terzo medio clavicola Fratture lineari cranio Fratture diafisarie singole

28 Indagine radiologica per sospetto di abuso 73 Rx cranio Rx coste antero-posteriore e laterale ( con rachide cervicale) antero-posteriore (adeguato kilovoltaggio per visualizzare coste e rachide) Rx arti antero- posteriore superiori: con spalla e mano inferiori: con rachide lombare, pelvi e piede Evitare scheletro in toto

29 La ripetizione a distanza di due settimane dalla prima radiografia casi di sospetto abuso Ripetizione esame radiologico se: 23 bambini - tipo, epoca e fratture con forte sospetto di abuso - mancata concordanza tra tipo frattura e anamnesi - se altre indagini o la storia fanno sospettare l abuso Immagini ad alto dettaglio con singola emulsione, singolo schermo con cassetta a fibre di carbonio a basso assorbimento Proiezione antero-posteriore per arti 55 Kvp a cm e due proiezioni (AP e laterale) per strutture assiali In 14 dei 23 casi (61%) si ottenevano informazioni aggiuntive sia sul numero che sull epoca delle fratture Da 70 a 89 fratture (13 nuove e 6 precedenti sospetti). Per lo più fratture metafisarie e fratture costali. Kleinman PK et al; AJR 1996