Il ruolo dei sistemi di sorveglianza delle malformazioni congenite nella ricerca, prevenzione e assistenza

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1 Il ruolo dei sistemi di sorveglianza delle malformazioni congenite nella ricerca, prevenzione e assistenza Pierpaolo Mastroiacovo Director, CoordinatingCentre of the International Clearinghouse

2 Domande A che cosa serve un sistema di sorveglianza delle malformazioni congenite? Che cosa èun sistema di sorveglianza? Perchéproprio le malformazioni congenite? Coordinating Centre of the International Clearinghouse 2

3 Le malformazioni congenite Comprendono tutte le malattie elencate nel capitolo XVII Q00-Q99 dell ICD-10: malformazioni, deformazioni, malattie cromosomiche e sindromi malformativegenetiche o ambientali Le cause sono: ignote, genetiche, ambientali, multifattoriali Patologie comuni, nel loro insieme, rare (< 1/2000) molte di esse 2-6 % gravidanze Coordinating Centre of the International Clearinghouse 3

4 Prevalenza totale (nati + IVG-DP) Malformazioni selezionate Cardiopatie congenite gravi (in totale) Ipospadia Sindrome Down, range variabile per età materna Labioschisi, range variabile per tipo di popolazione Palatoschisi, range variabile per tipo di popolazione Ipo-agenesie arti Idrocefalia Spina bifida, range variabile per tipo di popolazione Reni cistici Anencefalia, range variabile per tipo di popolazione Prevalenza per nati 25 (90) Coordinating Centre of the International Clearinghouse 4

5 Le malformazioni congenite Sono a loro volta causa di: IVG (dopo diagnosi prenatale) 4-6 per mille nati morte < 5 anni 8-20 per mille nati vivi disabilità spesa pubblica rilevante sofferenza individuale e familiare Parte significativa del piùampio capitolo delle patologie congenite o piùprecisamente degli esiti avversi della riproduzione Coordinating Centre of the International Clearinghouse 5

6 La catena cause-effetti-servizisanitari Cause Malformazioni Conseguenze Effetti sulla salute infantile Prevenzione Servizi sanitari Assistenza Effetti sulla salute infantile Coordinating Centre of the International Clearinghouse 6

7 La catena cause-effetti-servizisanitari Cause Malformazioni Malattie cromosomiche Malattie metaboliche Prematurità Basso Peso Neonatale SIDS Paralisi cerebrali Malattie Vari Organi Disabilità cognitive Conseguenze Effetti sulla salute infantile Prevenzione Servizi sanitari Assistenza Effetti sulla salute infantile Coordinating Centre of the International Clearinghouse 7

8 Le patologie congenite SIDS Malattie cromosomiche Paralisi cerebrali Malformazioni Malattie metaboliche Prematurità Basso Peso Neonatale Malattie Vari Organi Disabilità cognitive Coordinating Centre of the International Clearinghouse 8

9 Approccio specifico, parziale o globale? Cause Malformazioni Malattie cromosomiche Malattie metaboliche Prematurità Basso Peso Neonatale SIDS Paralisi cerebrali Malattie Vari Organi Disabilità cognitive Conseguenze Effetti sulla salute infantile Prevenzione Servizi sanitari Assistenza Effetti sulla salute infantile Coordinating Centre of the International Clearinghouse 9

10 Prima risposta Un sistema di sorveglianza solo per le malformazioni èun buon inizio dal punto di vista pratico ma un sistema piùampio, per tutte le patologie congenite, avrebbe piùsenso sia per valutazione ( e quindi ottimizzazione) degli aspetti preventivi che di quelli assistenziali. Coordinating Centre of the International Clearinghouse 10

11 Seconda risposta: Che cosa èun sistema di sorveglianza Raccolta, analisi, interpretazione e rapida disseminazione di dati appropriati per: quantificare gli eventi di rilievo individuare eventuali clusterendemici o epidemici (temporali o spaziali) fornire risposte a preoccupazioni della pubblica opinione valutare azioni preventive o assistenziali indirizzare e promuovere: l implementazione di opportunitàsanitarie mancate l aggiornamento dei sanitari la sensibilizzazione della pubblica opinione la ricerca Coordinating Centre of the International Clearinghouse 11

12 Gli eventi di rilievo - 1 Patologie congenite selezionate Malformazioni Malattie genetiche (es.: metaboliche) Prematurità Restrizione della crescita fetale Paralisi cerebrali Disabilità congenite Patologie congenite dei vari organi Coordinating Centre of the International Clearinghouse 12

13 Gli eventi di rilievo - 2 Fattori rischio (esempi) Gravidanza non desiderata Counseling pre-concezionale Alcol Fumo Obesità- magrezza Acido folico-multivitaminici Diabete (Hb1Ac) Epilessia Farmaci nocivi Sostanze stupefacenti Coordinating Centre of the International Clearinghouse 13

14 Gli eventi di rilievo -3 Indicatori di storia naturale, assistenza e qualitàdi vita (esempi) Sopravvivenza Co-morbidità Ricoveri in ospedale / day hospital / interventi Prestazioni ambulatoriali / riabilitazione Giorni perduti a scuola Indicatori vari di qualitàdi vita Coordinating Centre of the International Clearinghouse 14

15 Come: tipo di indagini Indagini campione con: questionari Es.: gravidanze non desiderate, qualità di vita record linkage Es.: farmaci in gravidanza, ricoveri in ospedale dosaggi biologici Es.: livelli Hb1Ac, sostanze stupefacenti nel neonato Registri di patologia Es.: malformazioni, prematurità Studi caso-controllo Es.: efficacia vitamine riduzione rischio malformazioni / prematurità Studi di coorte Es.: storia naturale, utilizzo servizi assistenziali bambini con Studi di economia sanitaria Es.: costo beneficio supplementazioneacido folico / DTN, screening metabolico allargato, screening trisomie autosomiche in gravidanza Coordinating Centre of the International Clearinghouse 15

16 Si potrebbe discutere sull efficacia, efficienza, costo, fattibilitàdelle varie tipologie di studio Sistema di sorveglianza Registri di patologia Studi caso-controllo Studi economia sanitaria Coordinating Centre of the International Clearinghouse 16

17 Come: tre parole chiave Multidisciplinarietà Integrazione Condivisione Coordinating Centre of the International Clearinghouse 17

18 Terza risposta: A che cosa serve un sistema di sorveglianza Risposta articolata A che serve? Coordinating Centre of the International Clearinghouse 18

19 A che serve? Quantificare incidenza / prevalenza delle varie patologie Storicamente è la prima informazione richiesta e quella che è stata regolarmente prodotta Ma Inutile se fine a séstessa, se non viene utilizzata per valutare prevenzione e assistenza Deve avere una validità dimostrata: denominatori su base popolazionistica accertamento a fonti multiple definizioni chiare e condivise sistemi di codifica condivisi controlli e confronti continui Coordinating Centre of the International Clearinghouse 19

20 Accertamento sindrome Down in 32 sistemi di sorveglianza Coordinating Centre of the International Clearinghouse 20

21 A che serve? Identificazione cluster Endemici Confronto con altre aree Es.: DTN, LPS, PS, prematurità Epidemici Monitoraggio spazio-temporale Es.: Gastroschisi, ipospadia, prematurità Coordinating Centre of the International Clearinghouse 21

22 LPS: correlazione sud-nord in Europa Mainz Germany CL(P) prevalence (x 10,000) Latitude Rhovalue = 0.59, p <0.01 The most important and large city of the catchmentarea of the registry was used as a proxy to estimate the location of the Registry. Coordinating Centre of the International Clearinghouse 22

23 Coordinating Centre of the International Clearinghouse 23

24 A che serve? Risposta preoccupazioni Analisi ecologiche Es.: abitare vicino ad un inceneritore aumenta il rischio di malformazioni? Es.: l uso di pesticidi è correlato alla frequenza di ipospadia o ipo-agenesiedegli arti? Studi caso-controllo (si utilizza il case-finding del sistema di sorveglianza) Es.: i nuovi farmaci epilettici aumentano il rischio di malformazioni come i vecchi? Es.: l uso di solventi organici aumenta il rischio di labiopalatoschisi? Coordinating Centre of the International Clearinghouse 24

25 A che serve? Valutazione interventi preventivi La fortificazione con acido folico o la raccomandazione di assunzione nel periodo peri-concezionale di acido folico hanno fornito evidenze di riduzione dei difetti del tubo neurale, come atteso? La vaccinazione antirosolia in etàpediatrica ha ridotto la frequenza della rosolia congenita? Coordinating Centre of the International Clearinghouse 25

26 Efficacia della fortificazione Prevalenza Pre-Fortificazione Prevalenza Post-Fortificazione Prevalenza x nati 20, x Livello di decremento massimo ottenuto con Interventi di fortificazione o supplementazione 16,00 12,00 8,00 4,00 0,00 17,33 15,80 16,29 13,82 14,07 8,60 9,48 10,60 9,70 9,78 7,60 6,30-20,3% -40,6% -41,8% -35.1% -30.5% -28.3% Australia Canada Cile Costa Rica South Africa USA Fortificazione Facoltativa Fortificazione Obbligatoria Coordinating Centre of the International Clearinghouse 26

27 Efficacia raccomandazioni in Europa Coordinating Centre of the International Clearinghouse 27

28 A che serve? Valutazione interventi assistenziali I genitori di bambini con malformazioni sono soddisfatti delle modalitàdi comunicazione della diagnosi? Le attuali cure fornite a bambini con sindrome di Down ne hanno ridotto la mortalità? Gli attuali percorsi diagnostico-assistenziali programmati per i bambini con sono stati eseguiti regolarmente come previsto? Quali sono i punti più disattesi? Coordinating Centre of the International Clearinghouse 28

29 A che serve? Promozione, aggiornamento, sensibilizzazione, ricerca, Promuovere le opportunitàmancate Aggiornare i professionisti socio-sanitari Sensibilizzare l opinione pubblica Fornire spunti di ricerca Coordinating Centre of the International Clearinghouse 29

30 Ulteriore ed ultima domanda: Gli attuali sistemi di sorveglianza si stanno rivelando utili come atteso? Sistemi di sorveglianza esistenti nel mondo: Italia: 5 Europa: 47 US: 50 Mondo: 112 Coordinating Centre of the International Clearinghouse 30

31 Gli attuali sistemi di sorveglianza si stanno rivelando utili come atteso? Utili a chi? Alla ricerca di base (cause e meccanismi) Alla pratica clinica (assistenza) Alla sanitàpubblica (programmi di prevenzione, allocazione di risorse e rassicurazione) Coordinating Centre of the International Clearinghouse 31

32 Risposte difficili!!! Solo opinioni personali Coordinating Centre of the International Clearinghouse 32

33 Utilitàper la ricerca di base Identifica cause (ipotesi post-talidomide) Genera ipotesi robuste Mai successo! Mai successo! Lo smacco della gastroschisi Fornisce materiale non selezionato per studi sui fattori di rischio (es.: interazione geni-ambiente) rendendoli più fattibili Esempi lodevoli in US Percorso lungo e faticoso Coordinating Centre of the International Clearinghouse 33

34 Utilitàper la pratica assistenziale Fornisce evidenze sulla storia naturale (es.: sopravvivenza, co-morbidità) Timide e sporadiche esperienze Fornisce evidenze sull efficacia di interventi preventivi o curativi Minime, vedi sanità pubblica Coordinating Centre of the International Clearinghouse 34

35 Utilitàper la sanitàpubblica Programmi di prevenzione Consente valutazione efficacia, es.: vaccinazione anti-rosolia, fortificazione acido folico, screening prenatale sindrome di Down Indicazioni per allocazione di risorse Studi di economia sanitaria Rassicurazione Incrementi nel tempo? Clusterspazio-temporali? Eccellente Troppo scarsi e limitati Buona, molto buona Coordinating Centre of the International Clearinghouse 35

36 Conclusione ovvia Ogni nazione / regione / area che abbia minimamente a cuore la salute maternoinfantiledovrebbe avere un sistema di sorveglianza delle patologie congenite per valutare, migliorare e rendere più equa l assistenza e la prevenzione Coordinating Centre of the International Clearinghouse 36

37 Conclusione ragionevole Inserire al primo posto nella lista delle priorità la sorveglianza di: Esiti selezionati (es.: malformazioni, sindromi malformative, prematurità) Fattori di rischio selezionati (es.: fumo, obesità, immunità toxoplasmosi) Indicatori assistenziali selezionati (es.: modalità comunicazione diagnosi e informazioni, adesione a linee guida o percorsi ssistenziali) Coordinating Centre of the International Clearinghouse 37

38 Conclusione provocatoria Inserire al secondo posto, e solo dopo aver completato gli obiettivi precedenti, la sorveglianza piùampia degli esiti e dei fattori di rischio mirata alla ricerca eziologicae di base. Coordinating Centre of the International Clearinghouse 38

39 Grazie dell attenzione. Domande? Coordinating Centre of the International Clearinghouse 39