E possibile chiedere meno TSH senza danni per la salute dei cittadini? La diagnostica di laboratorio nelle tireopatie: Indicazioni cliniche

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1 Corso per la Medicina Generale Cesena 21 giugno 2014 E possibile chiedere meno TSH senza danni per la salute dei cittadini? La diagnostica di laboratorio nelle tireopatie: Indicazioni cliniche Costanza Santini Servizio Endocrinologia e Diabetologia Cesena Azienda Sanitaria locale della Romagna

2 Indagini di laboratorio Tireotropina - TSH ormoni tiroidei liberi- FT3 FT4 anticorpi anti tireoperossidasi - IgGTPO Anticorpi anti-tireoglobulina IgGTG Anticorpi anti-recettori del TSH - TRAB Calcitonina - CT Tireoglobulina - TG

3 Il laboratorio nelle tireopatie 1. Accertamento diagnostico nel paziente sintomatico 2. Monitoraggio di malattia o di trattamento 3. Screening nella popolazione sana 4. Diagnostica in Ospedale Principi generali I test di laboratorio vanno richiesti nelle condizioni cliniche appropriate secondo algoritmi razionali Patologie concomitanti non tiroidee possono diversamente influire sul livello ormonale

4 TSH Il dosaggio ultrasensibile rappresenta il test singolo piu sensibile, specifico ed affidabile della funzionalità tiroidea nella patologia subclinica e conclamata. La sua alterazione spesso anticipa la comparsa dei sintomi. ORMONI TIROIDEI LIBERI In presenza di alterazioni del TSH ft3 ed ft4 definiscono la diagnosi di iperfunzione o ipofunzione tiroidea nella maggior parte dei casi il tsh reflex e adeguato.

5 1. Accertamento diagnostico su paziente sintomatico Sospetto clinico di disfunzione o malattia tiroidea Presenza di gozzo o noduli visibili / palpabili Storia personale di patologia tiroidea e correlati (chirurgia, radioterapia ) Concomitanti patologie autoimmuni (celiachia, diabete tipo 1, Sjiogren, Addison, epatiti autoimmuni, gastrite atrofica etc) Malattie cromosomiche (Down, Turner, Klinefelter etc Uso di amiodarone, litio, interferone, etc - Prima, durante, dopo Familiarità per tireopatie o per malattie autoimmuni Aritmie cardiache Abortività plurima Alterazioni psichiche non giustificabili Ipercolesterolemia IperPRL

6 IPOTIROIDISMO 1a) PRIMITIVO CONCLAMATO TSH elevato, ft4 e/o ft3 < normale Prevalenza 0.1-2% Nota: se TSH normale con clinica da ipotiroidismo, va dosato FT4

7 IPOTIROIDISMO PRIMITIVO 1b) PRIMITIVO SUBCLINICO TSH moderatamente aumentato free T4 (F T4) normale o ai limiti bassi della norma free T3 (F T3) normale Nella maggior parte dei casi: TSH < 10 µu/ml talora TSH fino a µu/ml Prevalenza elevata 2-10% nella popolazione generale > 20% nelle donne di età superiore a 60 aa Fase iniziale della malattia tiroidea

8 Diagnosi TSH reflex (ft4) Eziopatogenesi: ab anti-tpo se negativi ab anti-tg ecografia tiroidea Cause tireopatia autoimmune specie se carenza iodica carenza di jodio pregressa terapia con radioiodio Farmaci: litio, amiodarone, If-alfa sovradosaggio di farmaci antitiroidei opp. sottodosaggio di L-tiroxina emitiroidectomia + altro fattore di rischio, quali carenza di jodio oppure la tiroidite cronica autoimmune; tiroidectomia totale Tiroiditi (subacuta, silente, post-parto), agenesia e disgenesia della tiroide nato da gestante in terapia tireostatica

9 Anticorpi anti tireoperossidasi Positivi nel 10% della popolazione Di solito precedono lo sviluppo della tireopatia Fattore di rischio per tireopatia autoimmune Fattore di rischio per ipotiroidismo da farmaci (litio, IF - alfa, citochine) Fattore di rischio per disfunzione tiroidea in corso di amiodarone e litio Diagnosi di tireopatia autoimmune anche se l ecografia risulta nei limiti

10 EVOLUZIONE DELL IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Normalizzazione spontanea nel 5-10% Progressione verso l ipotiroidismo conclamato nel 4-18% per anno ; 20-30% a 10 aa Maggiore rischio di progressione se - Ab anti-tpo + (4.3 % vs 2.1% / anno) - precedente terapia I TSH > 15 µu/ml - causa iatrogena : litio, radioterapia Escludere cause extra-tiroidee

11 1c) IPOTIROIDISMO SECONDARIO Condizione rara Riduzione della stimolazione della tiroide da parte della tropina ipofisaria TSH CAUSE chirurgia ipofisaria, macroadenoma, metastasi, emorragie, necrosi, patologie infiltrative ed infettive, ipofisite linfocitaria, traumi cranici etc., Deficit di alcune o tutte le tropine ipofisarie Diagnosi free T4 (FT4) basso TSH basso / ai limiti inferiori della norma / normale DD con patologia extra-tiroidea: FT3, altre tropine ipofisarie Follow up FT4

12 IPERTIROIDISMO 1d). PRIMITIVO CONCLAMATO: TIREOTOSSICOSI FT4 (e/o FT3) elevato, TSH soppresso 1e) SUBCLINICO TSH dosabile < normale TSH indosabile (TSH soppresso) free T4 (FT4) normale nel range superiore free T3 (FT3) normale Prevalenza 0.5-2%, piu frequente in F specie anziane e nei soggetti di razza nera

13 Cause forme autoimmuni: m. di Graves-Basedow) forme nodulari: adenoma tossico tipo Plummer o gozzo multinodulare iperfunzionante). tiroiditi: subacuta, silente e post-partum (fase di citonecrosi) eccesso di jodio: amiodarone, mdc radiografici: TSH nd, FT4 alto, FT3 normale o alto Rare: TSH-oma, resistenza agli ormoni tiroidei, struma ovarii Escludere errori /artefatti di lab: proteine leganti o Ab interferenti TSH normale e dosabile, aumento FT4 ed FT3

14 Diagnosi Ab anti-tpo e, se negativi, Ab anti-tg Ecografia tiroidea Ab anti-recettore per il TSH (TRAB): - nel morbo di Basedow non indispensabile ma talora utile ai fini diagnostici e prognostici - ipertiroidismo di origine incerta - identifica casi di OB in eutiroidismo

15 2a) Follow up ipotiroidismo subclinico non trattato Mirato ad individuare la eventuale progressione verso l ipotiroidismo franco TSH dopo 3-6 mesi Se stabile ma Ab tiroidei + : TSH annuale In caso di Ab e persistente stazionarietà del TSH: TSH biennale Abantitiroide: non ripetere poiché l andamento nel tempo del titolo anticorpali non è rilevante ai fini prognostici, clinici e terapeutici

16 2b. Monitoraggio dell ipotiroidismo in trattamento sostitutivo Terapia: l - tiroxina Obiettivo: personalizzato anziani e cardiopatici: TSH nel range superiore della norma Monitoraggio nel tempo: TSH reflex - dopo 2-3 mesi - se stabile, dopo 6 mesi / se stabile, ogni 12 mesi Casi particolari: gravidanza, terapie con amiodarone o farmaci interferenti con l assorbimento della tiroxina Sintomatologia da difetto / eccesso ormonale In caso di dosaggio di FT4, il prelievo ematico deve essere eseguito prima dell assunzione di l-tiroxina ( possibile iper - FT4 )

17 2c) Monitoraggio della terapia con l-tiroxina a scopo (semi) soppressivo Indicazioni: ca differenziato (papillifero, follicolare) della tiroide, gozzo - Dopo stabilizzazione dei livelli ormonali, TSH reflex ogni 12 mesi

18 Follow up ipertiroidismo 2d) In assenza di terapia evoluzione correlata alla causa sottostante Patologia nodulare: stazionarietà OT nel breve - medio periodo, tendenza alla progressione nel lungo periodo Forme autoimmuni: stabili, normalizzazione, evoluzione Tiroidite subacuta, silente, post-parto: la fase ipertiroidea da citonecrosi cessa al risolversi della tiroidite In generale TSH reflex dopo 1-2 mesi se patologico, TSH reflex dopo 6-12 mesi dal primo riscontro e se stabile a cadenza annuale

19 Discordanza tra TSH ed FT4 In corso di patologie acute non tiroidee: TSH basso ma > 0.1mU/L, FT3 basso / nd, FT4 normale al limite superiore --> rinviare la diagnostica Interferenze ad es. ab eterofili o anomala affinità proteine di trasporto Sd inappropriata secrezione TSH : TSH normale, aumento FT4 TSH - omi: aumento FT4 Ft4, aumento lieve TSH Prelievo eseguito dopo l assunzione della tiroxina

20 Follow up ipertiroidismo 2e) In corso di terapia tireostatica TSH reflex ogni 1-3 mesi Se stabile a lungo termine, ogni 6-12 mesi Non ripetere Ab tiroidei poiché l andamento nel tempo dei livelli anticorpali non è rilevante ai fini prognostici, clinici e terapeutici Ab Antirecettori del TSH: utili ai fini prognostici (attività di malattia, OB) Dopo I131: dopo 2 mesi, dopo mesi poi ogni 12 mesi Dopo sospensione della terapia tireostatica Ogni 3 mesi per un anno, poi se stabile ogni 6-12 mesi

21 ALTERAZIONE DEI LIVELLI DI TSH e fot DA FARMACI Con disfunzione tiroidea Amiodarone: ipo ed ipertiroidismo 15-20% Litio: ipotiroidismo e gozzo 10% IF-alfa: ipotiroidismo 8-29% ipertiroidismo 1-5% abantitpo + aumenta il rischio Controllare TSH reflex prima, durante, dopo l assunzione dell farmaco Interferenza assorbimento tiroxina PPI, AL-OH, calcio, ferro, colestiramina, derivati della soja Distanziare l assunzione

22 3. Screening in soggetti a rischio Rischio per patologia, rischio per anomalia cromosomica (sd Down, Turner, Klinefelter) Amiodarone: 10% dei trattati in aree a carenza iodica, autoimmunità tiroidea TSH ogni 6-12mesi fino ad un anno dalla sospensione Litio: ipotiroidismo nel 15-34% pz trattati nel lungo periodo, TSH ogni 6 12 mesi Tp I131: ipotirodismo: 10 mci 61%; 5 mci 41% gozzo nodulare 55%, Basedow 32% Radioterapia esterna: TSH annuale Tiroidite post-parto: TSH annuale, prima e dopo 6-8 sett. dalla gravidanza

23 Screening delle disfunzioni tiroidee in gravidanza Problema controverso Utilità dello screening per patologia: - prevalenza - impatto clinico - test affidabile, accurato, accessibile, poco costoso Effetto benefico del trattamento in termini di sicurezza ed efficacia

24 Screening delle disfunzioni tiroidee in gravidanza Screening selettivo nella popolazione a rischio patologia disfunzionale tiroidea o gozzo o lobectomia pregressa rxterapia capo collo ab antitiroide + noti sintomatologia riferibile a disfunzione tiroidea età 30aa : TSH > 5 nel 4% donne 18-24aa nel 7% donne 35-44aa obesità morbigena BMI > 40 familiarità per disfunzione tiroidea diabete tipo 1 e altre patologie autoimmuni Uso di amiodarone, litio o recente soministrazione di mdc iodati infertilità pregresso parto pretermine, abortività o MEF residenza in aree con insufficenza iodica moderata severa Valutazione del profilo di rischio Position Statement AME ISGE 2007

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