Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto

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Basilio Fadda
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1 DIPARTIMENTO CUORE Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Salerno Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto Cardiochirurgia Dipartimento Cuore

2 La valvulopatia aortica Parte II dr. Antonio Panza Prof. Giuseppe Di Benedetto

3 Insufficienza valvolare aortica

4 Insufficienza valvolare aortica E caratterizzata da reflusso diastolico dall aorta in ventricolo sinistro per lesioni a carico: 1. dei lembi valvolari aortici 2. o dell aorta ascendente con coinvolgimento dei lembi valvolari L insufficienza valvolare si può essere: 1. cronica e si instaura progressivamente, dando tempo al ventricolo di compensare il difetto 2. oppure acuta e compare rapidamente con effetti spesso gravi

o dell aorta ascendente con coinvolgimento dei lembi valvolari L insufficienza valvolare si può essere: 1.

5 ACUTA INSUFFICIENZA AORTICA Eziopatogenesi LESIONI VALVOLARI Endocardite infettiva Trauma Endocardite infettiva LESIONI RADICE AORTICA Dissezione aortica Dissezione aortica

6 INSUFFICIENZA AORTICA Eziopatogenesi CRONICA LESIONI VALVOLARI Reumatica Malformazioni congenite Valvola bicuspide Collagenopatie LESIONI RADICE AORTICA Sifilide Spondilite anchilosante Sindrome di Marfan Dilatazione idiopatica Ipertensione grave

Collagenopatie LESIONI RADICE AORTICA Sifilide Spondilite

7 INSUFFICIENZA AORTICA Fisiopatologia Il Vsxad ogni diastole deve accogliere il sangue che proviene dall atrio sin e quello che torna indietro dall aorta (caput mortuum) Il sovraccarico di volume del Vsinè la conseguenza emodinamica di base del difetto L entità del sovraccarico dipende dal volume del flusso ematico rigurgitante che è determinato da: area orifizio rigurgitante gradiente pressorio aorta-vsin durata della diastole

conseguenza emodinamica di base del difetto L entità del sovraccarico dipende dal volume del flusso ematico

8 INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA Meccanismi di compenso Ad ogni sistole gittata doppia rispetto al normale (quota che rigurgita + quota anterograda) aumento pressione sistolica arteriosa e stimolazione barocettori carotidei vasodilatazione periferica riflessa (più basse le resistenze, tanto minore la quota di sangue che torna indietro in ventricolo)

sistolica arteriosa e stimolazione barocettori carotidei vasodilatazione periferica

9 INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA Meccanismi di compenso Durante l esercizio fisico la vasodilatazione periferica si accentua ancor di più e consente al ventricolo di aumentare la portata. Inoltre la riduzione della durata della diastole, per aumento della frequenza cardiaca, fa sì che durante lo sforzo il rigurgito diminuisca... Il sovraccarico di volume determina una ipertrofia eccentrica Ciò spiega l ottima resistenza all esercizio fisico di molti pazienti con insufficienza aortica

Inoltre la riduzione della durata della diastole, per aumento della frequenza cardiaca, fa sì che durante lo sforzo il

10 INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA Evoluzione verso lo scompenso Con l aumentare del volume telediastolico, l ipertrofia eccentrica cede il passo ad una dilataziione ipocinetica con scompenso sistolico severo S ovraccarico di volume Dilatazione ulteriore Ventricolo normale ipertrofia eccentrica evoluzione dilatativo-ipocinetica Quando compaiono i sintomi dello scompenso, si assiste spesso ad un catastrofico peggioramento

ovraccarico di volume Dilatazione ulteriore Ventricolo normale ipertrofia eccentrica evoluzione

11 INSUFFICIENZA AORTICA ACUTA Fisiopatologia Manca il tempo per sviluppare la relativa ipertrofia in risposta all improvviso sovraccarico di volume aumento cospicuo della pressione telediastolica, a volte ipertensione venosa polmonare ed edema polmonare acuto Improvviso sovraccarico di volume Dilatazione ventricolare senza ipertrofia compensatoria Elevato stress di parete Insufficienza ventricolare acuta

volte ipertensione venosa polmonare ed edema polmonare acuto Improvviso sovraccarico di volume

12 INSUFFICIENZA AORTICA Sintomatologia IAo CRONICA: Asintomatica per anni, la comparsa dei sintomi è indicazione alla correzione chirurgica Astenia Dispnea da sforzo Dispnea parossistica notturna Angina pectoris Edema polmonare acuto IAo ACUTA: Ipotensione Sincope Edema polmonare acuto Shock cardiogeno

Dispnea da sforzo Dispnea parossistica notturna Angina pectoris Edema

13 IAO CRONICA INSUFFICIENZA AORTICA Esame obiettivo Ispezione L aumento della pressione differenziale, determinato dalla marcata riduzione della pressione diastolica, determina: Polso scoccante di Corrigan Movimento sistolico del capo, sincrono con il polso (segno di De Musset) Palpazione Itto della punta iperdinamicospostato in basso ed a sinistra

determina: Polso scoccante di Corrigan Movimento sistolico del capo, sincrono con il

14 IAO CRONICA INSUFFICIENZA AORTICA Esame obiettivo Auscultazione Soffio diastolico da rigurgito, dolce, lungo la marginosternale destra Rullio mesotelediastolico mitralico (soffio di Austin-Flint) determinato dal flusso transmitralicoattraverso un orifizio di calibro ridotto dallo spostamento del lembo anteriore mitralico da parte del rigurgito aortico La componente aortica del II tono può essere ridotta

determinato dal flusso transmitralicoattraverso un orifizio di calibro ridotto dallo spostamento del

15 IAO ACUTA: INSUFFICIENZA AORTICA Esame obiettivo Ispezione Polso non scoccante Scarso pressione differenziale Auscultazione Itonodi intensitàridotta II tono accentuato Frequenti IIIeIVtono(ritmo digaloppo) Soffio diastolico breve

differenziale Auscultazione Itonodi intensitàridotta II

16 INSUFFICIENZA AORTICA Test diagnostici ELETTROCARDIOGRAMMA: Aumento di voltaggio del QRS Sottoslivellamento ST-T RX TORACE: Dilatazione post-stenotica dell aorta ascendente Ingrandimento ventricolo sinistro più precoce e marcato rispetto alla stenosi

TORACE: Dilatazione post-stenotica dell aorta ascendente

17 INSUFFICIENZA AORTICA Test diagnostici ECOCARDIOGRAMMA: Entità del rigurgito Dimensioni e funzione del ventricolo sinistro

18 INSUFFICIENZA AORTICA Test diagnostici CATETERISMO CARDIACO: Necessario solo nei pazienti con indicazione chirurgica, per visualizzare le coronarie Con l aortografia quantizzazione del rigurgito aortico

indicazione chirurgica, per visualizzare le

19 INSUFFICIENZA AORTICA Prognosi I pazienti con IA lieve che non progredisce verso stadi più avanzati della malattia hanno buona prognosi ed una aspettativa di vita normale Per questi pazienti il rischio maggiore è l endocardite infettiva che comporta un ulteriore danno valvolare Anche i pazienti con IA moderata hanno buona prognosi. Se tuttavia la malattia progredisce la mortalità a 10 anni è del 15%

rischio maggiore è l endocardite infettiva che comporta un ulteriore danno valvolare Anche i

20 INSUFFICIENZA AORTICA Prognosi I pazienti con IA grave possono rimanere asintomatici per un periodo di tempo molto lungo. La comparsa dei sintomi è in genere legata alla disfunzione del VS a riposo Una volta che compaiono i sintomi, le condizioni del paziente si aggravano velocemente La morte improvvisa, può aversi, anche in pazienti asintomatici, quando il VS è molto dilatato (dimensioni telediastoliche del VS > di 80 mm).

La comparsa dei sintomi è in genere legata alla disfunzione del VS a riposo Una volta che compaiono i

21 INSUFFICIENZA AORTICA Trattamento TERAPIA MEDICA Profilassi antibiotica dell endocardite batterica Vasodilatatori (Ca-antagonisti, ACE-inibitori): riducono il post-carico Digitale: azione inotropapositiva quando la contrattilità è depressa Diuretici: quando c è stasi venosa polmonare TERAPIA CHIRURGICA

22 INSUFFICIENZA AORTICA Indicazione chirurgica ASSOLUTA Pz. sintomatico in NYHA III IV Forme acute ( EMERGENZA ) RELATIVA Pz. asintomatico con ridotta tolleranza allo sforzo Rilievo di disfunzione VSx E importante sottoporre ad intervento chirurgico i pazienti con IA cronica grave prima che intervenga un alterazione del VS irreversibile

23 INSUFFICIENZA AORTICA Terapia chirurgica SOSTITUTIVA Protesi meccaniche Protesi biologiche CONSERVATIVA Valvuloplastica

24 INSUFFICIENZA AORTICA Terapia chirurgica conservativa Quando l insufficienza valvolare aortica è secondaria ad una dilatazione della radice aortica, si esegue un intervento che sostituendo l aorta ascendente aneurismatica, corregge l insufficienza aortica A seconda della localizzazione della dilatazione si esegue un intervento di: 1. Sostituzione dell aorta soprasinusale 2. Intervento di Tirone David (Valve Sparing Operation)

25 Sostituzione dell aorta soprasinusale Giunzione senotubulare Le insufficienze valvolari aortiche secondarie ad aneurisma dell aorta ascendente e dilatazione della giunzione seno tubulare, possono essere trattate sostituendo solo l aorta dilatata (ripristinando così il normale diametro della giunzione seno-tubulare e la competenza valvolare)

26 Intervento di TironeDavid (Valve Sparing Operation) Le insufficienze valvolari aortiche secondarie ad dilatazione della giunzione seno-tubulare, dei seni di Valsalva e dell annulus sono trattate solo ricorrendo al reimpiantando la valvola aortica in tubo protesico

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