Il sistema nervosa periferico Riassunti a base di trattato di anatomia umana volume II Prof. Antonio Tazzi

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1 Luglio 2008 Università degli studi di Pavia Facoltà di medicina e chirurgia - corso di laurea in medicina e chirurgia, II anno. Il sistema nervosa periferico Riassunti a base di trattato di anatomia umana volume II Prof. Antonio Tazzi Michael Bahar 2008

2 Sistema nervoso periferico Il sistema nervoso periferico e considerate come tutte le parti del sistema nervoso che si trovano all esterno del sistema nervoso centrale. Comprende i nervi cranici e i nervi spinali con le loro ramificazioni che collegano gli organi recettori ed effettori al cervello e al midollo spinale. Il sistema nervoso periferico è costituito da: Gangli Nervi specifiche formazioni correlate come le terminazioni nervose: Recettori Organi di senso I nervi spinali contengono tutti i quattro tipi di fibre nervose, somatomotrici, somatosensitive, visceromotrici e viscerosensitive. Le fibre sensitive - originano dai neuroni a T, collocati nei gangli spinali e nei gangli encefalici. Le fibre motrici - originano dai nuclei di sostanza grigia nell asse cerebro-spinale e terminano sulle fibre muscolari striate ramificandosi nella placca motrice. Nervo periferico Il nervo periferico comprende fibre afferenti ed efferenti della stessa regione somatica. È avvolto da un involucro connettivale, l epinevrio, ed è formato da un insieme di fascicoli nervosi costituiti da fibre nervose. L endonevrio è formato dai setti (questi setti prendono il nome perinervio) che invia l epinevrio in profondità. L endonevrio avvolge ogni singola fibra nervosa. Le fibre nervose, possono essere avvolte dalla guaina mielinica o essere privi. Le cellule di rivestimento dell assone sono le cellule di Schwann. Gangli spinali Il ganglio spinale - è formato da un ammesso di neuroni sensitivi pseudounipolari, neuroni a T, aventi un ramo periferico diretto alla periferia e un ramo centrale, diretto al midollo spinale. i gangli vegetativi - nel sistema nervoso autonomo, le fibre efferenti formano gruppi cellulari circondati da un involucro di tessuto connettivo che sono i gangli vegetativi. Recettori Le informazioni sensitive sono recepite a livello periferico da recettori, la forma più semplice è quella che avviene tramite un neurone sensitivo di una cellula nervosa posta fuori del nevrasse capace di ricevere timoli sensoriali specifici e da una fibra nervosa che termina in un centro nervoso. Nell uomo la cellula

3 nervosa sensitiva è dislocata in un ganglio sensitivo e rimane collegata alla periferia con il ramo periferico del suo neurite, mentre col suo ramo centrale si porta in un centro nervoso. Terminazioni nevose libere Le terminazioni nervose libere si trovano nell epidermide (nello strato germinativo), negli epiteli di rivestimento di alcune mucose e nel connettivo di vari organi. Nella cute perdono la loro guaina e terminano nel derma, fra i fasci di fibre collagene o nell epidermide. Terminazioni nervose in rapporto con cellule sensitive secondarie Un disco, sulla cui superficie si trova una cellula epiteliale. L insieme del disco e della cellula costituisce il corpuscolo dl Merkel che sono recettori deputati alla ricezione degli stimoli tattili pressori. Terminazioni nervose capsulate Attorno alle terminazioni nervose sensitive il connettivo può organizzarsi e formare capsule di vario spessore. E terminazioni capsulate possono essere distinte, in base alla disposizione della terminazione nervosa nell interno della capsula. Recettori con terminazione nervose semplice Corpuscoli di Vater-Pacini strutture ovoidali che si trovano nel derma, nell ipoderma, nel periostio, a livello delle articolazioni e delle superfici dei tendini e delle fasce. Sono recettori della sensibilità tattile profonda, della pressoria. Corpuscoli di Golgi-Mazzoni forme di passaggio tra le terminazioni nervose libere e quelle capsulate. Situate nel sottocutaneo, nelle mucose, nelle capsule articolari nelle sierose degli organi interni e nell avventizia delle arterie di grosso calibro. Sono recettori della sensibilità tattile profonda, pressoria. Recettori con terminazione nervosa complessa. Corpuscoli di Meissner situati nelle papille connettivali del derma, nella palma di mano nella pianta del piede, lingua, capezzolo e genitali esterni. Sono recettori della sensibilità tattile superficiale. Clave sferoidali di Kraus situati nelle derma, labbra e nella tonaca propria della mucosa della cavità orale. Ricezione degli stimoli termici (freddo). Corpuscoli di Ruffini situati nel connettivo sottocutaneo, nel derma, nel periostio e nelle capsule articolari. Sono recettori della temperatura (calore). Recettori dei muscoli e dei tendini Fusi neuromuscolari: È una formazione fusiforme, disposta parallelamente ai fasci delle fibre del muscolo striato. È un recettore di distensione. Le fibre muscolari contenute nel fuso sono dette fibre interfusali. Le

4 fibre interfusali sono attaccate all endomesio, le parti equatoriali sono contrattili. Il fuso neuromuscolare contiene due tipi diversi di fibre interfusali: 1. Le fibre con gruppi di nuclei presentono una parte centrale espansa nella quale sono contenuti nuclei sferici e due porzioni periferiche assottigliate (segmenti polari). 2. Le fibre a catena nucleare - quelli non hanno il segmento equatoriale. Innervazione sensitiva del fuso neuromuscolare Nella parte mediana delle fibre muscolari interfusali giunge una fibra sensitiva che termina con terminazioni anulospirali. Ogni stiramento del muscolo si accompagna ad una trazione delle fibre del fuso con conseguente eccitazione delle sue fibre nervose sensitive. Le fibre con gruppi di nuclei rispondono allo stiramento momentaneo. Le fibre con catene di nuclei allo stato continuo di tensione del muscolo. Durante lo stiramento del muscolo la parte equatoriale del fuso è distesa e i recettori sensitivi eccitati. Nel rilasciamento muscolare la frequenza degli impulsi aumenta. Gli stimoli trasmessi attraverso degli interneuroni direttamente ai motoneuroni α del corno anteriore del midollo spinale oppure al cervelletto attraverso i fasci spinocerebellari. Le stimolazioni dei motoneuroni α provoca immediatamente una contrazione del muscolo corrispondente. Innervazione motoria del fuso neuromuscolare Entrambe le porzioni distali contrattili del fuso contengono fibre motrici sottili γ, situati nel corno anteriore del midollo spinale e terminano sulle fibre muscolari intrafusali. Le fibre γ hanno il compito di agire sulla fibra intrafusali per mantenerli stirata quel tanto che basta perche la terminazione anulo-spirale lavori sempre ai limiti della soglia di scarica. Le terminazioni anulo-spirali si scarichino a loro volta sui muscoli. I muscoli si trovano in tal modo in una condizione di modesta contrazione che prende il nome tono muscolare. Grazie al tono muscolare è possibile mantenere una certa posizione nello spazio. Organi muscolo-tendinei del Golgi Sono locati nella zona di passaggio tra muscolo e tendine, posti in serie rispetto agli elementi contrattili. Hanno forma affusolata: una delle estremità si continua con le fibre muscolari, l altra estremità (più sottili) con il tendine. Sono formati da un gruppo di fibre collagene avvolte da una sottile guaina connettivale e provviste di una fibra nervosa mielinica. Questa fibra perde la sua guaina entrando nella capsula. Le terminazioni nervose sensitive terminano in una ramificazione che si portano nello spessore del fascio tendineo. Le fibre collagene, durante lo stiramento, schiacciano le terminazioni della fibra nervosa che invia segnali di tipo inibitorio al motoneurone attraverso le radici posteriori del midollo spinale. Gli organi muscolo-tendinei rispondono poco all allungamento passivo perche l allungamento delle fibre muscolari compensa l aumento di tensione, mentre rispondono prontamente alla contrazione muscolare.

5 Recettori della parete dei vasi sanguigni I vasi sanguiferi ricevono fibre sensitive che provengono dal plesso nervoso posto nel connettivo che circonda le arterie e le vene. Le fibre nervose perdono la loro guaina mielinica quando entrano nella parete del vaso, qui si suddividono in rami che terminano in prevalenza nella tonaca avventizia ma anche nella tonaca media come terminazioni libere o come terminazioni corpuscolate (clave di Krause o corpuscoli di Vater-Pacini). Seno carotide È situato all inizio dell arteria carotide interna dove tonaca avventizia ha un gran spessore. Quest ultima contiene una gran quantità di terminazioni sensitive. Sia le terminazioni libere che quelle corpuscolat contraggono intimi rapporti con i tessuti della parete vasalee. Esse sono stimolate meccanicamente dalle variazioni di tensione del vaso che sono determinate dalle variazioni della pressione sanguigna. Le fibre che trasportano questi stimoli sensitivi appartengono al nervo vago (in corrispondenza dell aorta) e al nervo glossofaringeo (a livello del seno carotideo). Glomo carotideo È un corpicciolo rosso-bruno situato bilateralmente in corrispondenza della biforcazione dell arteria carotide comune. È immerso nel connettivo e presenta un polo inferiore ed un polo superiore da cui escono le vene e vi giungono ramuscoli nervosi di varia provenienza. La riunione di questi rami nervosi costituisce un plesso che circonda il corpuscolo e invia fibre nervose al suo interno. Le fibre afferenti sono sensibili alle variazioni chimiche della composizione del sangue. Il glomo carotideo è un chemiocettore stimolato dalla diminuzione del contenuto di O2 e dell aumento di CO2 del sangue. Ciò provoca riflessi tramite i nervi vago e glossofaringeo e modula di conseguenza la frequenza respiratoria. La frequenza respiratoria.

6 I nervi spinali I nervi spinali nell uomo sono paia e sono distinti in: 8 paia di nervi cervicali 12 paia di nervi toracici 5 paia di nervi lombari 5 paia di nervi sacrali 1-3 paia di nervi coccigei Caratteristiche dei nervi spinali: 1. I nervi spinali sono nervi misti, costituiti dalla riunione della radice anteriore motrice con la radice posteriore sensitiva del midollo spinale. 2. Le due radici si uniscono in vicinanza del foro intervertebrale. Dal foro il nervo unito esce ancora avvolto dalle meningi spinali. 3. Il limite fra il sistema nervoso centrale e periferico è alla scomparsa della guaina mielinica all entrata del nervo nel midollo. 4. I nervi spinali hanno un calibro di mµ. Tanto è maggiore lo spessore. Tanto maggiore è la velocità di conduzione. Le fibre motrici somatiche possono raggiungere una velocità di conduzione di 100 m/sec. Le fibre di minor velocità sono le fibre di piccolo calibro mielinico (dolorifiche, vegetative post gangliari). Ciascun nervo spinale, subito dopo che esce dal foro intervertebrale emette come collaterale un ramo meningeo e poi si divide in un ramo posteriore (dorsale), un ramo anteriore (ventrale) e in rami comunicanti. Ramo meningeo Ricorrente (nervo ricorrente di Luschka o nervo seno vertebrale), sensitivo, ritorna verso il midollo spinale per innervare le meningi, l anello fibroso del disco e il legamento longitudinale posteriore. Rami posteriori (dorsali) provvedono all innervazione dei muscoli paravertebrali e della regione della cute che li ricopre. A differenza dei rami anteriori, presentano caratteri uniformai in tutte le regioni. Hanno un numero uguale ai nervi spinali e sono misti, motori e sensitivi. Rami anteriori (ventrali) innervano la muscolatura del tronco e degli arti e la cute delle regioni corrispondenti. I rami anteriori si anastomizzano ( בינם לבין עצמם (מתחברים tra loro per costituire I plessi ad

7 eccezione dei nervi toracici che formano I nervi intercostali. I plessi sono: cervicale, brachiale, lombare, sacrale, pudendo e coccigeo. Rami comunicanti rappresentano un collegamento con i gangli simpatici del sistema nervoso ortosimpatico e si distinguano in ramo comunicante bianco e in ramo comunicante grigio. Metameria durante la formazione dei plessi le fibre nervose originate da alcuni nervi spinali si mescolano. Perciò, un ramo periferico di un plesso può contenere fibre originate da alcuni nervi spinali. Anche quando si nota questo mescolo, le aree cutanee e muscolari innervate mantengono un ordinata distribuzione segmentale (metamerica). A livello midollare, ogni segmento (metamero) riceve fibre sensitive da una determinata area cutanea detta dermatomero e innerva uno specifico distretto muscolare detto miomero. Plesso nervoso struttura in cui fibre di nervi craniali e spinali sono ridistribuite, senza sinapsi, per formare altri nervi periferici. Nervi cervicali (C1-C8) I nervi spinali cervicali sono nervi misti destinati all innervazione somatica della testa, del collo, degli arti superiori e del diaframma. Contengono fibre simpatiche. Sono 8 nervi che si dirigano orizzontalmente ed incrociano posteriormente l arteria vertebrale. Ciascun nervo spinale cervicale si divide all uscita dal forame intervertebrale in un ramo posteriore e in un ramo anteriore più voluminoso. I rami anteriori formano i plessi cervicale e brachiale. Nervi cervicali dorsali (sono tutti rami dorsali dei marcati nervi spinali cervicali): Nervo sotto occipitale (C1) decorre sotto il muscolo sternocleidomastoideo e si divide in due rami: anteriore per la cute della regione temporale e posteriore per la regione occipitale. Nervo grande occipitale (C2) nervo misto, per la maggior parte sensitivo. Origina in corrispondenza del muscolo obliquo inferiore della testa si divide in due rami, laterale e mediale. Il primo si porta ai muscoli lunghissimo della testa e splenio che innerva. Il ramo mediale si anastomizza con i rami del primo e del terzo nervo cervicale e dà rami motori ai muscoli obliquo inferiore e semispinali della testa e termina con un ramo sensitivo che innerva sotto forma di un piccolo plesso la cute della regione occipitale. Innerva i muscoli splenio, lunghissimo, semispinoso della testa.

8 Ramo dorsale del terzo nervo cervicale (C3) dà origine a un ramo anastomizzato per il 2 nervo.(עורף) occipitale. Innerva la cute della nuca Rami dorsali dei nervi cervicali (da C4 a C8) Fino a C7 presentano una branca cutanea. Innervano i muscoli erettori del rachide (ציר) cervicale. Plesso cervicale (C1-C4) Il plesso cervicale innerva i muscoli anterolaterali del collo, il diaframma e la cute delle regioni cervicale e supero-anteriore del torace. Il plesso cervicale risulta dall unione dei rami anteriori dei primi quattro nervi cervicali. Ogni uno di questi si divide in due rami, uno ascendente e l altro discendente, che si uniscono per formare anse anastomotiche: le anse cervicali superiore, media ed inferiore. Il ramo anteriore del C1 si anastomizza con il ramo di C2, Quello di C2 con quello di C3, quello di C3 con quello di C4. Il plesso cervicale è situato profondamente nel collo, anteriormente ai processi trasversi delle vertebre cervicali e dietro il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Dal plesso cervicale originano rami cutanei e rami muscolari di cui il più importante è il nervo frenico. Il plesso è unito da rami comunicanti con il nervo vago (C1), ipoglosso (C1-C2), accessorio (C2-C4), il tronco del simpatico (attraverso il ganglio cervicale superiore) e con il plesso brachiale (C4). 1. Rami cutanei nervi sensitivi situati in corrispondenza del margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Nervo piccolo occipitale decorre sotto il sternocleidomastoideo e si divide in due rami, uno anteriore per la cute mastoidea e temporale e uno posteriore per la regione occipitale. Nervo grande auricolare decorre sotto il sternocleidomastoideo, da un ramo per la cute della regione parotidea e tre rami per il padiglione auricolare dove termina. Nervo traverso del collo innerva la cute delle regioni sopra e sottoioidea. Nervi sopra clavicolari innervano la spina della scapola, la regione pettorale e la regione sopraclavicolare. 2. Rami muscolari costituiscono il plesso cervicale profondo. Innervano i muscoli intertrasversi del collo, i muscoli retto laterale, retto anteriore, lungo della testa e lungo del collo (C2-C4), i muscoli elevatore delle scapola, scaleno medio e anteriore (C3, C4). I nervi discendenti sono il ramo cervicale discendente e il nervo frenico. Ramo cervicale discendente origina dal secondo e terzo ramo cervicale che si uniscono a formare il tronco del nervo. Si anastomizza con il ramo discendente dell ipoglosso per formare l ansa dell ipoglosso (ansa cervicale). Da questa nascono i rami per i muscoli sterno ioideo, sterno tiroideo e omoioideo. Nervo frenico per la maggior parte motore, è destinato a innervare il muscolo diaframma. Nel collo è applicato contro il muscolo scaleno anteriore (dentro la guaina di questo muscolo). Passa tra l arteria e la vena succlavia e penetra nel torace. Durante il suo

9 precorso, il nervo frenico destro (più breve) costeggia lateralmente la vena anonima destra e la vena cava superiore. Il sinistro incrocia l arco dell aorta, dietro al nervo vago sinistro. Poi, in entrambi i lati decorre anteriormente alla radice dei polmoni fin che raggiunge la faccia superiore della diaframma. A questo livello originano i suoi rami terminali: rami frenico - addominali anteriore, medio e posteriore (che lui si porta al ganglio celiaco ortosimpatico omolaterale). Lungo il suo tragitto il nervo frenico fornisce rami sensitivi al pericardio, pleura e al peritoneo che rivesta la faccia inferiore del diaframma. Il nervo frenico è il principale nervo inspiratorio. Partecipa alla modulazione della pressione intraaddominale. La paralisi del nervo produce un immobilizzazione totale del diaframma corrispondente. Plesso brachiale (C5-T1) deputato all innervazione dell arto superiore Il plesso brachiale è situato nella regione cervicale e ascellare. Il plesso brachiale è formato dai rami anteriori degli ultimi quattro nervi cervicali e da gran parte del ramo anteriore del primo nervo toracico. Il ramo anteriore della radice C5 si unisce a quello di C6 per formare il tronco primario superiore. Il ramo di C7 forma direttamente il tronco primario medio. I rami anteriori C8 e T1 si uniscono a formare il tronco primario inferiore. Ciascuno dei tre tronchi rimari si divide in un ramo anteriore e un ramo posteriore. I tre rami si uniscono tra loro per formare il tronco secondario posteriore (da cui iniziano il nervo radiale e ascellare). I rami anteriori nati dal tronco primario superiore e medio si uniscono a formare il tronco secondario laterale. Il ramo anteriore del tronco primario inferiore forma da solo il tronco secondario mediale. I nomi dei tronchi secondari rappresentano la loro posizione in corrispondenza dell arteria ascellare.

10 Dai tre tronchi secondari nascono i sotto elencati nervi che sono considerati i rami terminali del plesso brachiale: 1) Dal tronco secondario posteriore: Nervo ascellare Nervo radiale 2) Dal tronco secondario laterale originano due rami, superiore e inferiore: Nervo muscolocutaneo (ramo superiore) Nervo mediano (ramo inferiore + ramo superiore del tronco secondario mediale) 3) Dal ramo inferiore del tronco secondario mediale: Nervo ulnare Nervo cutaneo mediale del braccio Nervo cutaneo mediale dell avambraccio Il plesso brachiale si anastomizza con il plesso cervicale attraverso un ramo di C4, con i gangli simpatici cervicali, con il nervo frenico attraverso un ramo del C5. Il plesso branchiale è localizzato inizialmente nella zona sopraclavicolare, fra i muscoli scaleno anteriore e medio, dietro alla fascia cervicale media (parte sopraclavicolare), dopo passa sotto la clavicola (parte sottoclavicolare). Dopo che arriva sotto il muscolo piccolo pettorale, si divide nei suoi rami terminali. La lesione del plesso brachiale provoca la paralisi di tutto l arto e anestesia del braccio, dell avambraccio e della mano. Lesione alle diverse parti del plesso (radici C5-C6, C7 o C8-T1) provocherà paralisi e anestesia di diversi gruppi e zone di muscoli e cute. Rami collaterali del nervo Nervo dorsale della scapola Nervo toracico lungo Nervo del muscolo grande pettorale Nervo succlavio Nervo soprascapolare Nervi sottoscapolari Nervo toraco-dorsale Rami terminali del plesso brachiale Nervo Radiale (C5-C8) Il nervo radiale è un nervo misto che nasce dal tronco secondario posteriore. Nell ascella passa dietro l arteria ascellare. Si porta indietro e lateralmente fin che arriva alla regione posteriore del braccio. Incrocia il capo lungo del muscolo bicipite e si colloca nel solco del nervo radiale dell omero a fianco all arteria profonda del braccio. Nell articolazione del gomito si divide nei suoi rami terminali: il ramo profondo e il ramo superficiale.

11 Il ramo profondo circonda il collo del radio e giunge sulla posteriore dell avambraccio tra i piani muscolari profondo e superficiale. Invia rami muscolari ai muscoli posteriori dell avambraccio. Innerva i muscoli estensori della mano e il muscolo abduttore del pollice. Termina con il nervo interosseo posteriore che innerva il muscolo estensore lungo del pollice ed estensore dell indice. Il ramo superficiale è esclusivamente sensitivo. Discende verticalmente al davanti del muscolo del muscolo supinatore. Perfora la fascia antibracciale e diventa superficiale. Si divide in tre rami che innervano la cute della fascia dorsale della mano e del pollice, indice e del medio. Lungo il suo precorso nel braccio, il nervo radiale emette rami sensitivi (i nervi cutanei del braccio posteriore, laterale inferiore, posteriore dell avambraccio) che innervano la cute di varie aree del braccio. Inoltre, emette anche rami motori per il muscolo tricipite e anconeo. Il nervo radiale è il nervo principale del tronco secondario posteriore e assicura l estensione dell avambraccio tramite là innervazione della muscolatura estensoria del braccio. Inoltre, è un supinatore police. del (שריר המרחיק את האיבר מהציר המרכזי של הגוף שריר דוחף ( abduttore e un (הפיכה כלפי מעלה ( Nervo ascellare (C5-C6) Origina dal tronco secondario posteriore, dietro all arteria ascellare, sulla faccia posteriore del muscolo sottoscapolare. Decorre nella profondità dell ascella, scivolando sulla capsula dell articolazione scapoloomerale, circonda il colo chirurgico dell omero fino alla faccia posteriore dell omero. Attraversa la parte laterale del triangolo dei muscoli rotondi e poi decorre sulla faccia profonda del muscolo deltoide dove termina fornendogli rami motori. Prima di attraversare nel triangolo dei muscoli motori emette un ramo motore per il muscolo piccolo rotondo e un ramo sensitivo, il nervo cutaneo laterale superiore del braccio che innerva la superficie superiore della spala e posteriore del braccio. Il nervo ascellare assicura l abduzione del braccio e il suo territorio sensitivo corrisponde alla faccia esterna della spalla.

12 Nervo muscolocutaneo (C5-C7) Un nervo misto che inizia dal ramo superiore del tronco secondario laterale in posizione laterodorsale al nervo mediano e all arteria ascellare. Scende nel braccio dietro il muscolo coracobrachiale e tra quest ultimo e il muscolo bicipite fino alla piega del gomito. Innerva la muscolatura flessoria (מכופפת) del braccio: i muscoli coracobrachiale, bicipite e brachiale e assicura cosi la flessione e la supinazione dell avambraccio. Il suo ramo terminale e il nervo cutaneo laterale dell avambraccio tra cui innerva la cute della regione anteriore e postero-laterale dell avambraccio. Nervo mediano (C6-T1) Un nervo misto. Nasce dall unione a V del ramo inferiore del tronco secondario laterale con il ramo superiore del tronco secondario mediale entro la quale che tra loro decorre l arteria ascellare. Scende nel braccio sul margine mediale del muscolo coracobrachiale e avendo medialmente l arteria ascellare. Quando arriva al gomito il nervo mediano si pone tra i muscoli flessure superficiale e flessore profondo delle dita. Fin che arriva al polso. Prima di penetrare nel canale di carpo decorre superficialmente tra i tendini del muscolo flessore radiale del carpo e palmare lungo. Nel canale del carpo si divide nei suoi rami terminali. Canale (tunnel) di carpo nel polso umano notiamo una fascia di tessuto connettivo denso (flexor retinaculum) che circonda e protegge alcune strutture della mano. Il tunnel del carpo e lo spazio fra questa fascia (superiore) e le ossa di carpo (inferiore) che costituiscono il polso e la mano. Il canale di carpo contiene tendini di alcuni muscoli flessori delle dita e il nervo mediano. La sindrome del canale di carpo e una comune patologia in cui il nervo mediano viene messo sotto pressione dai tendini presenti nel canale, una cosa che provoca dolore e/o anestesia nel polso e/o nella mano. Nell avambraccio, il nervo mediano invia rami motori ai muscoli pronatori ed alla maggior parte dei muscoli flessori del avambraccio: Muscolo pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, palmare lungo flessore superficiale delle dita. Nella piega del gomito origina il n. interosseo anteriore dell avambraccio, che decorre sulla membrana interossea fino al muscolo pronatore quadrato e fornisce rami per il muscolo flessore lungo del pollice e per la porzione radiale del muscolo flessore profondo delle dita.

13 Nel terzo inferiore dell avambraccio origina un ramo sensitivo, il ramo palmare del nervo mediano che si ramifica nella cute della eminenza tenar e della parte radiale del palmo della mano. Nel canale di carpo si divide nei suoi rami terminali che sono rami muscolari per l eminenza tenar e nervi digitali palmari comuni I, II, III. I rami muscolari sono destinati ad alcuni muscoli palmari. I suoi rami sensitivi si distribuiscono alla cute della parete laterale e media della mano, alla faccia palmare delle prime tre dita e alla meta laterale del quarto. Il nervo mediano assicura la flessione e la pronazione della mano e la pinza pollice digitale ( כלפי פנים.(סיבוב Il suo territorio sensitive riguarda la parte laterale del palmo della mano: la faccia palmare delle dita I, II, III e della meta laterale del IV e la faccia dorsale delle falangi prossimali e media delle stessa dita.

14 Nervo ulnare (C8-T1) Un nervo misto che nasce dal ramo inferiore del tronco secondario mediale. Nel ascella e posto medialmente all arteria ascellare che lo separa dal nervo mediano ed e coperto dai muscoli piccolo e grande pettorale. Discende nella parte mediale del braccio coperto dal capo mediale del muscolo tricipite. Nella regione del gomito, il nervo ulnare si pone nel solco del nervo ulnare, scavato sull epicondilo mediale dell omero, circondato da tessuto connettivo lasso e da una borsa mucosa che lo separa dal legamento collaterale ulnare dell articolazione del gomito. Poi passa fra i due capi del muscolo flessore ulnare del carpo nella parte anteriore dell avambraccio, lateralmente al arteria ulnare, e decorre sotto questo muscolo fino al polso. Nell avambraccio originano rami collaterali articolari per l articolazione del gomito, rami muscolari per il muscolo flessore ulnare del carpo e per la meta ulnare del muscolo flessore del dorso della mano (ramo dorsale del nervo ulnare) e la cute della eminenza ipotenar (ramo ventrale del nervo ulnare). Quando arriva al polso non attraversa il canale di carpo, ma attraversa la fascia antibrachiale e scorre davanti del legamento trasverso del carpo per entrare nel palmo della mano. La si divide in un ramo palmare superficiale e un ramo palmare profondo: Ramo palmare superficiale sensitivo, prosegue la direzione del nervo ulnare fino all eminenza ipotenar. Innerva il muscolo palmare breve. Si divide ai nervi digitali palmari. Invia un ramo anastomotico con il nervo mediano. Ramo palmare profondo si porta profondamente nel palmo della mano fino all eminenza ipotenar. Si porta poi al di sotto della parte prossimale del IV e III metatarso ricoperto dai tendini corrispondenti dei muscoli flessori delle dita. Termina quando attraversa i due capi del muscolo adduttore del pollice dove termina. Innerva i muscoli dell eminenza ipotenar (eccetto il muscolo palmare breve), gli ultimi due muscoli lombricali, i muscoli interossei palmari e dorsali e l arcata palmare profonda.

15 L innervazione sensitiva concerna la regione palmare mediale della mano limitata da una linea passante per l asse mediano del IV dito e la ragione dorsale mediale della mano limitata da una linea passante per il III dito. Il nervo ulnare e responsabile per il movimento della dita (prensione e movimento laterale). La lesione del nervo ulnare determina l impossibilita a estendere le ultime falangi dell anulare e del mignolo, tutti i movimenti del mignolo, l abduzione e l adduzione delle dita, l adduzione del pollice. E ridotta la forza degli altri movimenti delle dita. La sua lesione determina anche perdita della sensibilità nelle aree innervate. Nervo cutaneo mediale del braccio (C8-T1) Un nervo sensitivo. Decorre prima dorsalmente e poi medialmente all arteria ascellare accompagna dosi ai nervi ulnare e muscolocutaneo. A livello ascellare si anastomizza con il II e III nervo intercostale. Nel braccio perfora la fascia brachiale e diventa sottocutaneo. Innerva la cute dell ascella e della parte mediale del braccio fino al gomito. Nervo cutaneo mediale dell avambraccio (C8-T1) Un nervo sensitivo che inizia nella zona dell arteria succlavia. Decorre in basso con il nervo ulnare e medialmente all arteria ascellare. A livello delle radici de nervo mediano si porta sulla parte interna del braccio dove diventa satellite della vena basilica. Perfora la fascia brachiale e diventa sottocutaneo. Si pone sul solco mediale del braccio e si divide nei suoi rami terminali: ramo anteriore e ramo ulnare. Innerva la cute della faccia mediale del braccio e quella della meta ulnare dell avambraccio.

16 Nervi toracici (T1-T12) Tutti i nervi toracici, eccetto il primo, mantengono una distribuzione segmentale semplice. Ciascun nervo e collegato col tronco del simpatico tramite due rami comunicanti, grigio e bianco. I 12 nervi toracici si dividono ciascuno in un ramo dorsale per i muscoli profondi del dorso e per la cute ad essi sovrastante e in un ramo ventrale. I rami ventrali (nervi intercostali) dei nervi toracici si distribuiscono alle pareti antero-laterali del torace e dell addome percorrendo gli spazi intercostali. Sono tutti denominati nervi intercostali ad eccezione del XII nervo, che e denominato nervo sottocostale perche decorre al di sotto del margine inferiore della 12 costa. Il primo nervo, T1, si divide nel primo nervo costale (molto piccolo) e a una parte superiore che si collega al ramo ventrale di C8 per creare il tronco secondario inferiore (per questo T1 e deputato principalmente all innervazione del arto superiore). Ogni nervo intercostale si dirige lateralmente in avanti applicato al muscolo intercostale esterno e ricoperto dalla fascia endotoracica e dalla pleura parietale. Si possono dividere in un gruppo superiore ed un gruppo inferiore: 1. I primi sei nervi intercostali (T1-T6) decorrano fra l muscolo intercostale esterno e il muscolo intercostale interno insieme ai vasi intercostali. In vicinanza allo sterno perforano la parete cutanea e con il nome di rami cutanei anteriori si distribuiscono alla cute della regione antero-laterale del torace. 2. Gli ultimi sei nervi intercostali (T7-T12) continuano oltre i loro spazi intercostali. Si immettono nello spessore della parete addominale e proseguono diretti verso il basso per penetrare infine nella guaina del muscolo retto dell addome. Lungo il loro precorso i nervi intercostali emettono i rami cutanei laterali che dividendosi in un ramo anteriore e posteriore, innervano la cute della parete laterale del torace e dell addome e i rami cutanei anteriori che innervano la cute della parete anteriore del torace e dell addome. Oltre a rami sensitivi i nervi intercostali emettono anche rami motori per i muscoli intercostali e (dal VI nervo intercostale) per i muscoli della parete addominale.

17 Il plesso lombosacrale è costituito dai rami anteriori dei nervi spinali lombari e sacrali. I nervi del plesso lombosacrale fanno innervazione sensitiva e motoria dell arto inferiore. I rami L1-L3 formano il plesso lombare (situato all interno del muscolo psoas) che da lui, oltre a brevi rami muscolari, originano il nervo otturatorio e il nervo femorale. Una parte di L4 e il L5 si uniscono per creare il tronco lombosacrale che nella piccola pelvi si collega ai rami S1-3 per formare il plesso sacrale. I rami sacrali escono dai forami sacrali anteriori dell osso sacro e formano insieme al tronco lombosacrale il plesso sacrale, da cui origina come nervo principale il nervo ischiatico (costituito dal nervo peroneo comune e il nervo tibiale). Plesso lombo-sacrale Plesso Lombare (L1-L4) I nervi spinali lombari si dividono in un ramo posteriore ed in un ramo anteriore. I rami posteriori innervano la muscolatura profonda del dorso e formano i nervi cutanei della natica. I rami anteriori creano il plesso lombare. Il plesso lombare si crea quando i primi tre e una parte del quarto ramo anteriore si anastomizzano nello spessore del muscolo grande psoas. Il primo ramo anteriore riceve fibre anche dal nervo toracico T12. Il plesso lombare crea una forma di triangolo con base alla colona vertebrale e apice al inizio del nervo femorale. Dal plesso lombare originano rami brevi e rami lunghi. I rami brevi vanno a innervare i muscoli intertrasversari, quadrato dei lombi, il grande e il piccolo psoas. I rami lunghi si dividono in addominali (nervi ileoipogastrico T12-L2, ileoinguinale L1, genitofemorale L1-L2) e in femorali (nervi cutaneo laterale della coscia e otturatore). Il ramo terminale del plesso è costituito dal nervo femorale.

18 Nervo ileoipogastrico (T12-L1) Decorre all inizio fra il muscolo quadrato dei lombi e la faccia posteriore del rene, poi passa accanto al muscolo obliquo dell addome. Partecipa all innervazione dei muscoli larghi dell addome e invia due rami sensitivi: ramo cutaneo laterale (per la regione laterale del fianco) e il ramo cutaneo anteriore (per la regione ipogastrica). Nervo ileoinguinale (L1) Decorre nel canale inguinale con il funicolo spermatico fino allo scroto o, nella donna, con il legamento rotondo dell utero fino alle grandi labbra. Partecipa all innervazione dei muscoli larghi dell addome e innerva rami sensitivi alla cute del monte del pube e della parte superiore dello scroto oppure delle grande labri. Nervo genitofemorale (L1, L2) Nel suo inizio dentro il muscolo psoas si divide in due rami, il ramo femorale e il ramo genitale: 1. Il ramo genitale passa sopra il legamento inguinale e con il funicolo spermatico arriva allo scroto. Nella donna decorre con il legamento rotondo fino alle grandi labbra. Innerva il muscolo cremastere, la cute dello scroto (o grandi labbra), e la parte superomediale della coscia. 2. Il ramo femorale decorre sotto il legamento inguinale e diventa superficiale. Innerva la cute della coscia lateralmente al territorio del ramo genitale. Nervo cutaneo laterale del femore (L2-L3) Decorre sopra il muscolo iliaco fino al di sotto della spina iliaca anteriore superiore. Passa sotto il legamento inguinale e dopo va fino alla superficie esterna della coscia. E esclusivamente sensitivo e innerva la cute della coscia fino all altezza del ginocchio. La compressione del nervo cutaneo laterale a livello del legamento inguinale determina una sintomatologia dolorosa e bruciante sulla superficie esterna ed anteriore della coscia.

19 Nervo otturatore (L2-L4) Un nervo misto che fa l innervazione motoria ai muscoli adduttori (מקרבים) della coscia. Emerge dal muscolo psoas e scende verticalmente. Nel suo decorso ha lateralmente il nervo femorale e medialmente l arteria iliaca interna e l uretere. Nella donna incrocia la faccia laterale delle ovaie. Con i vasi otturatori attraversa il canale otturatorio (osso iliaco) dove lascia il unico ramo collaterale per il muscolo otturatore interno. Poi si divide in un ramo anteriore e un ramo posteriore. 1. Ramo anteriore innerva i muscoli adduttori lungo e breve, pettineo e gracile e termina come ramo cutaneo nella parte mediale della coscia. 2. Ramo posteriore innerva il muscolo grande adduttore della coscia e invia articolari per l anca ed il ginocchio. Il nervo otturatore assicura la adduzione e la rotazione laterale della coscia. Il suo territorio sensitivo concerna la faccia mediale della coscia. Nervo femorale (L1-L4) Le radici che costituiscono in nervo femorale sono contenute nello spessore del muscolo grande psoas. Il tronco del nervo emerge dal margine laterale del muscolo. Nella fossa iliaca emette rami per il muscolo psoas stesso e per il muscolo iliaco. Passa sotto il legamento inguinale, dove invia un ramo per il muscolo pettineo. Nel triangolo di scarpa da i suoi rami terminali muscolari e cutanei: 1. Nervo muscolocutaneo laterale (superficiale) nervo misto. Innerva il muscolo sartorio e finisce in tre rami sensitivi per la cute della parte anteriore e mediale della coscia e la cute della parte mediale del ginocchio. 2. Nervo muscolocutaneo mediale (superficiale) rami sensitivi per la parte superomediale della coscia e motori per i muscoli pettineo e adduttore lungo. 3. Nervo per il muscolo quadricipite (profondo) emette un ramo per i muscoli retto femorale e vasto (laterale, mediale e intermedio) e un ramo sensitivo per il periostio del femore e l articolazione del ginocchio. 4. Nervo safeno interno diretta continuazione del nervo femorale, esclusivamente sensitivo. Decorre lateralmente all arteria femorale, entra nel canale degli adduttori e poi esce dal canale e scende fino al condilo ( המעוגל של העצם (הסוף mediale del femore. Nel condilo del femore da i suoi rami terminali, il ramo rotuleo e il ramo tibiale. a. Il ramo rotuleo ( הברך (פיקת diventa superficiale, circonda la rotula e innerva la cute di questa regione. b. Il ramo tibiale è la diretta continuazione del nervo safeno interno. Circonda il condilo del femore e si avvicina alla vena safena che decorre lungo la faccia mediale della gamba. Passa davanti al malleolo tibiale (la zona laterale del articolazione con la pianta del piede) termina alla radice dell alluce.(בוהן) Innerva la cute mediale e anteriore della gamba e del piede.

20 Nervi femoro-cutaneo laterale, femorale, otturatorio e peroneo del plesso lombosacrale Plesso sacrale (L4-L3) Il plesso sacrale innerva l arto inferiore e la cintura pelvica. Si costituisce dal unione del tronco lombosacrale (costituito dai rami anteriore L4-L5) con i rami anteriori di S1, S2 e una porzione di S3 per formare il nervo ischiatico. La maggior parte del S3 entra a far parte del plesso pudendo. Il plesso sacrale ha forma triangolare con base all osso sacro e apice nella zona antero-inferiore del grande forame ischiatico. Dopo si continua con il nervo ischiatico. Da ciascuno dei rami anteriori originano dei rami comunicanti che si portano ai gangli simpatici sacrali. Dal plesso sacrale provengono due tipi di nervi, i nervi del cingolo pelvico e nervi della parte libera dell arto inferiore.

21 Nervi del cingolo pelvico I nervi del cingolo pelvico comprendono, oltre al nervo per il muscolo piriforme (S1-S2) che e l unico che non esce dalla cavità pelvica i seguenti nervi: 1. Nervo gluteo superiore innerva i muscoli medio e piccolo gluteo e il tensore della fascia lata. 2. Nervo gluteo inferiore innerva il muscolo grande gluteo. 3. Nervo per il muscolo otturatore interno 4. Nervo del muscolo gemello superiore 5. Nervo per il muscolo gemello inferiore e del quadrato dei femore Nervi della parte libera dell arto inferiore Sono il nervo cutaneo posteriore della coscia e il nervo ischiatico. Questi nervi escono dal grande forame ischiatico per portarsi al loro territorio di innervazione. Nervo cutaneo posteriore della coscia (S1-S3) Esce dal pelvi tramite il grande forame ischiatico e ricoperto dal muscolo grande gluteo e discende nella regione femorale posteriore. Va a innervare la cute della regione posteriore della gamba. Nervo ischiatico (L4-S3) Il nervo ischiatico e un nervo misto. Costituisce la branca terminale del plesso sacrale. E il nervo più lungo e più voluminoso dell uomo e si estende dalla natica alle estremità delle dita del piede. E formato da due tronchi, il nervo peroneo comune e il nervo tibiale che nella piccola pelvi e nella coscia sono riuniti insieme e sembrano come un tronco nervoso. Esce dal bacino attraverso il grande forame ischiatico e decorre verso il basso sotto il muscolo grande gluteo e il muscolo bicipite femorale. Sopra il ginocchio il nervo tibiale e il nervo peroneo interno si separano. Nervo tibiale nella coscia dal nervo tibiale originano alcuni rami motori per le porzioni distale e prossimale per alcuni muscoli della coscia (semitendinoso, bicipite, semimembranoso, grande adduttore). Dopo la divisione del ischiatico sopra il ginocchio il nervo tibiale passa indietro al ginocchio e scende verticalmente, attraversa l arco tendineo del muscolo soleo e decorre fra il muscolo flessore lungo dell alluce e flessore lungo delle dita. Fra i loro tendini raggiunge la porzione posteriore del malleolo mediale girandogli attorno. Sotto il malleolo si divide nei rami terminali, nervo planare mediale e laterale. Nel poplite (parte flessoria del ginocchio) origina una parte del muscolo surale che decorre indietro al tendine di Achille per portarsi al margine laterale del piede e innervare la cute di questa zona e del calcagno. Nel poplite originano anche rami motori per i muscoli flessori della gamba. Dal ramo popliteo nasce il muscolo interosseo della gamba che fornisce innervazione sensitiva al periostio della tibia e alle articolazioni della tibia.

22 Il nervo tibiale nel suo decorso sotto il muscolo soleo invia rami muscolari per il muscolo tibiale posteriore, flessori lunghi delle dita e dell alluce e prima di dividersi nei rami terminali innerva la cute della regione mediale del calcagno. I suoi rami terminali sono il nervo piantale laterale e mediale (per i muscoli delle dita e la cute della pianta del piede) Il nervo tibiale assicura l innervazione dei muscoli della loggia posteriore della gamba e della pianta del piede. Nervo peroneo comune la branca terminale del nervo ischiatico. Origina dalla porzione laterale nel angolo superiore della fossa poplitea vicino alla testa della fibula. Si porta in basso lungo il muscolo bicipite femorale, lateralmente alla vena poplitea e al nervo tibiale. Il nervo peroneo da rami collaterali al muscolo tibiale e all articolazione del ginocchio. Da anche rami cutanei per la regione posterolaterale della gamba. Al terzo inferiore della gamba diventa sottocutaneo e si divide nei suoi rami terminali, il nervo peroneo superficiale e il nervo peroneo profondo. 1. Nervo peroneo superficiale decorre tra la fibula e il muscolo peroneo lungo. Innerva i muscoli peronei lungo e breve. La parte successiva che e esclusivamente sensitiva innerva la cute della regione anteriore della gamba e del dorso del piede. 2. Nervo peroneo superficiale si dirige profondamente verso il basso per dare numerosi rami muscolari. Passa sotto il legamento laciniato degli estensori e si divide nei nervi dorsali mediale e laterale del piede. Innerva la muscolatura estensoria della gamba e del piede. Plesso pudendo (S2-S4) Costituito dai rami anteriori del S3 e anche parti dei rami anteriori S2 e S4. E applicato contro faccia anteriore del muscolo priforme, coperto dalla fascia pelvica e dal peritoneo parietale. Si anastomizza con il plesso sacrale e con il plesso coccigeo. Emette rami collaterali che formano solo un ramo terminale, il nervo pudendo. Nervo Pudendo (S2-S4) Un nervo misto. Esce dal bacino attraverso il grande forma ischiatico. Circonda la spina ischiatica ed entra nella fossa ischio-rettale tramite il piccolo foro ischiatico. Qui arriva al muscolo otturatore interno e da i suoi rami terminai, il nervo del perineo e il nervo dorsale del pene (o del clitoride). E deputato all innervazione sensitiva degli organi genitali e della cute del perineo e alla innervazione dei muscoli del perineo. Comprende inoltre fibre pregangliari del parasimpatico sacrale Plesso coccigeo (S5-CO) - formato dai rami anteriori del S5 del CO uniti fra loro. Posto ai lati del coccige. Da origine a rami anteriori costituiti specialmente da fibre pregangliari del parasimpatico sacrale e di rami posteriori somatici per il muscolo ischio-coccigeo (il più importante e il nervo ano-coccigeo).