Giunzione atlo-occipitale. Atlante PREMESSE ANATOMO- FISIOLOGICHE E CLINICHE TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI. Vista dall alto.

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Giunzione atlo-occipitale. Atlante PREMESSE ANATOMO- FISIOLOGICHE E CLINICHE TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI. Vista dall alto."

Franco Rostagno
7 anni fa
Visualizzazioni

1 TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI TRATTAMENTO CHIRURGICO E CONSERVATIVO: Timing, indicazioni e tecniche. PREMESSE ANATOMO- FISIOLOGICHE E CLINICHE Clinica Neurochirurgica (Direttore Prof. R. Spaziante) Azienda Ospedaliera Ospedale San Giunzione atlo-occipitale Atlante Sezione laterale Vista dall alto

PREMESSE ANATOMO- FISIOLOGICHE E CLINICHE Clinica Neurochirurgica

2 Epistrofeo Tratto cervicale medio ed inferiore Sezione laterale Vista posteriormente Sezione laterale Vista dall alto

3 Sistema vascolare Giunzione atlo-occipitale Flessione laterale max 6 Rotazione max 24 Flessione max 20 Meccanismi che determinano il trauma spinale Carico assiale: Fratture di C1 e dei somi del tratto toraco-lombare

Meccanismi che determinano il trauma spinale Carico

4 Meccanismi che determinano il trauma spinale Iperflessione: Frattura del corpo Rottura del sistema legamentoso posteriore, talora anche di quello anteriore Sublussazione delle faccette articolari Meccanismi che determinano il trauma spinale Iperestensione: Rottura del legamento anteriore Interessamento degli archi posteriori Interessamento dei peduncoli vertebrali Sproporzione fra quadro radiologico relativamente poco significativo e grave deficit neurologico Tale situazione è frequente nei processi degenerativi del rachide che portano a deformazione dei corpi vertebrali con netta riduzione del canale e scomparsa degli spazi liquorali Iperestensione Meccanismi che determinano il trauma spinale Rotazione: Distruzione asimmetrica masse laterali Sublussazione di una faccetta articolare Interessamento del pilastro laterale

radiologico relativamente poco significativo e grave deficit neurologico Tale situazione è frequente nei processi degenerativi del rachide che portano a deformazione dei corpi vertebrali con netta

5 In genere il meccanismo del trauma non è mai unico, ma è determinato dalla combinazione di varie forze. Il midollo è estremamente sensibile agli insulti meccanici La compressione midollare determina lesioni sulle vie ascendenti e discendenti della sostanza bianca e sulla sostanza grigia: la lesione si estende anche cranialmente per danno vascolare concomitante. La lesione midollare è generalmente completa Più rapidamente si rimuove la compressione midollare, più precocemente il midollo sarà nelle condizioni di poter recuperare ciò che non è stato definitivamente leso Dove il trauma ha determinato situazioni che comportino una compressione sul midollo o sulle radici, vi è la necessità di provvedere chirurgicamente alla liberazione del canale e alla stabilizzazione del rachide, se necessaria. Anche il semplice riallineamento della colonna ottenuto con la trazione mediante Halo, può già risolvere, almeno parzialmente e temporaneamente, la compressione midollare.

estende anche cranialmente per danno vascolare concomitante.

6 Se non vi è compressione, può essere preso in considerazione il trattamento conservativo che si avvale di immobilizzatori esterni (collare, collare bivalva, immobilizzatore cervico-dorsale, Halojacket, etc..) Il trattamento conservativo può comunque rivelarsi inefficace nei confronti di una instabilità secondaria Più precocemente viene effettuato il trattamento, migliori sono i risultati. Trauma Instabilità Instabilità: Perdita della capacità della colonna sottoposta a carico fisiologico di mantenere i rapporti tra le vertebre senza creare danno midollare o radicolare Tipi di instabilità Acuta In genere traumatica dovuta a lesione dell apparato legamentoso associato a lesione scheletrica Cronica Sole lesioni legamentose o progressiva lesione degenerativa o distruttiva lenta degli elementi scheletrici Frequente nei tumori metastatici che determinano una lenta osteolisi e una impossibilità della vertebra a reggere il peso degli elementi sovrastanti

Trauma Instabilità Instabilità: Perdita della capacità della colonna sottoposta a carico fisiologico di mantenere i rapporti tra le vertebre senza creare danno midollare o radicolare Tipi di

7 Sintomatologia clinica Il trattamento chirurgico risulta sempre necessario dove vi è instabilità e/o compressione midollare, in quanto è l unico trattamento che può risolvere tali problemi Sindrome di sezione trasversa: Tetraplegia e anestesia caudalmente alla lesione (anche se la lesione è a C7 i disturbi vascolari coinvolgono anche i metameri superiori) Turbe sfinteriche Sindrome anteriore del midollo: Coinvolge le strutture corrispondenti ai 2/3 ant. del midollo (fasci cortico spinali e spino talamici antero-laterali) Perdita della sensibilità termodolorifica sottostanti alla lesione Conservazione della sensibilità profonda e della discriminazione Deficit motorio uguale arti sup. e inf. Sintomatologia clinica Sindrome centrale del midollo: Deficit motorio maggiore agli arti superiori che agli inferiori Deficit maggiore nei segmenti distali Presenza di turbe sensitive di vario grado sottolesionali Turbe sfinteriche Sindrome emi-sezione trasversa (Brown-Sequard): Piuttosto rara La patologia traumatica riguarda tutti i segmenti del rachide cervicale: Tratto cervicale alto: Giunzione atlo-occipitale Atlante Epistrofeo Tratto cervicale medio ed inferiore Da C3 a C7-D1

del midollo: Coinvolge le strutture corrispondenti ai 2/3 ant.

8 Dislocazione atlo-occipitale Di rara osservazione per la gravità delle condizioni generali Frattura atlante (C1) Cosiddetta frattura di Jefferson Frattura bilaterale arco dell atlante Spesso associata a lesioni encefaliche e troncali Scarsamente riconoscibile nelle radiografie standard Visualizzabile alla TC per gli alterati rapporti fra condili e faccette articolari Collare per giorni e successiva liberalizzazione dopo l esecuzione di prove dinamiche In caso di instabilità fissazione posteriore Frattura epistrofeo (C2) Frattura porzione apicale del dente (tipo I): Può consolidare con l immobilizzazione Frattura della base del dente (tipo II): Scarsa tendenza al consolidamento per pseudoartrosi (l epistrofeo ha due nuclei di ossificazione separati: per dente e corpo). Frattura epistrofeo (C2) Frattura della base del dente Può non consolidare con l immobilizzazione Intervento chirurgico Frattura del corpo di C2 (tipo III): Consolida con l immobilizzazione

giorni e successiva liberalizzazione dopo l esecuzione di prove dinamiche In caso di instabilità fissazione posteriore Frattura epistrofeo (C2) Frattura porzione apicale del dente (tipo I): Può

9 Frattura del corpo di C2 Frattura epistrofeo (C2) Consolida con l immobilizzazione Frattura del boia (hangman s fracture) Avulsione degli archi laminari di C2 Lussazione C2-C3 Rottura del legamento anteriore Paralisi bulbare

$(hangman s fracture) Avulsione degli archi laminari di$

10 Frattura bi-peduncolare (hangman s fracture) Interessa il corpo alla base dei due peduncoli Instabilità del tratto cervicale alto Se è presente instabilità per la dislocazione atlooccipitale o tra C1 e C2 si deve ricorrere a fissazioni talora anche più lunghe che comunque coinvolgano l occipite Instabilità del tratto cervicale alto Per le fratture instabili di C2 l intervento è in genere eseguito tra C1 e C3 Intervento per via posteriore bloccando il più breve tratto possibile Le corticali dell arco posteriore devono essere integre

comunque coinvolgano l occipite Instabilità del tratto cervicale alto Per le fratture instabili di C2 l intervento è in genere

11 Instabilità del tratto cervicale alto Instabilità del tratto cervicale alto In genere l intervento viene effettuato mediante apposizione di fili sublaminari o uncini associato ad innesto osseo per ottenere la fusione del tratto interessato In genere l intervento viene effettuato mediante apposizione di fili sublaminari o uncini associato ad innesto osseo per ottenere la fusione del tratto interessato Frattura tratto cervicale medio e inferiore Frattura tratto cervicale medio e inferiore Più frequente flessione + rotazione Il livello più colpito C5, dove il midollo raggiunge il suo massimo spessore (rigonfiamento cervicale), per cui tali lesioni sono spesso associate a danno midollare Frattura del corpo con formazione di cuneo e retropulsione dei frammenti nel canale Possibile anche attraverso il meccanismo della iperestensione Frequentemente associato alla iperflessione Foto Santi Le faccette articolari si sollevano e si rompe la capsula articolare della faccetta Lesione dei legamenti longitudinale anteriore e posteriore La faccetta articolare superiore non più frenata, scavalca quella inferiore e si posiziona anteriormente, rimanendo bloccata. Frattura degli archi, processi spinosi o peduncoli

interessato Frattura tratto cervicale medio e inferiore Frattura tratto cervicale medio e inferiore Più frequente flessione + rotazione Il livello più colpito C5, dove il midollo raggiunge il suo

13 Caso clinico: Cervicale

14 TRATTO DORSALE E il tratto in cui lo spazio endocanalare è il più ristretto, ma è anche il tratto dotato di maggiore staticità. La fissità è determinata dalla presenza delle articolazioni costo-trasversali che impediscono il movimento fra le vertebre La eccezione è data dal passaggio dorso lombare in cui le ultime due vertebre dorsali perdono alcune caratteristiche (l attacco costale è sul centro della vertebra) e la morfologia si modifica avvicinandosi a quelle del tratto lombare (le faccette articolari si orizzontalizzano per permettere il movimento di flessione e di torsione che è invece abolito nel tratto dorsale). Da quanto esposto si comprende che le lesioni del tratto dorsale sono assai frequentemente mieliche, perché basta una piccola compressione per determinare gravi danni o per compressione diretta o per il danno vascolare distrettuale concomitante. Ne consegue una paraplegia completa con turbe sfinteriche.

vertebre dorsali perdono alcune caratteristiche (l attacco costale è sul centro della vertebra) e la morfologia si modifica avvicinandosi a quelle del tratto lombare (le faccette articolari si

16 Ricordiamo che il cono midollare è presente fino alla metà della II vertebra lombare. Le lesioni pertanto fino a tale livello hanno maggiori possibilità di essere complete (anche se l ampiezza del canale permette una maggiore flessibilità della sintomatologia) rispetto a quello al di sotto di L2 in cui possono essere presenti anche danni solo radicolari. TRATTO LOMBARE

se l ampiezza del canale permette una maggiore flessibilità della sintomatologia) rispetto a

Documenti analoghi

LA NEUROCHIRURGIA NEL MEDULLOLESO. Prof. G. Gambardella

LA NEUROCHIRURGIA NEL MEDULLOLESO Prof. G. Gambardella 1 LA NEUROCHIRURGIA NEL MEDULLOLESO Prof. G. Gambardella TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI Lesione vertebrale (fratture, lussazioni ) Lesione midollare Danno