MEDIA-ORA ISTANZA DI MEDIAZIONE A FIRMA CONGIUNTA DELLE PARTI

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1 MEDIA-ORA ORGANISM O DI ME D I AZ I ONE E CONCIL I AZ I ONE Vico Rubera n. 26, Noto (SR) C.F./P.Iva e N.R.I. di SR: Iscritto al n. 780 del Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia info@mediaora.it - mediaora@pec.mediaora.it ISTANZA DI MEDIAZIONE A FIRMA CONGIUNTA DELLE PARTI LE PARTI ISTANTI: 1. Il sig./la sig.ra/azienda/società/ente, in persona del legale rappresentante p.t./titolare, nato/a a, il, Cod. Fisc./P.Iva 1, residente in/con sede in, Via/Piazza, N., CAP, Tel./Cell., , PEC 2, rappresentato/a, assistito/a e difeso/a per il presente procedimento di mediazione come da mandato (con potere di conciliare e transigere la controversia) in calce/allegata alla presente istanza, dall Avv. e domiciliato/a presso lo studio del suo difensore in, Via/Piazza, N., CAP, Tel./Cell., Fax, , PEC 3 1 Se la parte è Persona Giuridica inserire il n. di P.Iva. 2 L'indicazione dell'indirizzo PEC è obbligatoria per le Persone Giuridiche. 3 L'indicazione dell'indirizzo PEC è obbligatoria per gli Avvocati difensori.

2 2. Il sig./la sig.ra/azienda/società/ente, in persona del legale rappresentante p.t./titolare, nato/a a, il, Cod. Fisc./P.Iva 4, residente in/con sede in, Via/Piazza, N., CAP, Tel./Cell., , PEC 5, rappresentato/a, assistito/a e difeso/a per il presente procedimento di mediazione come da mandato (con potere di conciliare e transigere la controversia) in calce/allegata alla presente istanza, dall Avv. e domiciliato/a presso lo studio del suo difensore in, Via/Piazza, N., CAP, Tel./Cell., Fax, , PEC 6 NB: in caso di più parti istanti o convocate, indicare i nominativi e i dati di recapito in un allegato separato reperibile al seguente link: PREMESSO CHE verte controversia fra gli istanti avente ad oggetto: Condominio Diritti reali Divisione Successioni ereditarie Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto di aziende Risarcimento danno da circolazione di veicoli e natanti Risarcimento danno da responsabilità medica Risarcimento danno da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità Contratti assicurativi Contratti bancari Contratti finanziari Altro 4 Se la parte è Persona Giuridica inserire il n. di P.Iva. 5 L'indicazione dell'indirizzo PEC è obbligatoria per le Persone Giuridiche. 6 L'indicazione dell'indirizzo PEC è obbligatoria per gli Avvocati difensori. Pag. 2 / 6

3 CHIEDONO All Organismo di Mediazione Media-Ora di avviare una procedura di mediazione ex D. Lgs. 28/2010 come: Mediazione delegata con ordinanza del Giudice Condizione di procedibilità Da clausola contrattuale Mediazione volontaria Presso la sede di: VALORE DELLA CONTROVERSIA:. N.B.: il valore indicato può essere rivalutato dall Organismo o dal mediatore nel corso della mediazione. ELEZIONE DEL MEDIATORE: RIMETTONO la scelta del Mediatore al Responsabile dell Organismo INDICANO quale Mediatore BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA: Pag. 3 / 6

4 SI ALLEGANO: Documento di riconoscimento degli istanti (obbligatorio); Copia del versamento spese di avvio del procedimento (obbligatorio); Brevi memorie (opzionale); I seguenti documenti (opzionale) AVVIO DEL PROCEDIMENTO: L istanza di mediazione può essere inviata a info@mediaora.it oppure a mediaora@pec.mediaora.it. Il pagamento delle spese di avvio della procedura è pari ad. 48,80 IVA inclusa per controversia di valore fino ad ,00 ed. 97,60 IVA inclusa se maggiore, oltre le spese vive documentate. Gli istanti richiedono di effettuare tutte le comunicazioni inerenti al procedimento personalmente (gratuito) per il tramite dell Organismo (. 10,00 per ogni singola comunicazione) (N.B.: I superiori importi, in quanto qualificabili come spese di avvio, sono dovuti anche in caso di accesso al gratuito patrocinio) Il pagamento dovrà essere effettuato mediante Bonifico Bancario intestato a: Benedetto Leone IBAN: IT 96 E CAUSALE: Avvio del proc. di mediazione tra "nome parti" Nel caso di mancata partecipazione della controparte, al fine di ottenere copia del verbale negativo di mediazione, la parte istante dovrà versare, oltre la quota delle spese di gestione della procedura, l integrazione di. 40,00 + Iva per il primo scaglione di riferimento ed. 50,00 + Iva per i successivi ex art. 16, c. 4, lett. e) D.Lgs. 28/2010. Pag. 4 / 6

5 GRATUITO PATROCINIO: Nel caso in cui una parte abbia i requisiti per accedere al gratuito patrocinio ed intenda avvalersene, occorre allegare: Provvedimento di ammissione del competente Consiglio dell ordine degli Avvocati oppure Dichiarazione sostitutiva scaricabile da contenente l indicazione analitica del nucleo familiare del richiedente, comprensiva di tutti i soggetti a qualunque titolo conviventi, nonché il reddito complessivo da ciascuno di essi posseduto risultante dall ultima dichiarazione, compresi i redditi esenti, ai sensi dell art. 76 D.P.R. 115/2002 (è raccomandato produrre copia dell ultimo Mod. 730 o UNICO). (N.B.: L Organismo ha la facoltà di verificare in qualsiasi momento la sussistenza dei requisiti per accedere al beneficio). CLAUSOLE DI APPROVAZIONE SPECIFICA I sottoscritti dichiarano: 1) di aver letto con attenzione il presente modulo, comprese le avvertenze ivi contenute, di averlo compilato correttamente e di accettarne esplicitamente il contenuto; 2) di aver preso visione del Regolamento di Procedura, Codice Etico, delle Tariffe di Mediazione e dei relativi criteri di composizione di Media-Ora pubblicati sul sito web 3) di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di mediazione; 4) di voler ricevere comunicazioni relative alla procedura esclusivamente presso il proprio difensore e, solo in caso di necessità, all indirizzo , o al numero di fax e cellulare forniti. SI DICHIARA DI AVER LETTO, COMPRESO E ACCETTATO E DI APPROVARE SPECIFICAMENTE LE CLAUSOLE N. 1, 2, 3 e 4. Gli istanti Gli Avv.ti (per autentica) Pag. 5 / 6

6 Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali) Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, Vi informiamo che i dati personali richiesti o altrimenti raccolti sono indispensabili per fornire il servizio descritto e saranno trattati secondo i criteri di correttezza e di tutela della riservatezza. Il titolare del trattamento è Organismo Media-Ora. Vi informiamo inoltre che in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 196/2003. MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO I sottoscritti, informati sulle modalità di trattamento dei dati personali, esprimono espressamente il consenso affinché essi possano essere trattati dall'organismo Media-Ora nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati. Firma istanti Pag. 6 / 6