DOMANDA COLLAUDO (impianto stradale pubblico, privato, natanti, verifica quindicinale)

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1 DOMANDA COLLAUDO (impianto stradale pubblico, privato, natanti, verifica quindicinale) MARCA DA BOLLO Al Settore A8 - Commercio e attività economiche Ufficio Distributori Carburanti Via S. Manicardi, CARPI Oggetto: Richiesta di collaudo per impianto stradale di distribuzione carburanti impianto ad uso privato impianto per natanti verifica quindicinale idoneità tecnica impianto art. 1, comma 5, d.lgs. n.32/98 Il sottoscritto Nato a Prov. Il Residente in Prov. Via n Codice fiscale Nella sua qualità di e, come tale in rappresentanza di Con sede legale in Codice fiscale iscritta in data al n. del registro delle società ed al N. Rea della CCIAA di Autorizzato ad inoltrare la presente dichiarazione in forza dei poteri conferitegli dai patti sociali Oppure Domiciliato, per la carica ed ai fini della presente istanza presso la sede della società rappresentata Oppure Titolare dell autorizzazione relativa all impianto stradale ad uso privato per natanti, di distribuzione carburanti sito in: Via nr. Località CAP Comune Prov. Codice regionale impianto Cod. Ditta U.T.F. Avendo ultimato i lavori di cui all autorizzazione Nr. Del Relativa a: l installazione e l esercizio di un nuovo impianto stradale ad uso privato per natanti, di distribuzione carburanti aggiunta prodotti GPL e/o METANO (cancellare il prodotto non richiesto) Ristrutturazione impianto stradale di carburanti 1

2 Essendo l'impianto in Scadenza quindicennale dall ultimo collaudo generale avvenuto in data CHIEDE che l impianto su indicato sia sottoposto a collaudo da parte dell apposita Commissione comunale. DICHIARA Di aver presentato in data comunicazione di fine dei lavori autorizzati ai sensi della normativa edilizia. Di aver presentato in data richiesta dell agibilità edilizia, se necessaria. DICHIARA ALTRESI (Solo per collaudo quindicennnale) Che l ultimo collaudo generale dell impianto è stato effettuato in data Che successivamente non è intervenuta alcuna altra modifica alla parte petrolifera dell impianto Che rispetto alla struttura originaria del complesso, relativamente all area, o alla struttura edilizia, o ai servizi accessori non ha effettuato alcuna modifica ha effettuato le seguenti modifiche: Che a seguito del D.Lgs. n. 32/98 relativamente alla necessità di adeguamento dell impianto ai fini della sicurezza sanitaria ed ambientale non ha effettuato alcuno intervento ha effettuato i seguenti interventi: Dichiara inoltre che la composizione dell impianto da collaudare è la seguente: COLONNINE DI EROGAZIONE N. Marca Modello Matricola o serie MD Carburante Tipo (*) Collegato al serbatoio nr ( ) S = singolo; D = doppio; M = multiprodotto; MD Duo multiprodotto; A = erogatori a funzione alternata. Gli erogatori distinti con i nn. Sono abilitati al self-service pre-payment con dispositivo Marca Modello Matricola nr. 2

3 N. Capacità Totale (mc) Capacità Settore (mc) Prodotto SERBATOI Marca e tipo Matricola Doppia camera Note Nonché un serbatoio interrato destinato al contenimento dell olio esausto da mc. IMPIANTO METANO (descrizione della fornitura) Oli Lubrificanti Deposito di olio lubrificante, in confezioni originali sigillate nell apposito magazzino annesso per un quantitativo massimo di mc. Servizi accessori Nell area di impianto risultano altresì presenti i seguenti servizi accessori: Self-Service Pre-pagamento Self-Service Post-pagamento Accettatore Carte di Credito.. Altri Servizi: Gasolio Riscaldamento N.. serbatoi da mc.. Caldaia/e N.. di potenzialità di Kw.. Olio Lubrificante Esausto N serbatoi da mc.. LAVAGGIO GOMMISTA OFFICINA WC. PUBBLICO SHOP mq... MARKET mq.. BAR mq.. EDICOLA mq. ALTRO.. Per cui la capacità complessiva dell impianto risulta di mc., a parte l olio esausto. 3

4 Trasmette la seguente documentazione tecnica (segnare con una crocetta i documenti allegati): Per il Comune (1 copia): 1. 1 Relazione tecnica generale dell impianto allo stato attuale La planimetria generale dell impianto e sezioni, dalle quali si possono evincere le dimensioni in pianta e in quota delle strutture; 3. 1 Dichiarazione del titolare, che i mezzi da rifornire sono esclusivamente quelli di proprietà dell azienda, come iscritto nelle carte di circolazione dei mezzi (nel caso in cui trattasi di distributore ad uso privato) Collaudo delle strutture in cemento armato o metalliche copia del certificato di prevenzione incendi oppure 1 copia della domanda di rinnovo PER ARPA (in duplice copia ) Si precisa che l elenco è diviso in due sezioni, quanto indicato in corsivo deve essere solo reso disponibile durante il sopralluogo di collaudo e non inviato precedentemente PLANIMETRIA DELL'IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE RELAZIONE TECNICA DESCRITTIVA DELL IMPIANTO DI EROGAZIONE. SERBATOI INTERRATI 3. 1 RELAZIONE TECNICA DESCRITTIVA CARATTERISTICHE COSTRUTTIVE SERBATOI, DIMENSIONI, DATA DI INSTALLAZIONE (ovvero ex MOD. A (DM.246/99) per serbatoi esistenti al 1999 se presentato) CERTIFICATI DI OMOLOGAZIONE SERBATOI MODALITA E DATE DEL RISANAMENTO DEI SERBATOI ESISTENTI PROVE DI TENUTA SERBATOI. 7. SISTEMI DI CONTROLLO DELLA TENUTA DEI SERBATOI, QUALORA INSTALLATI: - 1 Relazione descrittiva della caratteristiche costruttive - 1 Certificazione della corretta installazione - 1 Verifica annuale dei dispositivi di controllo della tenuta DICHIARAZIONE CHE I PASSI D UOMO ED I PUNTI DI CARICO DEI SERBATOI SONO STATI RESI IMPERMEABILI. 9. NEL CASO DI SOSTITUZIONE/RIMOZIONE SERBATOI: - 1Relazione finale della ditta esecutrice sugli interventi eseguiti. - 1Certificazione analitica attestante le caratteristiche dei terreni rimasti in loco. - 1Formulari di identificazione rifiuti per lo smaltimento dei fondami, delle cisterne e degli eventuali terreni contaminati. - 1Perizia giurata attestante gli interventi eseguiti e le certificazioni analitiche, qualora non sia stata data preventiva comunicazione ad ARPA. SERBATOI FUORI TERRA RELAZIONE TECNICA DESCRITTIVA CARATTERISTICHE COSTRUTTIVE E DIMENSIONALI SERBATOI, BACINI DI CONTENIMENTO, COPERTURA, DATA DI INSTALLAZIONE CERTIFICATI DI OMOLOGAZIONE SERBATOI MARCATURA CE DEI COMPONENTI SERBATOI DOPO 01/07/2003 DM 27/01/2006 Direttiva ATEX 4

5 RECUPERO VAPORI BENZINA (Art D.Lgs. 152/06) 12. IMPIANTI REALIZZATI PRIMA DEL 30/06/1996: 1CERTIFICAZIONE DI CONFORMITA AL PROTOTIPO OMOLOGATA DELL IMPIANTO DI RECUPERO PRODOTTO IN SERIE. Rilasciato dal fabbricante. 1COPIA DELLA NOTIFICA, da parte del gestore, circa l avvenuta installazione del sistema di recupero vapori. 13. IMPIANTI REALIZZATI DOPO IL 30/06/1996 1CERTIFICATO DI OMOLOGAZIONE O RICONOSCIMENTO COMPONENTI IL SISTEMA DI RECUPERO VAPORI DA PARTE DEL MINISTERO DELL INTERNO, OVVERO RICONOSCIMENTO UE. (P.TO 5.2 ALLEGATO VIII D.LGS.152/06). 1APPROVAZIONE DI TIPO DEL DISTRIBUTORE PROVVISTO DI UN SISTEMA DI RECUPERO VAPORI OMOLOGATO rilasciato dal Ministero Interno ai sensi DM 31/07/1934. (p.to 5 Allegato VIII D.Lgs.152/06). 14. IMPIANTI REALIZZATI DOPO IL 01/07/2003 1MARCATURA CE DEL DISTRIBUTORE PROVVISTO DEI DISPOSITIVI DI RECUPERO VAPORI OMOLOGAZIONE AI SENSI DM 27/01/2006, RECEPIMENTO DIRETTIVA ATEX, IN SOSTITUZIONE DELLE PRECEDENTI OMOLOGAZIONI 15. 1DICHIARAZIONE DELL INSTALLATORE ATTESTANTE CHE L INSTALLAZIONE DEL SISTEMA DI RECUPERO VAPORI È STATA EFFETTUATA SEGUENDO LE ISTRUZIONI FORNITE DAL FABBRICANTE E CHE LE PROVE FUNZIONALI, CON VERIFICA V/L ESEGUITE ALL ATTO DELLA PRESA IN CARICO DEL SISTEMA DA PARTE DEL TITOLARE, HANNO AVUTO ESITO POSITIVO 16. ATTESTAZIONE DI ESITO POSITIVO DELLE PRIME PROVE FUNZIONALI. 1Verifica dell efficienza media, che non deve essere inferiore all 80% = Valore medio del rapporto V/L compreso tra 0.95 e (p.to 2.1 Allegato VIII D.Lgs.152/06). 17. ATTESTAZIONE DELLE ULTIME VERIFICHE ANNUALI. 1Verifiche annuali del funzionamento dell impianto e del rapporto V/L. (p.to 4.1 Allegato VIII D.Lgs.152/06). Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per verifiche: REGISTRO IMPIANTO (p.to 5.4 Allegato VIII D.Lgs.152/06) (Custodito dal gestore) Riportante i risultati delle verifiche annuali del rapporto V/L.e tutti gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria effettuati sulla stazione di distribuzione ed i provvedimenti assunti in caso di anomalie al sistema di recupero vapori. IMPIANTO RECUPERO VAPORI CICLO CHIUSO PER CARICO CISTERNA INTERRATA DA AUTOCISTERNA. SCARICHI IDRICI 18. 1PLANIMETRIA DELLO SCHEMA FOGNARIO: Con indicate le reti acque industriali, acque nere, acque bianche meteoriche e acque di dilavamento piazzali potenzialmente contaminate, pozzetti d ispezione, impianti di trattamento e di disoleazione, recapiti finali CARATTERISTICHE TECNICHE E DIMENSIONALI IMPIANTO DI DISOLEAZIONE. 20. AUTORIZZAZIONI ALLO SCARICO: 1Scarichi Industriali (autolavaggio D.Lgs.152/06, acque di dilavamento piazzali, acque di prima pioggia DGR 286/05). 1Scarichi Domestici (bagni ed assimilabili D.Lgs.152/06). Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per verifiche: - POZZETTI DI ISPEZIONE reti fognarie ed impianti di trattamento. 5

6 RUMORE VALUTAZIONI DI IMPATTO ACUSTICO E DESCRIZIONE DELLE EVENTUALI MISURE DI MITIGAZIONE ACUSTICA (Per particolari situazioni con funzionamento anche notturno e impianti esistenti già oggetto di esposti). RIFIUTI Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per eventuali verifiche: REGISTRO RIFIUTI PRODOTTI. EVENTUALE REGISTRO OLII ESAUSTI (SE PRODUZIONE SUPERIORE AI 300 KG/ANNO). EVENTUALE BLOCCO FORMULARI IDENTIFICAZIONE RIFIUTI (PER TRASPORTO). SISTEMI DI STOCCAGGIO DEI RIFIUTI (OLI, BATTERIE, FILTRI, ECC ) Per USL( in duplice copia) In relazione agli impianti elettrici : Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici e contestuale Denuncia degli impianti di messa a terra, dei dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche e degli impianti elettrici nei luoghi con pericolo di esplosione. Progetto dell impianto elettrico con classificazione delle zone pericolose e omologazione ministeriale/certificato di conformità delle colonnine (ATEX) copia delle verifiche periodiche per impianti elettrici ed eventuali apparecchi a pressione in relazione alla sicurezza nei posti di lavoro: documentazione inerente a quanto indicato dal decreto legge 626/94 e successive modifiche in relazione all approvvigionamento idrico dichiara che viene effettuato da : 1 Acquedotto comunale 1 Altro ( specificare la fonte) PER UTIF ( in duplice copia) Planimetria dello stato di fatto dell impianto con l indicazione dei serbatoi numerati e delle colonnine di erogazione numerate come da quadri riassuntivi nella presente domanda. dichiara : - Che nei miei confronti/e nei confronti dei miei Soci non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 31/5/65 n Di essere in possesso io/ed i miei Soci dei requisiti soggettivi desumibili dall art. 5 del D. Lgs. 31/3/98 n. 114 Le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia 6

7 Dichiara di aver preso visione dell informativa prevista ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. n 196/2003. Il trattamento dei dati personali è effettuato dal Comune, anche in forma automatizzata, per le finalità previste dalla normativa regionale in materia. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. Il mancato conferimento non permette l espletamento dell istruttoria. I dati sono oggetto di comunicazione e di diffusione nei limiti previsti dall art.19, comma 2 e 3 del D.Lgs. n. 196/2003. Gli interessati godono dei diritti previsti dall art. 7 del citato D.Lgs. n. 196/2003 Data Firma (Non soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento d identità del sottoscrittore) 7