LA MEDICINA DI FRONTE AL DOLORE. Stefania Taddei

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1 OSPEDALE SENZA DOLORE: LA MEDICINA DI FRONTE AL DOLORE Stefania Taddei

2 I paradigmi 2 Vivere senza soffrire inutilmente oggi è possibile E un diritto itt di tutti tti i cittadini i accedere alle terapie idonee (legge 38 del ) Pregiudizi, scarsa cultura e rassegnazione sono nel g, g nostro paese i reali impedimenti

3 Il dolore cronico in Europa e in Italia 3 Prevalenza media del 19% in Europa 26% in Italia pts

4 Principali cause di dolore cronico 4

5 Osteoartrite degenerativa 5 Prevalenza Aumenta con l età (11%>35 aa; 36%>85aa) USA 1:7 oggi; Stima :5 E la prima causa di disabilità nella popolazione generale (Reginster 2002) II solo alla CIC come causa di disabilità in Maschi>50 aa Oltre 5 milioni le persone in Italia affette da patologie muscoloscheletriche associate a dolore cronico (Cova D, 2001)

6 Dolore negli anziani in assistenza domiciliare 6

7 Impatto socio-economico del 7 dolore cronico non oncologico milioni di malati in Italia Nel 46% dolore >10 anni Due settimane/anno di lavoro perse (30 milioni di ore di lavoro) 61% pz. riduzione attività lavorativa 19% abbandono del lavoro 21% casi associato a depressione Frieda Khalo

8 La terapia nel dolore cronico non da cancro 8

9 IL DOLORE NEL CANCRO: UN TEMA OBSOLETO?

10 Studio EPIC (European Pain in cancer survey) pts Dolore presente nel 56% pts intervistati Intensità da moderata a severa nel 96% Da almeno 3 mesi nel 47% Terapia pienamente efficace solo nel 24% (in Italia nel 16%) OMS sostiene che la strategia a gradini controlla Il 74% il dolore nel 90% dei pazienti dei pazienti ha dolore European Pain in Cancer Survey, European Association of Palliative Care. Half of European cancer patients t have moderate to severe pain: one in five patients t does not receive treatment. Pain Palliat Care Pharmacother. 2007;21(4):51-3.

11 Lo studio Isdoc 11 The Italian Survey of the Dying of Cancer (ISDOC): Beccaro M, Costantini M, Giorgi Rossi P, et al. (ISDOC Study Group). Journal of Epidemiology and Community Health 2006; 60: 412 6]

12 110 Centri 1801 Pazienti 12 Terapia Terapia al bisogno - Rescue Terapia di base Around the clock

13 E IN OSPEDALE?

14 Il dolore negli ospedali italiani Studio OSD 14 Studio Nazionale 4523 pazienti ospedalizzati 220 reparti di 20 ospedali (10 Nord, 7 Centro, 3 Sud) Tipologia di analgesici assunti dai pazienti con dolore Non noto Entrambi Oppioidi FANS *Fonte: Prevalenza e trattamento del dolore negli adulti ricoverati in ospedali italiani; European Journal of Pain 2005; 9:61-67

15 Pazienti anziani con dolore suddivisi per età e trattamento 15 Survey SIGOs 2008 Gianni W, Madaio RA, Di Cioccio L, D'Amico F, Policicchio D, Postacchini D, Franchi F, Ceci M, Benincasa E, Gentili M, Zuccaro SM. Prevalence of pain in elderly hospitalized patients. Arch Gerontol Geriatr Dec 21

16 Il dolore lo giudico io! 16 La concordanza 859 pazienti 57 reparti di degenza 105 infermieri (1/15 pazienti)

17 17 L Italia è il Paese Europeo con il più alto consumo di FANS Dato Mercato Europeo 2008:

18 18 Il consumo di oppiacei

19 Ud Undertreatment: t t le cause 19 Non c è l abitudine a rilevare il dolore, a considerarlo il 5 segno vitale Non è considerato una priorità, un diritto del cittadino Carenze formative, culturali e organizzative Linee guida disattese e non implementate Terapie inappropriate, resistenza al cambiamento Pregiudizi nei confronti dei farmaci oppiacei

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21 21 1. Diritto a non soffrire inutilmente 2. Diritto al riconoscimento del dolore 3. Diritto di accesso alla terapia del dl dolore 4. Diritto ad una assistenza qualificata 5. Diritto ad una assistenza continua 6. Diritto ad una scelta libera e informata 7. Diritto del bambino, dell anziano e dei soggetti che non hanno voce 8. Diritto a non provare dolore durante esami diagnostici invasivi e non 28 Aprile 2006

22 22 L indagine sul dolore in Emilia Romagna

23 Il dolore in area medica 23

24 E lo Stato che fa? 24 si costerna, si indigna, si impegna, poi getta la spugna con gran dignità Don Raffaè Fabrizio De Andre

25 La legge 38, 15 marzo Art. 1 La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore L accesso alle cure palliative e alle terapie del dolore deve essere assicurato e garantito per il rispetto della dignità della persona, il bisogno di salute, l equità dell accesso all assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza

26 Legge 38, 15 marzo 2010: l innovazione 26 Art.2: definizioni Distinzione tra cure palliative e terapia del dolore Definizione del malato e delle diverse reti di assistenza Cure palliative: interventi finalizzati alla cura di pazienti la cui malattia caratterizzata da inarrestabile evoluzione o e e prognosi infausta, non risponde a trattamenti specifici Terapia del dolore: interventi per individuare e applicare terapie per elaborare un idoneo percorso diagnostico terapeutico per il controllo del dolore Malato: persona affetta da un patologia dolorosa cronica da moderata a severa Reti: insieme di strutture (ospedali, operatori) dedicati a erogare cure palliative e/o controllo del dolore

27 27 Legge 38, 15 marzo 2010: la comunicazione i Art. 4 : la divulgazione i e l informazione Il ministero della Salute promuove per il triennio campagne d informazione per i cittadini sulle modalità di accesso alle prestazioni previste per legge Sono stati stanziati 200 mila euro per la realizzazione delle campagne L informazione e la divulgazione diffondono nell opinione pubblica la consapevolezza della rilevanza delle cure palliative e della terapia del dolore per promuovere una cultura della lotta al dolore e il superamento del pregiudizio relativo all uso di farmaci oppioidi

28 Legge 38, 15 marzo 2010: cosa deve fare l organizzazione ion sanitaria i 28 Art. 5 : la rete della terapia del dolore La rilevazione delle attività Identificazione delle figure professionali I requisiti minimi delle strutture Integrazione ospedale territorio

29 Legge 38, 15 marzo 2010: cambiano i ruoli 29 Art. 6 : il Progetto Ospedale territorio i senza dolore Proprio il progetto «Ospedale senza dolore», all'infuori di poche realta' regionali non e' decollato concretamente Il ruolo dei MMG e PLS La ricostituzione del COTSD Per raggiungere tale obiettivo si e' fatto riferimento ad un nuovo modello organizzativo, integrato nel territorio nel quale il livello assistenziale viene scomposto in tre nodi complementari: i centri di riferimento di terapia del dolore (hub), l'ambulatorio di terapia antalgica (spoke) e gli ambulatori dei MMG realizzando cosi' le reti assistenziali contro il dolore.

30 30 A chi si rivolge il paziente con dolore?

31 31 La legge 38, 15 marzo 2010: l impegno dei professionisti i i Art.7: rendicontazione del dolore in cartella clinica e registrazione del trattamento e dei risultati Le caratteristiche e l evoluzione del dolore relativo al corso del ricovero del paziente devono essere indicate nella cartella medica e infermieristica Le strutture tt hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli validati, per la valutazione e rilevazione del dolore

32 32 La legge 38, 15 marzo 2010: l impegno formativo Art.8: formazione del personale Ministero dell Istruzione e Ministero della Salute hanno definito percorsi formativi in cure palliative e terapia del dolore ed istituito un Master universitario nelle stesse materie Previsto un periodico aggiornamento delle conoscenze del personale sanitario impiegato nelle terapie del dolore e cure palliative che preveda il conseguimento di crediti su percorsi assistenziali multidisciplinari

33 33 La legge 38, 15 marzo 2010: l impegno delle Regioni e del Ministero Art.9: Monitoraggio dell applicazione della legge Il ministero provvede a monitorare: i dati relativi alla prescrizione e utilizzazione dei farmaci nella terapia del dolore, in particolare dei farmaci analgesici oppiacei lo sviluppo e lo stato di avanzamento delle due reti, e gli aspetti economici relativi le prestazioni i erogate e gli esiti i delle stesse le attività di formazione e le campagne di informazione a livello nazionale e regionale le attività di ricerca

34 La legge 38, 15 marzo 2010: la semplificazione prescrittiva 34 Art.10: semplificazione delle prescrizioni degli oppioidi Per semplificare l accesso ai farmaci oppioidi impegnati nella terapia del dolore sono stati modificati alcuni articoli del Dpr 309/90 Possibilità di prescrivere gli oppioidi contro il dolore severo con ricetta normale senza più dover ricorrere al ricettario speciale

35 35 Mercato degli Oppioidi Forti* la semplificazione i prescrittiva * Gen 08 Nov 08 Semplificazione della prescrizione per Ossicodone + Paracetamolo e per i bassi dosaggi di ossicodone Giugno 09 Semplificazione e della prescrizione per tutti gli oppioidi forti in formulazione orale e transdermica * Escluso metadone Fonti dati ISS

36 I primi risultati della legge 36 Forte richiesta di formazione e aggiornamento La legge è patrimonio i di conoscenza comune Il punto di vista dei pazienti e dei medici è ancora divergente Fragilità dei centri dedicati di alla terapia del dolore Commissione ministeriale cure palliative e dolore- Guido Fanelli

37 37 Gazzetta n. 13 del 18 gennaio 2011 CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO ACCORDO 16 dicembre 2010 Accordo, ai sensi dell'articolo l 4 del decreto legislativo l 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sulle linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali nell'ambito della rete di cure palliative e della rete di terapia del dolore. (Rep. atti n. 239/CSR)

38 L evoluzione: non siamo stati solo a guardare 38 Dal dolore ineluttabile e incoercibile del cancro alle linee guida OMS alla rete delle cure palliative

39 Cosa abbiamo contribuito a cambiare 39 Dalla meperidina e ketoprofene in muscolo al bisogno ai Protocolli di Terapia multimodale e multifarmacologica contesto sensibili nel dolore acuto postoperatorio

40 Cosa abbiamo contribuito a cambiare 40 Dalla contenzione in Terapia Intensiva ai protocolli di analgosedazione L analgesia procedurale nell adulto e nel bambino

41 Cosa abbiamo contribuito a cambiare 41 Lo sviluppo della parto analgesia

42 Cosa abbiamo contribuito it a cambiare 42 Dalla neurolesione alla neuromodulazione

43 Cosa c è nel futuro 43 Dal turismo sanitario dei pazienti con dolore cronico alla Rete delle terapie del dolore

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46 Siamo tutti coinvolti nelle linee di 46 sviluppo La ricerca di base Gli studi clinici La formazione L appropriatezza p La ricerca farmaceutica Tecnologia e HTA

47 I passaggi culturali Il dolore non trattato adeguatamente può cronicizzare Il dolore cronico: da sintomo a malattia per una diagnosi ed una cura appropriata Lo sdoganamento gli oppiacei