COMUNE DI ALZATE BRIANZA Prov. di Como Area Edilizia Privata SUAP Servizi Ambientali e Associati

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1 COMUNE DI ALZATE BRIANZA Prov. di Como Area Edilizia Privata SUAP Servizi Ambientali e Associati Piazza Municipio n Alzate Brianza (CO) C.Fisc./P.Iva Telefono 031/ Fax 031/ e mail: uffici@alzatebrianza.org PEC: comunealzate@legalmail.it Marca da bollo da. 14,62 RICHIESTA DI ALLACCIAMENTO ALLA FOGNATURA PUBBLICA Il/La sottoscritto/a: nato/a a il / / telefono cell. per conto: Proprio Proprio e dei soggetti elencati nell allegata tabella A o in qualità di: Titolare della ditta individuale Legale rappresentante della società Amministratore del Condominio ragione sociale: sede legale a Prov. Via n Partita Iva avente titoloin quanto: Proprietario/a/i esclusivo/a/i Superficiario/a Enfiteuta Titolare del diritto reale di uso Titolare del diritto reale di abitazione Titolare del diritto reale di servitù Comodatario Affittuario

2 Altro (specificare) dell immobile sito in Comune di CAP. Prov. Via n. identificato catastalmente al N.C.T. al foglio n. Mapp. e al N.C.E.U. al Mapp. Sub. /Mapp Sub. /Mapp. Sub. della Sezione Censuaria di C H I E D E ai sensi - del D. Lgs n 152 del 3 aprile 2006 e s.m.i.; - dell art.18 del regolamento regionale n 3 del 24 marzo 2006; - del regolamento locale di pubblica fognatura; I L P E R M E S S O di allacciamento degli scarichi civili alla fognatura pubblica di Via dell immobile sopra generalizzato secondo il progetto redatto: dal Geometra dall Ingegnere dal Perito Edile dall Architetto Altro (specificare) Partita Iva con studio a Prov. Via n. Tel. Fax Iscritto all Albo dei/degli della provincia di al n. TIPO DI INDEDIAMENTO Residenziale Commerciale Industriale Direzionale Accessorio alla residenza Turistico/Ricettiva Artigianale Altra (specificare) Numero Unità Immobiliari Volume mc. Richiesta allacciamento alla fognatura comunale acque reflue domestiche 2

3 CARATTERISTICHE DELL IMPIANTO TUBAZIONE Materiale Diametro (cm) Pendenza (%) P.V.C. PEAD Altro FOSSA A TENUTA SI NO, lì / / Firma del Richiedente Ai sensi del comma 2 dell art.45 del D.P.R. 445/2000 si allega, ai fini della verifica dell autenticità delle sottoscrizioni, copia di Documento d identità del proprietario e/o dell avente titolo. INFORMATIVA PRIVACY Informativa ai sensi del Decreto Legislativo n.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Gli stessi sono conservati dal Comune di Alzate Brianza in forma cartacea ed informatizzata e possono essere comunicati all Autorità di Pubblica Sicurezza o altre Autorità ed Enti in conformità alla normativa vigente. I dati sono trattati dal Comune di Alzate Brianza. Titolare dei dati è il Comune di Alzate Brianza. L interessato ha diritto all aggiornamento dei dati e ad opporsi per motivi legittimi al trattamento, oltre agli altri diritti indicati all art. 17 del D.lgs. 196/2003. Richiesta allacciamento alla fognatura comunale acque reflue domestiche 3

4 TABELLA A - ELENCO DEI SOGGETTI RICHIEDENTI Sig./Sig.ra In qualità di Comproprietario Proprietario Usufruttuario (Altro) specificare) Firma per esteso del dichiarante Sig./Sig.ra In qualità di Comproprietario Proprietario Usufruttuario (Altro) specificare) Firma per esteso del dichiarante Sig./Sig.ra In qualità di Comproprietario Proprietario Usufruttuario (Altro) specificare) Firma per esteso del dichiarante Richiesta allacciamento alla fognatura comunale acque reflue domestiche 4

5 ALLEGATI 1 Relazione tecnica illustrativa dell intervento 2 Documentazione fotografica particolareggiata dello stato di fatto 3 Copia di un documento di identità dei richiedenti 4 Copia di un documento di identità del progettista 5 Copia del Verbale dell assemblea di condominio che approvi l intervento 6 Ricevuta del versamento dei diritti di segreteria 7 Planimetria in scala 1:200 con l indicazione dell impianto di fognatura dell insediamento dalla quale risultino: - la posizione delle canalizzazioni con i diametri, le pendenze e le quote (lo schema grafico deve riportare la rete delle acque reflue in colore rosso e quelle delle acque meteoriche in colore azzurro); - l ubicazione dei pozzetti d ispezione; - La posizione, il diametro e la quota del condotto di allacciamento - La posizione della vasta a tenuta 8 Eventuale convenzione per attraversamento su terreno privato 9 Altro (specificare) 9 Altro (specificare) 9 Altro (specificare) allegati non necessari Richiesta allacciamento alla fognatura comunale acque reflue domestiche 5

6 PARTICOLARI DELL ALLACCIAMENTO Richiesta allacciamento alla fognatura comunale acque reflue domestiche 6