SCHEDA VALUTAZIONE DEL RISCHIO

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1 SCHEDA VALUTAZIONE DEL RISCHIO Nome Cognome Data di nascita Luogo di nascita Stato di nascita Codice Fiscale Sesso Maschile Femminile Indirizzo residenza C.A.P. Comune Prov. Stato residenza Telefono/fax (da compilare solo se diverso dalla residenza) Indirizzo di recapito C.A.P. Comune Prov. Nome Consulente Filiale PARTE 1 TABELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO A. Aspetti connessi al cliente Livello di A. Aspetti connessi al cliente rischio a.1. Natura giuridica Ditta individuale Associazione professionale Società di persone Società di capitali Persona fisica Totale a.1 a.2. Prevalente attività svolta* Operazioni normali Operazioni di particolare rilevanza Operazioni anomale Totale a.2 a.3. Comportamento tenuto al momento dell operazione Nella norma (cliente collaborativo/trasparente) Fuori dalla norma (cliente reticente/poco trasparente) Totale a.3 a.4. Area geografica di residenza Italia Paesi UE Paesi extra UE Territori off shore Totale a.4 TOTALE PUNTEGGIO (A)

2 * Si precisa che per operazioni normali si intendono tutte quelle connesse all attività abitualmente svolta dal cliente. Resta inteso che anche operazioni apparentemente normali potrebbero risultare anomale ove, ad esempio, l importo dell investimento ad esse correlato sia particolarmente elevato rispetto alle dimensioni economiche e finanziarie del cliente e l operazione venga finanziata con mezzi provenienti da fonti non abituali. In tal caso, infatti, l operazione, pur configurandosi normale, di fatto perderebbe tale caratteristica in ragione delle dimensioni dell investimento e delle relative modalità di finanziamento. B. Aspetti connessi all operazione B. Aspetti connessi Livello di all operazione rischio b.1. Tipologia Ordinaria Straordinaria Totale b.1 b.2. Modalità di svolgimento Con banche Tra soggetti privati Totale b.2 b.3. Ammontare Basso Medio Alto Totale b.3 b.4. Frequenza e durata Occasionale Poco frequente Frequente Totale b.4 b.5. Ragionevolezza Congrua Non congrua Totale b.5 b.6. Area geografica di destinazione Italia Paesi UE Paesi extra UE Territori off shore Totale b.6 TOTALE PUNTEGGIO (B) Valutazione finale del rischio di riciclaggio/finanziamento del terrorismo C. Rischio totale di riciclaggio/finanziamento del terrorismo Totale punteggio A Totale punteggio B TOTALE COMPLESSIVO (C)

3 Legenda dei punteggi parziali e del punteggio totale per la determinazione del rischio di riciclaggio: A. Aspetti connessi al cliente Minimo Massimo TOTALE A 4 20 Rischio legato al cliente Basso Da 4 A 12 Medio Da 13 A 16 Alto Da 17 A 20 B. Aspetti connessi all operazione Minimo Massimo TOTALE B 6 30 Rischio legato all operazione Basso Da 6 A 18 Medio Da 19 A 24 Alto Da 25 A 30 Valutazione finale (A+B) Minimo Massimo Totale (A+B) Rischio di riciclaggio/finanziamento del terrorismo Basso Da 10 A 30 Medio Da 31 A 40 Alto Da 41 A 50

4 PARTE 2 SCHEDA RILEVAZIONE ELEMENTI SOSPETTI Non sussistono elementi atti a determinare rischio di riciclaggio o di finanziamento al terrorismo Rilevazione di elementi sospetti, in merito a: natura giuridica del cliente prevalente attività svolta dal cliente comportamento tenuto al momento del compimento dell operazione e dell instaurazione del rapporto continuativo area geografica di residenza o sede del cliente o della controparte Il cliente si è rifiutato di fornire una o più delle informazioni sul suo conto, necessarie ed aggiornate, per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica della clientela imposti dal D.Lgs. 231/2007. Il cliente si è rifiutato di fornire per iscritto una o più delle informazioni inerenti il titolare effettivo, necessarie ed aggiornate, per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica della clientela imposti dal D.Lgs. 231/2007. Impossibilità, non derivante da colpa del cliente, di recepire una o più delle informazioni relative al suo conto o inerenti il titolare effettivo, necessarie ed aggiornate, per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica della clientela imposti dal D.Lgs. 231/2007. Altra anomalia riscontrata: Avvio procedura di segnalazione sospetta Note/allegati: Luogo e data Firma dell Agente..

5 MODULO DICHIARAZIONE PEP (Modulo da sottoporre al soggetto presente) Il sottoscritto., informato della definizione di PEP (Persona Politicamente Esposta: persone fisiche cittadine di altri Stati Comunitari o di Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche come pure i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami) dichiara: [ ] di non essere una persona politicamente esposta [ ] di essere una persona politicamente esposta Data Firma Cliente.

6 MODULO IDENTIFICAZIONE TITOLARE EFFETTIVO (Modulo da sottoporre al soggetto presente) Il sottoscritto., consapevole delle responsabilità penali previste dall art. 55, comma 2, del d.lgs. 21 novembre 2007, n. 231, in caso di omessa o mendace dichiarazione delle generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l operazione di finanziamento, informato della definizione di titolare effettivo (la persona o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano il cliente nonché la persona fisica per conto della quale è realizzata un'operazione o un'attività) dichiara: [ ] di essere l unico titolare effettivo; [ ] di essere il titolare effettivo, unitamente a.; [ ] di non essere il titolare effettivo. Il titolare effettivo è/ I titolari effettivi sono:.; Si forniscono di seguito i dati identificativi del titolare effettivo/ dei titolari effettivi: - Cognome e Nome.. - Luogo e data di nascita. - Residenza - Codice Fiscale - Tipo e Numero documento d identità... - Luogo e data rilascio... - Autorità competente al rilascio.. Data Firma Cliente...

7 SCHEDA DI IDENTIFICAZIONE DELLA CLIENTELA (ai sensi del Titolo II del Decreto Legislativo 21 novembre 2007, n. 231 recante "Attuazione della direttiva 2005/60/CE concernente la prevenzione dell'utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo nonché della direttiva 2006/70/CE che ne reca misure di esecuzione ) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE L ACCENSIONE DEL RAPPORTO CONTINUATIVO O L ESECUZIONE DELL OPERAZIONE OCCASIONALE nome e cognome luogo e data di nascita codice fiscale luogo di residenza estremi documento di identificazione OPERATIVITÀ RICHIESTA Accensione rapporto continuativo (specificare la natura)... Scopo del rapporto... PROFESSIONE/ATTIVITÀ SVOLTA Imprenditore Bancario Agente assicurativo Avvocato Notaio Commercialista Dirigente/Funzionario Dirigente/Funzionario P.A./Ufficiale Altra libera professione Dipendente Geometra (libero professionista) Architetto (libero professionista) Ingegnere (libero professionista) Medico Farmacista Artigiano Commerciante Imprenditore agricolo Agente di commercio Studente Membro del Clero Pensionato Casalinga Giornalista Consulente Sportivo professionista Artista Insegnante Politico Non occupato Altro (specificare)... ALTRE INFORMAZIONI FORNITE DAL CLIENTE (da raccogliersi soprattutto quando trattasi di Cliente non conosciuto) luogo e data. firma del cliente firma del soggetto che procede al riconoscimento.. 247_SCHRIC.03.08