DOMANDA DI RIMBORSO PER PRESTAZIONI SANITARIE VARIE (A norma dell art. 46 DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

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1 DOMANDA N ANNO 2014 DISTINTA N DEL U.S.L. DELLA VALLE D AOSTA (tramite U.A.P. di ) DOMANDA DI RIMBORSO PER PRESTAZIONI SANITARIE VARIE (A norma dell art. 46 DPR 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto nato a il residente a Via/Fraz. CODICE FISCALE sotto la propria responsabilità, Il rimborso della spesa sostenuta per : se stesso C H I E D E per un familiare (entro il III grado di parentela) (Cognome, nome e data di nascita) VIAGGI TERAPIA RADIANTE VIAGGI PER CHEMIOTERAPIA VIAGGI EMODIALISI IN REGIONE TRATTAMENTO EMODIALISI FUORI REGIONE TRAPIANTO D ORGANO TRAPIANTO RENALE SOGGIORNI CLIMATICI VACCINI MALATTIE ALLERGICHE TICKET NON DOVUTO VISITE OCCASIONALI PRESTAZIONI SANITARIE PAESI UE Chiede che il rimborso venga accreditato sul c/c bancario/postale COD IBAN INTESTATARIO DEL CONTO : Dichiara di essere a conoscenza che non vengono rilasciate copie di fatture o ricevute fiscali allegate alla presente domanda. IL SOTTOSCRITTO

2 L Azienda USL della Valle d Aosta eroga contributi finanziari ai cittadini residenti e domiciliati nel proprio territorio, in regola con l iscrizione al Servizio Sanitario Regionale, nonché con la scelta del Medico/Pediatra di famiglia. Si precisa che il cittadino deve essere in possesso di tali requisiti al momento dell erogazione della prestazione e che gli stessi devono perdurare al momento della richiesta del rimborso. La documentazione comprovante la spesa sostenuta (fatture o ricevute fiscali quietanzate) deve essere presentata entro e non oltre 60 giorni dalla data di emissione. Qualora le domande siano riferite ad assistiti minori, le stesse devono essere presentate da parte di un genitore o di un tutore che esercita la patria potestà genitoriale. L iter procedurale di espletamento delle pratiche avverrà nel termine massimo di 60 gg. dalla data di presentazione della domanda. I suddetti termini saranno sospesi nei casi sottoelencati: per le domande presentate nel primo trimestre di ogni anno, corredate da fatture emesse dopo il 1 gennaio di ogni anno solare di riferimento, in quanto in attesa del recepimento del finanziamento regionale; per le pratiche di rimborso di prestazioni sanitarie occasionali fruite in paesi UE, in caso di tardivo riscontro delle Casse di Previdenza estere. Per presa visione IL SOTTOSCRITTO

3 TRATTAMENTI EMODIALISI fuori Regione (aut. /2014) DGR 5191/2002 All. n Richiesta di rimborso per le sedute dialitiche effettuate fuori Regione effettuate presso (indicazione del centro che emette fattura) sotto la propria responsabilità, Di aver utilizzato mezzi di trasporto pubblici sostenendo una spesa di per il tragitto da a (n. ricevute consegnate) Di aver utilizzato l auto propria/di un familiare/di un conoscente, per tragitti superiori a 5 km dal domicilio estivo al Centro autorizzato (allega eventuale ricevuta pedaggio autostradale o fattura Telepass) Di aver utilizzato un auto pubblica (taxi, autonoleggio etc.) sostenendo una spesa complessiva di, come risulta dalle allegate fatture. Fattura quietanzata rilasciata dal Centro autorizzato Ricevute fiscali comprovanti l utilizzo dei mezzi di trasporto pubblici/privati N.B. Rimborso spese carburante per utilizzo del mezzo proprio = 1/5 costo benzina/lt. per km percorsi

4 SPESE DI VIAGGIO PER TERAPIA RADIANTE E CICLI DI CHEMIOTERAPIA (non effettuabili in Valle d Aosta - aut. /2014) DGR 5191/2002 All. n Richiesta di rimborso per le spese di viaggio sostenute per sottoporsi a prestazioni di terapia radiante o chemioterapia (non effettuabili presso la struttura Ospedaliera di Aosta) ed effettuate presso l Ospedale di, sotto la sua personale responsabilità, Di aver utilizzato mezzi di trasporto pubblici sostenendo una spesa di per il tragitto da a (n. ricevute consegnate) Di aver utilizzato l auto propria/di un familiare/di un conoscente, per il tragitto da a (allega eventuale ricevuta pedaggio autostradale o fattura Telepass) Di aver utilizzato un auto pubblica (taxi, autonoleggio etc.) sostenendo una spesa complessiva di, come risulta dalle allegate fatture. zione rilasciata dal Centro di cura ospedaliero extraregionale attestante le date dei trattamenti effettuati, compresa l impostazione del piano di cura ricevute fiscali comprovanti l utilizzo dei mezzi di trasporto pubblici/privati N.B. Rimborso spese carburante per utilizzo del mezzo proprio = 1/5 costo benzina/lt. per km percorsi PARERE SANITARIO: esaminata la presente domanda e la documentazione ad essa allegata si esprime parere, per l erogazione del contributo in questione. IL DIRETTORE DEL DISTRETTO

5 ESTRATTI IPOSENSIBILIZZANTI CURATIVI DELLE MALATTIE ALLERGICHE (aut. /2014) DGR 5191/2002 All. n Richiesta di rimborso per spese sostenute per l acquisto di estratti iposensibilizzanti curativi delle malattie allergiche. L importo del rimborso erogato, escluse le spese di spedizione, sarà pari a: 100% della spesa sostenuta per il vaccino imenotteri 70% della spesa sostenuta a favore di utenti con età inferiore ad anni 14 50% della spesa sostenuta a favore di utenti con età superiore a 14 anni Allega alla domanda: 1. piano terapeutico di un Medico Specialista iscritto al SSN (solo in caso di prima domanda o di rinnovo dello stesso) 2. fatture quietanziate: n. del n. del n. del 3. impegnativa rilasciata su ricettario del SSR dal Medico curante o dal Medico Specialista iscritto al SSN

6 RIMBORSO TICKET NON DOVUTO (aut. n. /2014 ) Delibera DG n. del Richiesta di rimborso per ticket non dovuto in quanto erroneamente versato dall assistito per le prestazioni specialistiche incluse nel nomenclatore tariffario regionale di cui al DGR 1452/2006 e successive modificazioni. Allega alla domanda: 1. n. ricevute ticket per un importo pari a 2. eventuale certificazione attestante la motivazione dell esenzione alla partecipazione della spesa sanitaria RIMBORSO VISITE OCCASIONALI (aut. /2014 ) Delibera DG n. del Richiesta di rimborso per visite occasionali ambulatoriali/domiciliari effettuate al di fuori del proprio comune di residenza secondo le tariffe massime stabilite dagli Accordi Collettivi Nazionali vigenti che regolamentano i rapporti dei Medici di Assistenza Primaria e dei Pediatri Specialisti di Libera Scelta. Allega alla domanda: 1. n. ricevute fiscali rilasciate da un Medico convenzionato con il SSN (MAP, PSLS, CA) per un importo pari a

7 RIMBORSO PRESTAZIONI SANITARIE USUFRUITE DURANTE LA TEMPORANEA DIMORA IN UNO DEGLI STATI MEMBRI (aut. /2014 ) Delibera DG n. del Richiesta di rimborso per prestazioni sanitarie medicalmente necessarie usufruite durante la temporanea dimora in uno degli stati membri. Allega alla domanda: 1. n. ricevute attestanti la spesa sostenuta durante il soggiorno in Riepilogo dell ammontare del rimborso riconosciuto all assistito, secondo tariffazione della competente Cassa Mutua estera: tipologia delle prestazioni elencate e del relativo corrispettivo di spesa: Totale visto: IL DIRETTORE DEL DISTRETTO

8 RIMBORSI A SOGGETTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO D ORGANO (aut. /2014) DGR 5191/2002 All. n Richiesta di rimborso delle spese sostenute e documentate di carattere non sanitario, per prestazioni sanitarie ambulatoriali o in regime di ricovero e di day-hospital connesse con il trapianto o finalizzate al trapianto. A) CURE EFFETTUATE IN ITALIA Sotto la sua personale responsabilità, Di aver effettuato le cure presso l Ospedale di Di aver utilizzato mezzi di trasporto pubblici sostenendo una spesa di per il tragitto da a (n. ricevute consegnate) Di aver utilizzato l auto propria/di un familiare/di un conoscente, per il tragitto da a (allega eventuale ricevuta pedaggio autostradale o fattura Telepass) Di aver utilizzato un auto pubblica (taxi, autonoleggio etc.) sostenendo una spesa complessiva di, come risulta dalle allegate fatture Che all atto del trapianto d organo è stato accompagnato da zione sanitaria attestante le date dei trattamenti e/o del trapianto rilasciata dal centro ospedaliero di riferimento ricevute fiscali comprovanti l utilizzo dei mezzi di trasporto pubblici/privati N.B. Rimborso spese carburante per utilizzo del mezzo proprio = 1/5 costo benzina/lt. per km percorsi

9 RIMBORSI A SOGGETTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO D ORGANO (aut. /2014) DGR 5191/2002 All. n Richiesta di rimborso delle spese sostenute e documentate di carattere non sanitario, per prestazioni sanitarie ambulatoriali o in regime di ricovero e di day-hospital connesse con il trapianto o finalizzate al trapianto. B) CURE EFFETTUATE ALL ESTERO Sotto la sua personale responsabilità, Di aver effettuato le cure presso l Ospedale di Di aver utilizzato mezzi di trasporto pubblici sostenendo una spesa di per il tragitto da a (n. ricevute consegnate) Di aver utilizzato l auto propria/di un familiare/di un conoscente, per il tragitto da a (allega eventuale ricevuta pedaggio autostradale o fattura Telepass) Di aver utilizzato un auto pubblica (taxi, autonoleggio etc.) sostenendo una spesa complessiva di, come risulta dalle allegate fatture Di essersi recato presso il centro di entro le prime ore del mattino (allega ricevute rimborso massimo di un pasto pari a 22,26 rimborso di prestazioni alberghiere 3 stelle) Che all atto del trapianto d organo è stato accompagnato da (allega preventiva autorizzazione rilasciata dal Centro di riferimento per i trapianti al quale la Regione Autonoma della Valle d Aosta ha attribuito tale funzione) zione sanitaria attestante le date dei trattamenti e/o del trapianto rilasciata dal centro ospedaliero di riferimento ricevute fiscali comprovanti l utilizzo dei mezzi di trasporto pubblici/privati ricevute fiscali comprovanti le spese di vitto e alloggio N.B. Rimborso spese carburante per utilizzo del mezzo proprio = 1/5 costo benzina/lt. per km percorsi

10 RIMBORSI A SOGGETTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI RENI (aut. /2014) DGR 5191/2002 All. n Richiesta di rimborso delle spese sostenute per trapianto di reni. Sotto la sua personale responsabilità, Di aver effettuato le cure presso l Ospedale di Di aver utilizzato mezzi di trasporto pubblici sostenendo una spesa di per il tragitto da a (n. ricevute consegnate) Di aver utilizzato l auto propria/di un familiare/di un conoscente, per il tragitto da a (allega eventuale ricevuta pedaggio autostradale o fattura Telepass) Di aver utilizzato un auto pubblica (taxi, autonoleggio etc.) sostenendo una spesa complessiva di, come risulta dalle allegate fatture Di aver sostenuto spese per prestazioni di odontostomatologia pari a (allega zione sanitaria attestante che le cure odontostomatologiche sono correlate con il trapianto di reni) zione sanitaria attestante le date dei trattamenti e/o del trapianto rilasciata dal centro ospedaliero di riferimento ricevute fiscali comprovanti l utilizzo dei mezzi di trasporto pubblici/privati N.B. Rimborso spese carburante per utilizzo del mezzo proprio = 1/5 costo benzina/lt. per km percorsi

11 RIMBORSO DA EROGARE AI SOGGETTI INVALIDI DI GUERRA E CATEGORIE EQUIPARATE CHE USUFRUISCONO DI CURE TERMALI O SOGGIORNI CLIMATICI E TERAPEUTICI (aut. /2014) Delibera DG n. del Richiesta di rimborso delle spese sostenute per cure termali o soggiorni climatici e terapeutici. Sotto la sua personale responsabilità, Di aver effettuato le cure termali o soggiorni climatici e terapeutici presso dal al per un totale di giorni Fotocopia dell istanza che attesta il riconoscimento dell invalidità di guerra o di servizio o di altre categorie equiparate; Fotocopia della ricetta SSR rilasciata dal medico curante attestante relativa alla prescrizione del ciclo di cure; Fattura/ricevuta fiscale attestante il periodo di soggiorno.

12 VIAGGI EMODIALISI in Regione Valle d Aosta (punto 2.1 dell allegato della deliberazione della Giunta Regionale n. 3725/2010) delibera DG n. del - aut. /2013 Richiesta di rimborso per i viaggi sostenuti per le sedute dialitiche effettuate presso il servizio dialisi con sede in : sotto la propria responsabilità, Di aver utilizzato mezzi di trasporto pubblici sostenendo una spesa di per il tragitto da a (n. ricevute consegnate) Di aver utilizzato l auto propria/di un familiare/di un conoscente, per il tragitto da a (allega eventuale ricevuta pedaggio autostradale o fattura Telepass) Di aver utilizzato un auto pubblica (taxi, autonoleggio etc.) sostenendo una spesa complessiva di, come risulta dalle allegate fatture. Distinta riepilogativa delle sedute di emodialisi effettuate rilasciata dalla SC Nefrologia e Dialisi dell Azienda USL della Regione Autonoma Valle d Aosta Ricevute fiscali comprovanti l utilizzo dei mezzi di trasporto pubblici/privati N.B. Rimborso spese carburante per utilizzo del mezzo proprio = 1/5 costo benzina/lt. per km percorsi, La presente richiesta di rimborso deve prvenire con cadenza trimestrale agli Uffici amministrativi distrettuali entro le date sottoelencate: Trasporti effettuati nel primo trimestre dell anno in corso 15 aprile 2014 Trasporti effettuati nel secondo trimestre dell anno in corso 15 luglio 2014 Trasporti effettuati nel terzo trimestre dell anno in corso 15 ottobre 2014 Trasporti effettuati nel quarto trimestre dell anno in corso 15 gennaio 2015