C.F... in qualità di e come tale autorizzato a. fiduciario e negoziate per l affidamento dei servizi suindicati per l anno 2014 ed a tal

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1 Modello 1 INDAGINE DI MERCATO PER LA SELEZIONE DI SOGGETTI DA INSERIRE NELL ELENCO DELLE DITTE POTENZIALMENTE INTERESSATE A PARTECIPARE ALLE PROCEDURE DI COTTIMO FIDUCIARIO E NEGOZIATE PER L AFFIDAMENTO DI LAVORI DI MANUTENZIONE DI OPERE E IMPIANTI PER IMPORTI FINO A EURO ANNO 2014 MANIFESTAZIIONE DI INTERESSE. autocertificazione / dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000. Al Responsabile Del Settore Manutenzioni del Comune di Veglie Io sottoscritto.... C.F... in qualità di e come tale autorizzato a rappresentare legalmente l impresa codice fiscale iscritta al numero. del REA della provincia di. formulo la manifestazione d interesse per essere inserito nell elenco di ditte potenzialmente interessate ad essere invitate a partecipare alle procedure di cottimo fiduciario e negoziate per l affidamento dei servizi suindicati per l anno 2014 ed a tal fine, essendo consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato, DICHIARO 1) tipologia di impresa - contrassegnare la v oce che interessa a che l operatore economico da me rappresentato non è un consorzio di cui all art. 34 comma 1 lett. b) o c) del D.lgs. 163/2006; b che l operatore economico da me rappresentato è un consorzio di cui all art. 34 comma 1 lett. b) o c) del D.lgs. 163/2006 N.B. qualora s i sia contrassegnata la voce b) va all egato alla domanda l elenco dei consor ziati fir mato dal dichiarante e con allegata copia del documento di identità dello stesso. 2) cause di esclusione - che l operatore economico da me rappresentato non si trova in nessuna delle cause di esclusione previste per l esecuzione di lavori, servizi e forniture di importo pari a quello per cui si richiedono gli inviti con procedure aperte o ristrette; 3) recapiti - che l indirizzo PEC dell impresa è il seguente:.. - che il recapito telefonico dell impresa per eventuali comunicazioni è il seguente:. - che l indirizzo di posta elettronica dell impresa per eventuali comunicazioni è il seguente:.. contrassegnare ed eventualmente compilare la voce c he interessa a di autorizzare l invio di tutte le comunicazioni inerenti la presente domanda nonché l invito alla gara ed ogni altra comunicazione all indirizzo: 1

2 oppure b di autorizzare l invio all indirizzo di Posta Elettronica Certificata P.E.C. 4) consenso al trattamento dei dati - di prestare il consenso al trattamento dei dati personali raccolti ai sensi del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 codice in materia di protezione dei dati personali ; 5) requisiti posseduti e richieste di invito - che l operatore economico da me rappresentato non si trova in una delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, del D. Legs.vo n.163 del e ss.mm.ii.; - di mantenere le seguenti posizioni assicurative e di essere in regola con i relativi versamenti: * NPS matricola.. * INAIL matricola. * CASSA EDILE matricola... - che l operatore economico da me rappresentato possiede i requisiti di qualificazione per l esecuzione dei lavori di che trattasi, avendo eseguito nell ultimo triennio ( ) lavori analoghi a quelli da appaltare, per un importo non inferiore a quello potenzialmente da affidare di ,00 oltre I.V.A.; OPPURE N.B. in corrisponden za delle categor ie per le quali si è qualificati indicare i requis iti di qualificazione e specificare se s i vuole essere inv itati alle gare - che l operatore economico da me rappresentato possiede i requisiti di qualificazione per l esecuzione di lavori pubblici come di seguito dettagliati: Categoria OG 1 edifici civili e industriali Categoria OG 2 restauro e manutenzione dei beni immobili sottoposti a tutela 2

3 Categoria OG 3 strade, autostrade, ponti, viadotti, ferrovie, metropolitane Categoria OG 4 opere d arte nel sottosuolo Categoria OG 5 - dighe Categoria OG 6 acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di irrigazione e di evacuazione Categoria OG 7 opere marittime e lavori di dragaggio Categoria OG 8 opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica Categoria OG 9 impianti per la produzione di energia elettrica Categoria OG 10 Impianti per la trasformazione alta/media tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata e continua ed impianti di pubblica illuminazione Categoria OG 11 impianti tecnologici 3

4 Categoria OG 12 opere ed impianti di bonifica e protezione ambientale Categoria OG 13 opere di ingegneria naturalistica Categoria OS 1 lavori in terra Categoria OS 2A superfici decorate di beni immobili del patrimonio culturale e beni culturali mobili di interesse storico, artistico, archeologico ed etnoantropologico Categoria OS 2B beni culturali mobili di interesse archivistico e librario Categoria OS 3 impianti idrico-sanitario, cucine, lavanderie Categoria OS 4 impianti elettromeccanici trasportatori Categoria OS 5 impianti pneumatici e antintrusione 4

5 Categoria OS 6 finiture di opere generali in materiali lignei, plastici, metallici e vetrosi Categoria OS 7 finiture di opere generali di natura edile Categoria OS 8 opere di impermeabilizzazione Categoria OS 9 impianti per la segnaletica luminosa e la sicurezza del traffico Categoria OS 10 segnaletica stradale non luminosa Categoria OS 11 apparecchiature strutturali speciali Categoria OS 12A barriere stradali di sicurezza Categoria OS 12B barriere paramassi, fermaneve e simili Categoria OS 13 strutture prefabbricate in cemento armato 5

6 Categoria OS 14 impianti di smaltimento e recupero dei rifiuti Categoria OS 15 pulizia di acque marine, lacustri, fluviali Categoria OS 16 impianti per centrali di produzione energia elettrica Categoria OS 17 linee telefoniche ed impianti di telefonia Categoria OS 18A componenti strutturali in acciaio Categoria OS 18B componenti per facciate continue Categoria OS 19 impianti di reti di telecomunicazione e di trasmissione dati Categoria OS 20A rilevamenti topografici Categoria OS 20B indagini geognostiche 6

7 Categoria OS 21 opere strutturali speciali Categoria OS 22 impianti di potabilizzazione e depurazione Categoria OS 23 demolizione di opere Categoria OS 24 verde e arredo urbano Categoria OS 25 scavi archeologici Categoria OS 26 pavimentazioni e sovrastrutture speciali Categoria OS 27 impianti per la trazione elettrica Categoria OS 28 impianti termici e di condizionamento 7

8 Categoria OS 29 armamento ferroviario Categoria OS 30 impianti interni elettrici, telefonici, radiotelefonici e televisivi Categoria OS 31 impianti per la mobilità sospesa Categoria OS 32 strutture in legno Categoria OS 33 coperture speciali Categoria OS 34 sistemi antirumore per infrastrutture di mobilità Categoria OS 35 interventi a basso impatto ambientale 6) consorzi a cui si partecipa N.B. compilare solo nel caso in cui l impresa partec ipi ad uno o più consor zi di quals iasi tipo - che l operatore economico da me rappresentato partecipa ai seguenti consorzi: Denominazione: Codice Fiscale:. Denominazione: 8

9 Codice Fiscale:. Denominazione: Codice Fiscale:. Denominazione: Codice Fiscale:. Data TIMBRO DELL IMPRESA O SOCIETA FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 9

10 AVVERTENZE: a) Il presente modello deve essere sottoscritto dagli aventi titolo e ad esso deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; Qualora l invio della domanda avvenga tramite pec il presente modello deve essere sottoscritto con firma digitale nel qual caso non è necessario sia allegato il documento di identità del sottoscrittore. b) Per le modalità di invio della manifestazione di interesse vedere l avviso pubblicato sul sito istituzionale del Comune di Veglie 10