Fratture costali e volet costale. Dr. Nicola Rotolo U.O. Chirurgia Generale ad indirizzo toracico

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1 Fratture costali e volet costale Dr. Nicola Rotolo U.O. Chirurgia Generale ad indirizzo toracico

2 Traumi maggiori del torace - tessuti molli -Scheletro (78%) -cuore e grossi vasi -trachea -polmone -esofago - dotto toracico -diaframma

3 FRATTURE COSTALI Comune riscontro nel trauma toracico chiuso (39%) Frequenti nell adulto Spesso associate ad altre lesioni (ossee, polmonari, addominali, ecc) Tasso di mortalità: 5% con 1 o 2 fratture 29%con 7 o più fratture

4 Fratture costali nell anziano Incidenza elevata (60%) Caduta è la prima causa Etàè fattore di rischio di morte e complicanze nei pazienti con trauma toracico Dopo 65 aarischio di morte aumentadel5%per ogni anno d età Polmoniteè la più frequente complicanza

5 FRATTURE COSTALI COMPLETE RIMA DI FRATTURA INTERESSA TUTTO LO SPESSORE DELL OSSO INCOMPLETE FISSURAZIONE/INFRAZIONE DELL OSSO COMPOSTE I SEGMENTI DI FRATTURA CONSERVANO LA LORO POSIZIONE ANATOMICA SCOMPOSTE SPOSTAMENTO DEI FRAMMENTI

6 Fratture costali Rare Associati: trauma della colonna cervicale, lesioni del plesso brachiale, lesioni vascolari (succlavia, aorta) Multiple possono determinare volet costale Associati: lesioni vasi intercostali, pnx, emotorace, contusione polmonare Associate lesioni organi addominali (rene, milza, fegato)

7 SEGNI-SINTOMISINTOMI Dispnea Dolore localizzato che incrementa: Tosse Movimenti Respiro profondo Deformità/Instabilità della parete toracica (fratture multiple) Crepitio osseo alla palpazione Ecchimosi Sintomi legati alle complicanze associate: Pneumotorace/emotorace

8 trauma contusivo da caduta accidentale Frattura scomposta VI,VII,VIII costa + esile falda pnx dx OSSERVAZIONE ECOGRAFIA ADDOME CONTROLLO RX TORACE A 24 H

9 Drenaggio Terapia antalgica

10 Dimissione

11 R.A., 81 aa, terapia antiaggregante Trauma toracico dx da caduta accidentale: fratture costali dx multiple (V, VI, VII, VIII) + emotorace

12 Drenaggio pleurico (1300 cc sangue) Eco addome Osservazione Terapia antalgica Dimissione dopo 10 gg

13 FLAIL CHEST o VOLET TORACICO DISSOCIAZIONE DI UN LEMBO DI PARETE TORACICA DA FRATTURE COSTALI MULTIPLE (RESPIRO PARADOSSO) EFFICIENZA RESPIRATORIA COMPLIANCE IPOSSIA ALTERAZIONE V/P Complicanze : POLMONITE e SEPSI

14 Ridotta espansione Movimento paradosso della gabbia toracica durante gli atti respiratori Tachipnea, dispnea SEGNI-SINTOMISINTOMI VOLET COSTALE Dolore localizzato in sede di lesione, esacerbato dagli atti respiratori

15 D.L. A., M, 34 aa Trauma strada (auto) - Fratture costali dx - Volet toracico -Emopnxdx - Contusione polm. - Frattura scapola dx

16 Drenaggio pleurico dx

17 VTS destra. Toilette del cavo pleurico. Regolarizzazione dei monconi costali

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19 Dimissione

20 ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO FRATTURE COSTALI 1. DINAMICA DEL TRAUMA 2. ETA DEL PAZIENTE (comorbilità, farmaci) 3. TIPOLOGIA SEDE - NUMERO DELLE FRATTURE 4. CONTROLLO DEL DOLORE 5. POSSIBILI COMPLICANZE

21 DETERMINANO LE SCELTE TERAPEUTICHE

22 FRATTURE COSTALI SEMPLICI < 3 fratture, composte, 4-9, paziente stabile, basso rischio di complicanze: Dimissibilità (valutare possibili lesioni associate) Riposo e adeguata terapia antalgica per os (FANS, Paracetamolo) ControlloRxtorace2pa10-15ggdaltrauma

23 FRATTURE COSTALI COMPLICATE > 3 fratture, prime/ultime coste, scomposte, paziente stabile/instabile, alto rischio di complicanze: Osservazione Monitoraggio clinico-radiologico-ematologico (Rx torace seriati, ecografia addome, TC torace, emocromo) Valutare possibili complicanze precoci o tardive Adeguata analgesia (antalgici per os, ev, peridurale, elastomero sottocutaneo, blocco intercostale?) Se possibile FKT respiratoria

24 M.G., M, 67 aa Caduta accidentale - Fratture costali sin (VIII-XII) -Frammenti ossei dislocati nella parete toracica - Contusione renale sin

25 VOLET COSTALE Monitoraggio clinico-radiologico Assistere la ventilazione con ossigeno ad alti flussi (Intubazione IOT,CTI se deficit respiratorio) Prevenzione di complicanze precoci o tardive (polmonite, sepsi) più frequenti cause di morte in caso di volet Adeguata terapia antalgica FKT respiratoria e toilette polmonare Stabilizzatori costali in casi selezionati

26 De Jong et al. Scand J Surg 2014; 103:120-2

27 Controllo del dolore Respiro e colpo di tosse inefficaci Ritenzione di secrezioni Atelettasia Riduzione funzionalità respiratoria Ipossiemia INSUFFICIENZA RESPIRATORIA POLMONITE

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29 Accessi codificati come fratture costali Ospedale di Circolo VA

30 Trauma toracico maggiore 610 pz Fratture costali (multiple) 404 (66%) M/F 331/73 Età media ISS Decessi 12 (3%) Centro di ricerca in Chirurgia Toracica, Università dell Insubria

31 Fratture costali Dinamica del trauma 25% 34% Centro di ricerca in Chirurgia Toracica, Università dell Insubria

32 Fratture costali: lesioni associate 404 casi Pneumotorace 155 (38%) Emo-pnx 115 (28%) Contusione polmonare 90 (24%) Emotorace 70 (17%) N Centro di ricerca in Chirurgia Toracica, Università dell Insubria

33 Fratture costali: lesioni altri distretti 404 casi Ossee 237 (79%) Addome 82 (20%) Cranio 65 (16%) Tessuti molli 19 (5%) Vascolari 13 (3%) N Centro di ricerca in Chirurgia Toracica, Università dell Insubria

34 Fratture costali: management 404 pz 23% 10% 67% 18% è stato sottoposto a procedura chir/intervent. in altro distretto Centro di ricerca in Chirurgia Toracica, Università dell Insubria

35 Ricovero in CTI 123/404 pz (30%) M/F 107/16 Età media ISS Trauma della strada 91 (74%) Decessi 10 (8%) Centro di ricerca in Chirurgia Toracica, Università dell Insubria

36 Ricovero in CTI 123/404 pz (30%) Drenaggio pleurico 93 (76%) Intervento toracico 24 (19%) VTS toilette cavo pleurico 8 TT emostasi 16 Osservazione 6 (5%) Intervento/procedura in altro distretto 60 (49%) Centro di ricerca in Chirurgia Toracica, Università dell Insubria

37 Conclusioni Eseguire sempre attenta valutazione del trauma, paziente, tipo frattura costale Impostare il trattamento in base alla tipologia del trauma Fornire adeguata terapia antalgica al fine di prevenire ulteriori complicanze Non sottovalutare possibili complicanze precoci o tardive