LEGGE REGIONALE 12/1993 ART. 2, COMMA 1 RICOGNIZIONE DEL FABBISOGNO - DOMANDA DI EVENTUALE CONTRIBUTO ANNO 2015 QUADRO FRONTESPIZIO

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1 giunta regionale 9^ legislatura ALLEGATOB alla Dgr n. 630 del 28 aprile 2015 pag. 1/12 LEGGE REGIONALE 12/1993 ART. 2, COMMA 1 RICOGNIZIONE DEL FABBISOGNO - DOMANDA DI EVENTUALE CONTRIBUTO ANNO 2015 QUADRO FRONTESPIZIO Qualora dovuta Marca da Bollo da euro 16,00 Alla Regione del Veneto Sezione Lavori Pubblici Settore Sport Palazzo Sceriman Cannaregio, Venezia VE Il sottoscritto in qualità di presidente e legale rappresentante del/la con sede legale in via Comune di Prov. Cap tel. fax cellulare / P.E.C. Codice fiscale (obbligatorio) Partita IVA (obbligatoria se attribuita) Recapito postale (da indicare solo se diverso dalla sede legale): presso Via Comune di Prov. Cap Compatibilmente con le risorse economiche disponibili nel bilancio regionale CHIEDE l ammissione al piano di ripartizione dei contributi previsti dalla L.R. 12/1993, art. 2, comma 1, per l anno 2015.

2 ALLEGATOB alla Dgr n. 630 del 28 aprile 2015 pag. 2/12 1. che il soggetto richiedente è (barrare): DICHIARA a) un Associazione sportiva dilettantistica, costituita in data dal cui Statuto emerge che le attività sportive, ricreative e motorie costituiscono le proprie finalità prevalenti, che non persegue finalità lucrative e che gli organi di direzione e controllo sono eletti democraticamente; b) un Comitato Organizzatore, costituito in data, e promosso da una Federazione Sportiva Nazionale o da un Ente di Promozione Sportiva riconosciuti dal CONI, come emerge dalla dichiarazione allegata; c) una Scuola Statale Secondaria di II grado; d) una Scuola Paritaria Secondaria di II grado - autorizzazione del Ministero dell Istruzione Università e Ricerca n. ; e) un soggetto diverso da quelli indicati ai punti precedenti. 2. che ai fini dell esenzione dall imposta di bollo il soggetto richiedente è (barrare): a) ENTE LOCALE b) FEDERAZIONE SPORTIVA NAZIONALE (esclusi gli affiliati) c) ENTE DI PROMOZIONE SPORTIVA RICONOSCIUTO DAL CONI (esclusi gli affiliati) d) ORGANIZZAZIONE NON LUCRATIVA DI UTILITA SOCIALE (ONLUS) (indicare gli estremi dell iscrizione sul registro regionale o dell Agenzia delle Entrate: numero e data) 3. che il soggetto è in grado di reperire i mezzi finanziari necessari per la realizzazione dell iniziativa a prescindere dal contributo regionale. Data Firma Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 Informativa sul trattamento dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; che i dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche, e non saranno comunicati ad altri soggetti; che il conferimento dei dati è obbligatorio e l eventuale mancato conferimento degli stessi comporterà l impossibilità di procedere alla liquidazione del contributo concesso; che il titolare del trattamento è: Regione Veneto - Giunta Regionale del Veneto, e il responsabile del trattamento è il Direttore della Sezione Lavori Pubblici; che come noto, all interessato competono tutti i diritti previsti dall'articolo 7 del D.Lgs. 196/2003: potrà quindi chiedere al responsabile del trattamento la correzione e l integrazione dei propri dati e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Data Firma

3 ALLEGATOB alla Dgr n. 630 del 28 aprile 2015 pag. 3/12 LEGGE REGIONALE 12/1993 RICOGNIZIONE DEL FABBISOGNO ED EVENTUALE DOMANDA DI CONTRIBUTO ANNO 2015 MODULO AREA D Il sottoscritto in qualità di presidente e legale rappresentante del/la DICHIARA 1. che la manifestazione candidata al contributo regionale è titolata: 2. che la disciplina sportiva è la seguente: 3. che l organizzazione della manifestazione è (barrare): a. totalmente a carico del soggetto che ha presentato domanda; b. vede la partecipazione altri soggetti in possesso dei requisiti previsti all art. 3 della L.R. 12/93 come di seguito indicato (indicare i nominativi e la quota di partecipazione economica): 4. che i lavori di organizzazione della manifestazione hanno inizio il (specificando la motivazione): 5. che la manifestazione si svolgerà nelle seguenti giornate (non indicare periodi generici): 6. Secondo il seguente programma finalizzato alla promozione e allo sviluppo della pratica sportiva (può essere allegata anche una relazione a parte):

4 ALLEGATOB alla Dgr n. 630 del 28 aprile 2015 pag. 4/12 7. che la manifestazione ha le seguenti caratteristiche (barrare le opzioni): LIVELLO DELLA MANIFESTAZIONE competizione agonistica che assegna titolo riconosciuto dal CONI per il quale verrà richiesta conferma MONDIALE EUROPEO NAZIONALE REGIONALE/INTERREGIONALE partecipazione di atleti/squadre provenienti almeno: 3 - PROVINCE 2 REGIONI (escluso il Veneto) 1 STATO (esclusa l Italia) Indicare i luoghi di provenienza territori di svolgimento (indicando comune e provincia) numero di atleti e/o squadre partecipanti Continuità dell iniziativa episodica Ricorrente (almeno 3^ Ediz.) Consolidata (più di 5^ Ediz.) Caratteristiche dei partecipanti (Atleti e/o Squadre) vincitori negli anni precedenti di titoli riconosciuti dal CONI Indicare l anno e il nome dell atleta o squadra MONDIALE EUROPEO NAZIONALE REGIONALE RISERVATO ALLE ASSOCIAZIONI ISCRITTE AL REGISTRO CONI: Data di iscrizione al registro: Il soggetto richiedente presenta istanza di contributo per la prima volta: SI NO

5 ALLEGATOB alla Dgr n. 630 del 28 aprile 2015 pag. 5/12 8. che per l organizzazione dell iniziativa sono previste le seguenti spese: a) Pubblicizzazione e divulgazione b) Locazione e allestimento sedi c) Compensi e rimborsi spesa d) Vitto e alloggio e) Spese generali (cancelleria, postali e telefonia fissa) f) Autorizzazioni g) Altro (indicare) E le seguenti entrate (compilare anche se uguale a zero, ed escluso l autofinanziamento: si precisa che il pareggio tra spese ed entrate non consente il finanziamento regionale): a) Vendita biglietti ed abbonamenti b) Quote di partecipazione c) Sponsorizzazioni e pubblicità d) Contributi da altri soggetti pubblici erogati da: e) Contributi da soggetti privati f) Altro (indicare) Data Firma

6 ALLEGATOB alla Dgr n. 630 del 28 aprile 2015 pag. 6/12 LEGGE REGIONALE 12/1993 RICOGNIZIONE DEL FABBISOGNO ED EVENTUALE DOMANDA DI CONTRIBUTO ANNO 2015 MODULO AREA F Il sottoscritto in qualità di presidente e legale rappresentante del/la DICHIARA 1. che durante l anno scolastico 2015/2016 vengono attivate sessioni di allenamento per le seguenti discipline sportive: Disciplina n. allievi coinvolti Disciplina Disciplina Disciplina n. allievi coinvolti n. allievi coinvolti n. allievi coinvolti 2. gli allenamenti si svolgeranno in orario scolastico (esclusa educazione fisica) secondo il seguente calendario: periodo dal al presso (indicare i luoghi di svolgimento) giorni della settimana dedicati con un impegno di ore settimanali pari a 3. che il corpo istruttori riconosciuto dalle relative Federazioni di disciplina sportiva è così composto: Nome e Qualifica Disciplina 4. che le competizioni programmate e partecipate sono state le seguenti:

7 ALLEGATOB alla Dgr n. 630 del 28 aprile 2015 pag. 7/12 Titolo della competizione a cui si è partecipato e/o si intende partecipare Eventuale risultato raggiunto 5. che per l organizzazione delle attività sono previste le seguenti spese: a) Pubblicizzazione e divulgazione b) Locazione e allestimento sedi c) Compensi e rimborsi spesa d) Vitto e alloggio e) Spese generali (cancelleria, postali e telefonia fissa) f) Autorizzazioni g) Altro (indicare) E le seguenti entrate (compilare anche se uguale a zero, ed escluso l autofinanziamento: si precisa che il pareggio tra spese ed entrate non consente il finanziamento regionale): a) Vendita biglietti ed abbonamenti b) Quote di partecipazione c) Sponsorizzazioni e pubblicità d) Contributi da altri soggetti pubblici erogati da: e) Contributi da soggetti privati f) Altro (indicare) Data Firma

8 ALLEGATOB alla Dgr n. 630 del 28 aprile 2015 pag. 8/12 LEGGE REGIONALE 12/1993 RICOGNIZIONE DEL FABBISOGNO ED EVENTUALE DOMANDA DI CONTRIBUTO ANNO 2015 MODULO AREA G Il sottoscritto in qualità di presidente e legale rappresentante del/la DICHIARA 1. che l iniziativa candidata al contributo regionale è titolata: 2. e rientra in una delle seguenti tipologie a. STUDIO (indicare l oggetto): b. RICERCA (indicare l oggetto) c. SEMINARIO (indicare livello territoriale) d. CONVEGNO (indicare livello territoriale) 3. che per l organizzazione dell iniziativa interverranno i seguenti: RICERCATORI / RELATORI NOMINATIVO QUALIFICA/SPECIALIZZAZIONE 4. l iniziativa si svilupperà secondo il seguente programma (può essere presentata anche una relazione a parte): 5. che i lavori di organizzazione dell iniziativa hanno inizio il (specificando la motivazione):

9 ALLEGATOB alla Dgr n. 630 del 28 aprile 2015 pag. 9/12 6. che l iniziativa si svolgerà nelle seguenti giornate e località (non indicare periodi generici): 7. che vedrà la partecipazione (in caso di convegni e/o seminari) di soggetti provenienti da: PARTECIPANTI SUDDIVISI PER PROVINCIA BL PD RO TV VE VI VR Fuori regione Totale 8. che per l organizzazione dell iniziativa sono previste le seguenti spese: a) Pubblicizzazione e divulgazione b) Locazione e allestimento sedi c) Compensi e rimborsi spesa d) Vitto e alloggio e) Spese generali (cancelleria, postali e telefonia fissa) f) Autorizzazioni g) Altro (indicare) E le seguenti entrate (compilare anche se uguale a zero, ed escluso l autofinanziamento: si precisa che il pareggio tra spese ed entrate non consente il finanziamento regionale): a) Vendita biglietti ed abbonamenti b) Quote di partecipazione c) Sponsorizzazioni e pubblicità d) Contributi da altri soggetti pubblici erogati da: e) Contributi da soggetti privati f) Altro (indicare) Data Firma

10 ALLEGATOB alla Dgr n. 630 del 28 aprile 2015 pag. 10/12 LEGGE REGIONALE 12/1993 RICOGNIZIONE DEL FABBISOGNO ED EVENTUALE DOMANDA DI CONTRIBUTO ANNO 2015 MODULO AREA P Il sottoscritto in qualità Dirigente dell Ufficio Scolastico Provinciale di DICHIARA 1. Organizzare i Campionati Studenteschi per l anno scolastico 2015/ Che le discipline sportive coinvolte saranno le seguenti: 3. che il numero di allievi partecipanti è: 4. che per l organizzazione delle attività sono previste le seguenti spese: a) Pubblicizzazione e divulgazione b) Locazione e allestimento sedi c) Compensi e rimborsi spesa d) Vitto e alloggio e) Spese generali (cancelleria, postali e telefonia fissa) f) Autorizzazioni g) Altro (indicare)

11 ALLEGATOB alla Dgr n. 630 del 28 aprile 2015 pag. 11/12 E le seguenti entrate (compilare anche se uguale a zero, ed escluso l autofinanziamento: si precisa che il pareggio tra spese ed entrate non consente il finanziamento regionale): a) Vendita biglietti ed abbonamenti b) Quote di partecipazione c) Sponsorizzazioni e pubblicità d) Contributi da altri soggetti pubblici erogati da: e) Contributi da soggetti privati f) Altro (indicare) Data Firma

12 ALLEGATOB alla Dgr n. 630 del 28 aprile 2015 pag. 12/12 LEGGE REGIONALE 12/1993 RICOGNIZIONE DEL FABBISOGNO ED EVENTUALE DOMANDA DI CONTRIBUTO ANNO 2015 MODULO SPORT DI CITTADINANZA Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante del Comune di DICHIARA 1. che il progetto di promozione sportiva denominato sport di cittadinanza si svilupperà secondo il programma allegato al presente modulo (allegare OBBLIGATORIAMENTE una copia del progetto predisposto); 2. che il progetto sopra indicato persegue le finalità di cui al punto 6), comma 2 del Bando. 3. che per la realizzazione del progetto sono previste le seguenti spese: a) Pubblicizzazione e divulgazione b) Locazione e allestimento sedi c) Compensi e rimborsi spesa d) Spese generali (cancelleria, postali e telefonia fissa) e) Autorizzazioni f) Altro (indicare) E le seguenti entrate (compilare anche se uguale a zero, ed escluso l autofinanziamento: si precisa che il pareggio tra spese ed entrate non consente il finanziamento regionale): a) Contributi da soggetti privati b) Sponsorizzazioni e pubblicità c) Contributi da altri soggetti pubblici erogati da: d) Altro (indicare) Data Firma