Diagnosi & Terapia delle Anemie

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1 A P R2008 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Rimini I L E Diagnosi & Terapia delle Anemie Quaderni ASRI 108 a cura di: gruppo di studio aziendale

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3 AUSL RIMINI DIAGNOSI & TERAPIA DELLE ANEMIE PROCEDURE OPERATIVE STANDARD Elaborate dopo audit clinico semplice dal gruppo di studio costituito da: - Ilaria Panzini (Ricerca e Innovazione) - Benedetta Giannini (MO Ematologia) - Maria Pia Mussoni (Servizio Trasfusionale) - Ugo Ghinelli (Servizio Trasfusionale) - Franco Antonio Veneziano (Servizio Trasfusionale) - Fantina Gigli (Medicina di Laboratorio) - Gian Battista Volpones (Medicina di Laboratorio) Coordinatore: Dr. Pier Paolo Fattori Resp. M.O. Ematologia

4 ANEMIA Definizione di anemia secondo l OMS Uomo Donna Hb < 13 g/dl Hb < 12 g/dl Valutare le condizioni di emoconcentrazione, emodiluizione, emorragia acuta. Anemia lieve Anemia modesta Anemia severa Hb > 10 g/dl Hb tra 8 e 10 g/dl Hb < 8 g/dl Inquadramento diagnostico Clinica Indagine anamnestica Laboratorio La gravità di un anemia è definita più dalla clinica che dai valori di laboratorio. Il valore assoluto dei reticolociti è un semplice e fedele indice dell attività eritropoietica midollare e andrebbe sempre utilizzato per orientarsi sulla patogenesi dell anemia (aumentato nelle anemie emolitiche ed emorragiche, ridotto nella ridotta produzione midollare e in quella da eritropoiesi inefficace).

5 VALORI DISCRIMINANTI DI EMOGLOBINA e VOLUME GLOBULARE MEDIO, IN FUNZIONE DELL ETA E DEL SESSO ETA Hb: limite inferiore della norma MCV: limite inferiore della norma 0,5-2 anni anni anni anni anni femmine maschi anni femmine maschi anni femmine maschi >60 anni 12 83

6 APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLE ANEMIE ANEMIA MCV ridotto? NO SI ANEMIA MICROCITICA Tab1 Anamnesi Esame obiettivo Sideremia Transferrinemia Ferritinemia Elettroforesi emoglobina ANEMIA NORMO- MACROCITICA Reticolociti (valore assoluto) Elevati? SI ANEMIA EMOLITICA o EMORRAGICA Anamnesi Esame obiettivo LDH Aptoglobina Bilirubina NO Tab 2 ANEMIA IPOPROLIFERATIVA ERITROPOIESI INEFFICACE Tab 3

7 ANEMIE MICROCITICHE TABELLA 1 Anemia da carenza di ferro Sideremia Transferrina Ferritina RDW Anemia delle malattie croniche Sideremia Transferrina Ferritina β talassemia talassemia Anemia saturnina Anemia sideroblastica congenita Emoglobina C Porfiria eritropoietina elettroforesi dell Hb TABELLA 2 ANEMIA EMORRAGICA Anamnesi Esame Obiettivo Osservazione feci Eco addome ANEMIA EMOLITICA Immunoemolitiche Sferocitosi Emoglobinuria parossistica notturna Drepanocitosi Da difetti metabolici Da cause meccaniche (protesi valvolari) Emolisi microangiopatica Test di Coombs Resistenze globulari CD59 HbS G6 P DH, Piruvato Kinasi schistociti Schistociti e PLT

8 ANEMIE IPOPROLIFERATIVE TABELLA 3 Anemia delle malattie croniche Anemia associate ad epatopatia Anemia da IRC Anemia associata a neoplasia Anemia associata a endocrinopatia Anemia secondaria a malnutrizione Anemia associata a malattia mieloproliferativa acuta e cronica Anemia associata a malattia linfoproliferativa acuta e cronica Anemia associata a mieloma Anemia aplastica (compresa PRCA) ANEMIA DA ERITROPOIESI INEFFICACE Anemia megaloblastica (deficit di vitamina B12 e folati) Anemia refrattaria (SMD) Anemia sideroblastica Anemia diseritropoietiche congenite Anemia associata a Mielofibrosi Idiopatica Anemie emolitiche o emorragiche con reticolocitosi inadeguata Anemia da farmaci

9 TRATTAMENTO DELL ANEMIA Diagnosi patogenetica! Hb 8 g/dl GR CONCENTRATI SI - in assenza di terapia causale specifica - in emergenza clinica, in associazione con terapia causale specifica NO - non vi è possibilità di terapia causale specifica, in assenza di emergenza clinica Hb > 8 g/dl Diagnosi patogenetica! NO - Se vi è possibilità di terapia causale specifica o recupero spontaneo GR CONCENTRATI SI - Solo in pazienti a rischio per concomitanti patologie cardiopolmonari

10 TERAPIA EMOTRASFUSIONALE Il trattamento emotrasfusionale in emergenza è indicato solo in presenza di sintomatologia severa anemia correlata: anemizzazione acuta, pazienti con patologie cardiorespiratorie. In tutti gli altri casi il trattamento emotrasfusionale andrà riservato solo a quei pazienti che non hanno alternative terapeutiche, il che presuppone sempre una corretta interpretazione patogenetica dell anemia. Non andranno pertanto trasfusi, indipendentemente dai valori emoglobinici, fatta eccezione per le condizioni cardiorespiratorie sopramenzionate: i pazienti con anemia carenziale (ferro, vitamina B12, folati, vitamina B6), quelli che possono giovarsi di un trattamento con eritropoietina (mielodisplasie, insufficienza renale cronica, anemia in pazienti onco-ematologici in trattamento chemioterapico), le anemie emorragiche, e, quando presente, il postrecupero spontaneo, valutabile con la conta reticolocitaria. La decisione di trasfondere deve basarsi pertanto, più su una valutazione clinica che di laboratorio: esempio un paziente con anemia sideropenica (Hb 6 g/dl), quindi a lenta insorgenza, paucisintomatico, non andrebbe trasfuso ma trattato con terapia marziale. Un paziente con Hb 9,5, sintomatico, per concomitante patologia cardiorespiratoria o febbrile con rischio di shock settico, va trasfuso. Per correggere l anemia la trasfusione di sangue va eseguita sempre con globuli rossi concentrati e deve avere come obiettivo il miglioramento dei sintomi anemia correlati e il raggiungimento di livelli emoglobinici adeguati. In alcune situazioni l emotrasfusione può rappresentare un trattamento di emergenza delle prime fasi in pazienti molto sintomatici o con valori di emoglobina molto bassi, da associare alla terapia specifica della condizione anemica. In questo caso il trattamento trasfusionale andrà sospeso non appena possibile: (anemie emolitiche autoimmuni, emolisi microangiopatica, anemie carenziali molto severe).

11 NB: I pazienti immunodepressi, neutropenici, trapiantati e comunque in terapia immunosoppressiva, in caso di necessità dovrebbero essere trasfusi esclusivamente con emocomponenti irradiati, onde evitare il rischio di Graft versus Host Disease. VA SEMPRE TENUTO IN CONSIDERAZIONE CHE IL MAGGIOR RISCHIO TRASFUSIONALE DIPENDE DALLA NON CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE, DI CONSEGUENZA LA DOPPIA DETERMINAZIONE DEL GRUPPO SANGUIGNO ESEGUITA DOPO 2 EFFETTIVE IDENTIFICAZIONI, RAPPRESENTA UNA CORRETTA MODALITA OPERATIVA VOLTA A RIDURRE IL RISCHIO DI GRAVI COMPLICAZIONI PER IL PAZIENTE.

12 TERAPIA SPECIFICA (NON TRASFUSIONALE) Anemia sideropenica Ferro orale Ferro e.v.: - anemia severa e paziente sintomatico - necessità di aumentare rapidamente il livello emoglobinico (gravidanza, malattie cardiopolmonari, pazienti in attesa d intervento chirurgico) - intolleranza al ferro orale - gastroresecati, grosse ernie iatali Anemie emolitiche croniche Acido folico, vitamina B12 Deficit di folati Acido folico Deficit di vitamina B12 Vitamina B12 (+ acido folico) Anemie emolitiche autoimmuni Immunosoppressori Emolisi microangiopatica Sindromi mielodisplastiche, insufficienza renale cronica, anemia da chemioterapia Anemia saturnina Malattia emolitica del neonato Anemia associata a malattie croniche Anemie emolitiche Enzimopeniche Plasma exchange e corticosteroidi Eritropoietina EDTA Exanguinotrasfusione, fototerapia Trattamento della patologia di base Evitare esposizioni a determinate sostanze e farmaci

13 VERIFICA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA DELLE ANEMIE DI RECENTE INSORGENZA - Progetto di miglioramento Aspetti metodologici Nel corso del 2007 è stato predisposto un progetto inter-dipartimentale con lo scopo di valutare l appropriatezza adottata nella diagnosi e terapia delle anemie di recente insorgenza con valori di emoglobina < 8g/100. Le fasi del progetto hanno visto la creazione di un gruppo multidisciplinare (ematologo, immunoematologo, patologo clinico, metodologo), l analisi della letteratura scientifica e delle linee guida disponibili, un audit clinico semplice e, infine, la produzione di procedure operative standard che sono state presentate ad un convegno interno organizzato per i professionisti dell A.U.S.L. di Rimini. L audit clinico è stato organizzato nel maggio 2007 tramite la creazione condivisa, da parte del gruppo di lavoro, di una scheda raccolta dati per paziente. Sono state selezionate le prime 20 cartelle con diagnosi di anemia di recente insorgenza provenienti da diversi reparti. I pazienti inseriti nella procedura di auditing dovevano essere ricoverati, dovevano avere una conta emoglobinica < 8g/100ml da causa sconosciuta, con una precedente rilevazione attestante un decremento emoglobinico significativo in tempi rapidi. Sono stati valutati dati anagrafici, clinici, il reparto di provenienza, il valore di emoglobina necessario all'inclusione nello studio e una precedente, recente, rilevazione; inoltre sono stati valutati i procedimenti diagnostici e terapeutici seguiti. I risultati dell intera casistica vengono riassunti nelle seguenti tabelle. Caratteristiche dei pazienti n media range Pazienti 20 Reparto di provenienza: Medicina 1 3 Medicina 2 5 Medicina 3 2 Ostetricia e Ginecologia 4 Chirurgia Generale 2 Geriatria 1 Rianimazione 1 Urologia 2 Emoglobina basale 6,8 4,3 7,8 Precedente Emoglobina 11,1 8,7 14,8 Patologie: Cardiaca 4 Neoplastica 3 Nefrologica 1 Altro 12

14 Procedimenti diagnostici effettuati n % Conta reticolociti 9 45% Ferritina 6 30% Sideremia 4 20% Creatinina 6 30% Acido Folico 3 15% Vitamina B % LDH 1 5% Gastroscopia 4 20% Colonscopia 1 5% Procedimenti terapeutici n Pazienti trasfusi 17 Unità emazie richieste 60 Unità emazie trasfuse 53 Pazienti in terapia marziale di ferro 5 Tutti i casi sono stati discussi in maniera collegiale con il supporto della letteratura al fine di raggiungere l accordo nel determinare l appropriatezza diagnostica e terapeutica. L appropriatezza clinica o specifica, misura quanto un particolare intervento sia efficace ed indicato per la persona che lo riceve; perché un intervento sia appropriato è necessario che i benefici attesi siano superiori ai possibili effetti negativi e ai disagi derivabili dal suo impiego. In seguito a discussione collegiale si è giunti a considerare 9 pazienti (45%) diagnosticati in maniera appropriata, e 9 pazienti (45%) trattati in maniera appropriata. Il tasso di appropriatezza globale è stato stimato intorno al 40%. Da qui la necessità di produrre delle procedure operative standard.

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16 Unità Operativa Risorse Intangibili via Flaminia, Rimini