Oggetto: dichiarazione di non necessità di esecuzione di un Piano di Investigazione Ambientale. Il/la sottoscritto/a.

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1 Spett.le Cmune di Sest Firentin Servizi Ambiente Piazza Vittri Venet, Sest Firentin (FI) Oggett: dichiarazine di nn necessità di esecuzine di un Pian di Investigazine Ambientale. PARTE 1 PROPRIETARIO O LEGALE RAPPRESENTANTE DELL ATTIVITA Il/la sttscritt/a (cgnme) (nme) nat a ( ) il (lug di nascita) (prv.) (data di nascita) residente a ( ) (lug) (prv.) in Via n. (indirizz) in qualità di (prprietari legale rappresentante dell attività) cn C.F./P.I. (partita Iva e/ cdice fiscale di persne fisiche giuridiche) ed i recapiti: tel:, fax:, PEC:, a cnscenza delle dispsizini degli artt. 71 e 75 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall art. 76 dell stess decret U.O.A. Assett del Territri Servizi Ambiente 1

2 DICHIARA che l immbile ubicat in nel Cmune (indirizz) di Sest Firentin (Fi), catastalmente rappresentat nel Fgli Mappa, particella/e, subaltern è stat utilizzat cme (indicare le attività svlte, il perid di attività ed eventuali altre infrmazini utili ai fini dell individuazine dell utilizz del sit) Dichiara altresì che i dati riprtati sn veritieri e di impegnarsi a frnire su richiesta cpia dei dcumenti cmprvanti le indicazini cntenute nella presente dichiarazine. Dichiara infine di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. N. 196/2003 che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Sest Firentin, (data) il Dichiarante (firma) Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazine è sttscritta dall interessat in presenza del dipendente addett vver sttscritta inviata insieme alla ftcpia, nn autenticata di un dcument di identità del dichiarante, all uffici cmpetente via fax, tramite un incaricat, ppure a mezz psta. U.O.A. Assett del Territri Servizi Ambiente 2

3 PARTE 2 TECNICO INCARICATO Il/la sttscritt/a (cgnme) (nme) nat a ( ) il (lug di nascita) (prv.) (data di nascita) residente a ( ) (lug) (prv.) in Via n. (indirizz) iscritt all Alb (indicare l alb prfessinale di appartenenza) cn il numer, in qualità di tecnic incaricat dal prprietari/legale rappresentante dell attività, per l immbile spra riprtat e ggett di cambi di destinazine d us da artigianale/industriale/prduttiv a residenziale/verde pubblic privat, ed i recapiti: tel:, fax:, PEC:, a cnscenza delle dispsizini degli artt. 71 e 75 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall art. 76 dell stess decret DICHIARA che l immbile in ggett è stat realizzat nell ann in ragine del titl abilitativ ; (numer di cncessine edilizia permess di cstruire altr titl, riprtand la data ed il numer di busta) che nel sit sn state svlte le seguenti attività ecnmiche/prduttive/artigianali: U.O.A. Assett del Territri Servizi Ambiente 3

4 sulla base delle dichiarazini del prprietari/legale rappresentante e degli accertamenti tecnici effettuai, che nn sussistn le cndizini che cmprtin l bblig di esecuzine di un Pian di Investigazine Ambientale previst dall art del Pian Prvinciale per la Gestine dei Rifiuti Terz Stralci relativ alla bnifica dei siti inquinati. Dichiara inltre (indicare eventuali ulteriri infrmazini) U.O.A. Assett del Territri Servizi Ambiente 4

5 Dichiar infine di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. N. 196/2003 che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Alla presente si allega una planimetria e l estratt di mappa catastale per l individuazine dell immbile in ggett. Sest Firentin, (data) il Dichiarante (timbr e firma) Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazine è sttscritta dall interessat in presenza del dipendente addett vver sttscritta inviata insieme alla ftcpia, nn autenticata di un dcument di identità del dichiarante, all uffici cmpetente via fax, tramite un incaricat, ppure a mezz psta. U.O.A. Assett del Territri Servizi Ambiente 5