CHIRURGIA FERTILITY SPARING NEI TUMORI NON EPITELIALI DELL OVAIO

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1 CHIRURGIA FERTILITY SPARING NEI TUMORI NON EPITELIALI DELL OVAIO hsr.it Giorgia Mangili, OSR San Raffaele, Milano

2 CHIRURGIA FERTILITY SPARING Trattamento chirurgico che dia successivamente la possibilità di procreare Età fertile. Prognosi non modificata dalla terapia. Tumori dello stroma e dei cordoni sessuali Tumori germinali Menopausa Infertilità per chirurgia POF da chemioterapia

3 TUMORI OVARICI DELLO STROMA E DEI CORDONI SESSUALI Tumori a cellule della granulosa Tecoma-fibroma Tumori a cellule di Sertoli-Leydig Ben differenziati, tumori a cellule di Sertoli-Leydig moderatamente differenziati, tumori a cellule di Sertoli-Leydig cell tumor indifferenziati (sarcomatoidi), retiformi Tumori dei cordoni sessuali a tubuli annulari, ginandroblastoma Tumori a cellule lipoidee: luteoma stromale, tumori a cellule di Leydig, non classificati

4 TUMORI A CELL SERTOLI-LEYDIG TRATTAMENTO Trattamento standard: Isterectomia addominale totale con annessiectomia bilaterale e staging chirurgico addominale Chirurgia conservativa nelle donne desiderose di prole o in età fertle CARATTERISTICHE La maggior parte è diagnosticata al I stadio. Non linfadenectomia. Chemioterapia adiuvante G2-3 e/o elementi eterologhi. Relapse nel primo anno, raro dopo il 5 anno.

5 37 anni età mediana (range 16 76). Fertility-sparing: 11 (52,3%) Annessiectomia monolaterale 10 (47,6%) Enuclezione 1 (4,8%) Stadiazione (71,4%) Gyn Onc 2012

6 GRANULOSA OVARIAN TUMORS casi per donne /anno (Parking 2003) 2%-5% dei tumori dell ovaio (About 1997, Schumer 2003) Diagnosi età perimenopausale (About 1997, Abu-Rustum 2006) Recidive tardive (Uygun 1993) Sopravvivenza : stadio I 75%-90 %, II 55%-75%, III/IV 22%-50% (Colombo 2007) Mortality rates circa 20% (Evans1980, Fox1975)

7 DIAGNOSIS made by histology at the time of surgical excision STAGING exploration of pelvis and abdominal cavity peritoneal washing peritoneal biopsies omental biopsy biopsy of any sospicious area DEBULKING remove as much gross tumor as possible total abdominal hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy and complete tumor debulking is preferable if fertility is not an issue Brown et al, Gynecol. Oncol. 2009, Schummer et al, J Clin Oncol S U R G I C A L M A N A G E M E N T

8 CONSERVATIVE SURGERY Annessiectomia monolaterale nelle giovani donne Rara la bilateralità (2%-8%). Biopsia endometriale La maggior parte degli studi non ha mostrato differenze fra chirurgia conservativa e demolitiva negli stadi iniziali Savage et al, Clin Oncol 1998, Bjorkholm et al, Gynecol Oncol Pankratz et al, Obstet Gynecol 1978, Sjostedt et al, Acta Obstet Oncol 1998

9 RISK FACTORS FOR RECURRENCE (I stage)

10 CONSERVATIVE SURGERY: MITO DATA stage conservative surgery radical surgery relapse cons. relapse rad. IA 56 (61.5%) % 17.1% IB 3 (3.3%) IC 21 (23%) % 44% IX 11 (12%) % 43% TOT % 26% NS NS NS NS

11 MALIGNANT OVARIAN GERM CELL TUMORS 5% dei tumori ovarici Primordial Germ Cell Differenti tipi istologici Età giovane Dysgerminoma Embryonal Carcinoma Stadi iniziali Marker specifici Extraembryonic Differentiation Embryonic Differentiation Chemiosensibiltà Endodermal Sinus Tumor Choriocarcin oma Mature teratoma Immature teratoma

12 HISTORY OF TREATMENT NEW CHALLENGE Histotype and stage related treatment PRESERVATION OF FERTILITY Fertility sparing surgery + BEP Survival (80-100%) PLATINUM based chemotherapy Survival (5-20%) Radical Surgery+/- RT

13 PRESERVAZIONE FERTILITA Istotipo Stadio Bilateralità Cromosomopatie Tipo di chirurgia Trattamento chemioterapico

14 CHIRURGIA CONSERVATIVA SEER Totale conservativa 313(58.9%) 87(58.4% 119(57.2) 107 (60.1) demolitiva 222(41.5) 62(41.6) 89(42.8%) 71 (39.9%) Soppravvivenza Conservativa 97.9% Demolitiva 95.6% Chan 2008

15 CHIRURGIA CONSERVATIVA Conservativa demolitiva Pazienti 92 (74.8%) 31 (25.5%) Età media Stadi iniziali Conservativa % recidive 17.4% NS demolitiva 19.3% Stadi avanzati conservativa 28.5% NS demolitiva 26.6% Mangili e MITO 2011

16 Confronto fra terapia conservativa e demolitiva Non differenze fra chirurgia demolitiva e conservativa

17 BILATERAL MALIGNANT OVARIAN GERM CELL TUMORS La bilateralità è rara (4.3%) Valutazione intraoperatoria Mature teratoma (5% prima chirurgia e follow up) Disgerminoma (15%) Iperstimolo Malattia residua sull ovaio potrebbe essere lasciata con lo scopo di preservare la fertilità Non biopsiare l ovaio controlaterale assenza di lesioni macroscopiche (59 patients with previous ovarian wedge resection, 40 of whom were found to have pelvic adhesions. (Buttran 1975)

18 CLINICAL CASE PRONTO SOCCORSO 24 anni, nullipara addome acuto iperpiressia US: massa annessiale (12 x10x8 cm) Markers: βhcg= 300 mui/ml α FP= ng/dl LDH= 2542 UI/L E. istologico estemporaneo: massa annessiale: neoplasia germinale mista; ovaio controlaterale: disgerminoma

19 CLINICAL CASE Mixed ovarian germ cell tumor (yolk sac, dysgerminoma, embrional carcinoma) Ovaio controlaterale : DISGERMINOMA BEP NED

20 OVARIAN HYPERSTIMULATION 16 year old girl Vaginal bleeding and pelvic pain since 30 days Markers: βhcg: mui/ml αfp: ng/dl TC: pelvic mass 14x12x13 cm Mixed ovarian germ cell tumor (yolk sac, dysgerminoma, embrional carcinoma) Not Biopsied!

21 Un anno dopo Teratoma maturo

22 CONSERVARE L UTERO? Disgenesia gonadica : rimozione delle gonadi Gonadoblastoma Disgerminoma e e yolk sac 2 pazienti con disgenesia gonadica XY hanno partorito ricorrendo alla ovodonazione

23 FERTILITA DOPO CHEMIOTERAPIA Ripresa cicli mestruali N. Pazienti che hanno partorito Pektasides, /17 (94%) 5 Brewer, /14 (93%) 3 Low, /47 (92%) 19 Zanetta, /81 (99%) 16 Tangir, /40 (69%) 29 Gershenson, /71 (87,3%) 24 de 40 39/40 (97%) 16 Cicin /29 (96,5%) 8 Tasso di menopausa precoce circa il 3%

24 FERTILITA ( MITO 9) 92 pazienti con chirurgia conservativa Ricerca del concepimento 15 No 3(20%) Si 12(80%) Chemioterapia adiuvante Concepimenti 16 Gravidanze a termine 7 10 Aborti spontanei 4 Interruzioni volontarie 2 pazienti con disgenesia gonadica XY hanno avuto 2 gravidanze, ricorrendo alla fecondazione eterologa 2 Ripresa ciclicità mestruale 96.6% Menopausa precoce 3.4% Pazienti che hanno concepito 12 Stadio IA 7 Stadio IC 3 Stadio IIIC 2 Disgerminoma 8 Teratoma immaturo 2 Tumore del seno endodermico Misti 1 1

25 VALUTAZIONE FERTILITA Limiti degli studi Numero limitato di pazienti Giovane età delle pazienti Follow up troppo brevi Perdita al follow up delle pazienti Mancanza di dati per diagnosticare la POF

26 DANNO GONADOTOSSICO: riserva ovarica trattamento chemioterapico CHEMIOTERAPIA - AMENORREA 80% < 20% 30-70%

27 IMMATURE TERATOMA 30% of MOGCT Rarely bilateral Peritoneal spread CA19.9 FERTILITY SPARING SURGERY + BEP With the exception of Stage IA G1 Are we overusing adjuvant chemotherapy in stage IA G2 3 and IB IC?

28 Stage I immature teratoma: 28 patients Grade 1: 9 patients Grade 2: 12 patients Grade 3: 7 patients IA: 8 patients IC: 1 patients IA: 5 patients IB: 2 patients IC:5 patients IA: 6 patients IC: 1 patients Surgery in 9 patients Surgery in 8 patients Surgery+ BEP in 4 patients Surgery in 2 patients Surgery+ BEP in 5 patients No Recurrences 3 Recurrences: IC 1 Recurrence: IA 2 Recurrences: IA Surgery+ BEP in 2:Immature teratoma Surgery in 1:Mature teratoma Surgery in 3 : Mature teratoma After a median follow up of 59 months all patients are NED Mangili Gynecologic Oncology (2010)

29 STAGE I DYSGERMINOMA 50% of MOGCT 75% years Lymphatic spread 10-15% Bilateral CA LDH FERTILITY SPARING SURGERY + BEP With the exception of Stage IA Apparent stage IA management?

30 Gynecologic Oncology (2011) 26 patients Dysgerminoma Stage IA Complete Surgical Staging in 5 patients Incomplete Surgical Staging in 21 patients No adjuvant chemotherapy in 5 patients Ajuvant Chemotherapy in 7 patients No adjuvant chemotherapy in 14 patients No relapse No relapse 3 Recurrences

31 Individuare le pazienti con riserva ovarica ridotta : Ormone antimulleriano Ridotto nelle pazienti sottoposte a trattamento chemioterapico Le pazienti con GCT hanno un rischio di POF Giovane età Chirurgia demolitiva sugli annessi Chemioterapia con farmaci a rischio intermedio per POF Introdurre nel follow up la valutazione della

32 PMA: CRIOCONSERVAZ OVOCITARIA Individuare le pz a rischio Programmare preservazione della fertilità PRELIEVO OVOCITARIO CRIOCONSERVAZIONE

33 IRCCS San Raffaele, Milan Gynecology and Obstetrics Department Prof. M. Candiani Grazie per GYNECOLOGIC ONCOLOGY TEAM l attenzione