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1 RACCOMANDATA A/R Spett. MINISTERO DELL ISTRUZIONE, DELL UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA UFFICIO SCOLASTICO PER LA REGIONE OGGETTO: Domanda di ammissione al concorso per titoli ed esami finalizzato al reclutamento del personale docente per i posti comuni dell organico dell autonomia della scuola secondaria di primo e secondo grado, indetto ai sensi del D.D.G. 23/02/2016 n Il/la sottoscritto/a 1 nato/a a Prov il / / residente in Prov CAP nella Via n. C.F. Tel. PEC _ PREMESSO CHE - il/la sottoscritto/a appartiene ad una categoria esclusa sulla base dei requisiti indicati all art. 3 D.D.G. 23/02/2016 n. 106; - il/la sottoscritto/a intende proporre ricorso presso le competenti autorità giudiziarie avverso tale esclusione; - il/la sottoscritto/a non può presentare domanda di partecipazione al concorso attraverso istanza POLIS, come disposto dal c. 3 art. 4 D.D.G. 23/02/2016 n. 106, in quanto il suddetto sistema, raggiungibile attraverso la piattaforma ministeriale Istanze on line, non consente al/alla 1 Le donne coniugate devono indicare solo il cognome di nascita. 1
2 sottoscritto/a di poter accedere al form di compilazione e presentazione della domanda; Con la presente istanza CHIEDE di partecipare al concorso di cui al D.D.G. 23/02/2016 n. 106 per i posti disponibili per le seguenti classi di concorso/ambiti disciplinari verticali 2 : A tal fine dichiara quanto segue 3 : Di essere in possesso della seguente abilitazione ma di essere escluso/a dalla partecipazione al concorso in quanto docente già di ruolo: Titolo abilitante Classe di concorso di abilitazione conseguito in data / / anno scolastico/accademico di conseguimento / Presso Comune Prov. votazione l ammissione a pieno titolo al concorso di cui al D.D.G. 23/02/2016 n Indicare la/e classe/i di concorso o lo/gli ambito/i disciplinare/i per cui si intende partecipare al concorso. 3 Barrare e compilare solo la sezione di proprio interesse. 2
3 Di essere in possesso della seguente Laurea 4 : Laurea in titolo d accesso per la/e classe/i di concorso conseguita in data / / anno accademico di conseguimento / Università votazione eventuale Dottorato di Ricerca 5 in conseguito in data / / anno accademico di conseguimento / Università l ammissione a pieno titolo al concorso di cui al D.D.G. 23/02/2016 n Di essere in possesso del seguente Diploma: Diploma titolo d accesso per la/e classe/i di concorso conseguito in data / / anno scolastico di conseguimento / Istituto 4 Questa voce può essere selezionata da chi è in possesso di laurea che costituisce titolo d accesso alla classe di concorso/ambito disciplinare verticale per cui intende concorrere, anche se già di ruolo in scuola statale. 5 Il possesso del titolo di Dottore di Ricerca NON costituisce requisito necessario per la presentazione della domanda. 3
4 Comune Prov. votazione l ammissione a pieno titolo al concorso di cui al D.D.G. 23/02/2016 n Di essere attualmente iscritto/a al seguente Corso abilitante: Tipologia corso abilitante Classe di concorso di abilitazione Anno accademico di prima iscrizione al corso / Università/Ente l ammissione al concorso di cui al D.D.G. 23/02/2016 n. 106 con riserva nelle more del conseguimento del titolo. Di essere in possesso del seguente titolo conseguito all estero, in attesa di riconoscimento del MIUR: Denominazione titolo Classe di concorso di abilitazione conseguito in data / / anno accademico di conseguimento / Università/Ente Paese 4
5 votazione richiesta riconoscimento titolo presentata in data / / l ammissione al concorso di cui al D.D.G. 23/02/2016 n. 106 con riserva nelle more del riconoscimento del titolo da parte del Miur. Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, il possesso dei seguenti titoli culturali, professionali e di servizio 6 in aggiunta al titolo d accesso sopra dichiarato: TITOLI CULTURALI I titoli valutabili sono specificati dalla Tabella di cui al Decreto Ministeriale 23/02/2016 n
6 TITOLI DI SERVIZIO 7 Anno Scolastico / Classe di concorso di servizio 8 Periodo di servizio dal / / al / / Istituzione scolastica o educativa 9 Anno Scolastico / Classe di concorso di servizio Periodo di servizio dal / / al / / Istituzione scolastica o educativa Anno Scolastico / Classe di concorso di servizio Periodo di servizio dal / / al / / Istituzione scolastica o educativa Anno Scolastico / Classe di concorso di servizio Periodo di servizio dal / / al / / Istituzione scolastica o educativa 7 Se lo spazio non è sufficiente, aggiungere copie della pagina in più in base al numero dei servizi da dichiarare. 8 Indicare il codice della classe di concorso di servizio (ad es. A037 Filosofia e Storia) oppure Sostegno se si è prestato servizio su posto di sostegno. 9 Specificare denominazione, indirizzo, comune e provincia della scuola presso cui si è prestato servizio. 6
7 PUBBLICAZIONI Il/La sottoscritto/a altresì dichiara 10 : - di essere cittadin italian ovvero cittadin del seguente paese della Unione Europea: con buona conoscenza della lingua italiana, ovvero dichiara quanto segue riguarda al possesso delle condizioni di cui all art. 7 della legge 6 agosto 2013 n di essere iscritt nelle liste elettorali del comune di ovvero di non essere iscritt nelle liste elettorali per il seguente motivo, ovvero di essere stat cancellat dalle liste elettorali a causa di - di essere fisicamente idoneo allo svolgimento delle funzioni proprie del docente; - di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali - di non aver procedimenti penali pendenti ovvero di aver i seguenti procedimenti penali pendenti - di non essere stato destituito o dispensato dall impiego presso una pubblica amministrazione per il persistente insufficiente rendimento e di non essere stato licenziato da altro impiego statale ai sensi della normativa vigente, per aver conseguito l impiego mediante produzione di documenti falsi e, comunque, con mezzi fraudolenti ovvero per aver sottoscritto il contratto individuale di lavoro a seguito della presentazione di documenti falsi, ovvero che la causa di risoluzione del rapporto di impiego è stata la seguente: 10 Compilare i campi di interesse e cancellare con un tratto di penna le parti non rispondenti alla propria situazione. 7
8 - di voler ricevere le comunicazioni relative al concorso ai recapiti indicati nella prima pagina della presente domanda e di impegnarsi s far conoscere tempestivamente le variazioni; - di dare il consenso al trattamento dei dati personali per le finalità e con le modalità di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, e successive modificazioni e integrazioni; - di essere a conoscenza di tutte le disposizioni contenute nel bando di concorso e di non prestare acquiescenza alle disposizioni che escludono il/la sottoscritto dalla partecipazione; - di aver provveduto al pagamento del diritto di segreteria pari ad euro 10,00 (dieci) per ogni classe di concorso o ambito verticale per i quali si concorre, secondo le modalità indicate al c. 2 art. 4 D.D.G. 23/02/2016 n. 106; - di scegliere la seguente lingua straniera per lo svolgimento delle prove d esame 11 : Inglese Francese Tedesco Spagnolo Dichiara, inoltre, di aver diritto alle preferenze in base ai seguenti titoli 12 : A - Insignito di medaglia al valor militare B - Mutilato o invalido di guerra ex combattente C - Mutilato o invalido per fatto di guerra D - Mutilato od invalido per servizio nel settore pubblico e privato E - Orfano di guerra F - Orfano di caduto per fatto di guerra G - Orfano di caduto per servizio nel settore pubblico e privato H - Ferito in combattimento I - Insignito di croce di guerra o di altra attestazione speciale di merito di guerra o capo di famiglia numerosa J - Figlio di mutilato o invalido di guerra ex combattente K - Figlio di mutilato o invalido per fatto di guerra L - Figlio di mutilato o invalido per servizio nel settore pubblico e privato M - Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti in guerra N - Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti per fatto di guerra 11 Barrare una sola voce. La prova scritta per le classi di concorso di lingua straniera è svolta interamente nella relativa lingua (c. 4 art. 5 D.M. 23/02/2016 n. 95). 12 Barrare e compilare (ove richiesto) le voci di proprio interesse. 8
9 O - Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato P - Aver prestato servizio militare come combattente Q - Aver prestato servizio senza demerito, a qualunque titolo, ivi inclusi i docenti, per non meno di un anno alle dipendenze del Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca R Numero di figli a carico S - Invalido o mutilato civile T - Militari volontari delle Forze armate congedati senza demerito al termine della ferma o rafferma Di aver prestato servizio senza demerito in altra amministrazione pubblica Richiesta di ausilio e tempi aggiuntivi per lo svolgimento delle prove 13 Estremi della certificazione rilasciata dalla competente struttura sanitaria: Il/La sottoscritto/a è consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto (artt. 76 e 75 D.P.R. n 445 del 28/12/2000), sotto la sua personale responsabilità dichiara che le informazioni riportate nella presente domanda corrispondono al vero., / / (luogo) (data) (Firma) 13 Barrare solo se portatore di handicap con esigenza, ai sensi degli artt. 4 e 20 della legge 5 febbraio 1992 n. 104, di essere assistito durante le prove. Indicare nello spazio sottostante gli estremi della certificazione della competente autorità sanitaria con indicazione dell ausilio richiesto e dell eventuale necessità di tempi aggiuntivi. La certificazione dovrà essere inviata via PEC o raccomandata a/r all USR competente entro 10 giorni dall inizio della prova. 9
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