DOMANDA DI INGRESSO R.P. DOTTOR GIACOMO NATALE

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Arnoldo Colucci
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1 DOMANDA DI INGRESSO R.P. DOTTOR GIACOMO NATALE Al Servizio Politiche Sociali del Comune di Alassio Il sottoscritto nato a, il e residente a, in Via/P.zza, n CHIEDE [ ] di essere ammesso in qualità di Ospite nella residenza protetta Dottor Giacomo Natale di Alassio; [ ] che venga accolta la domanda di ammissione in tale struttura del : Signor Nato a, il Residente a A tal fine DICHIARA [ ] di percepire un reddito mensile da pensione di [ ] di possedere i seguenti beni immobili [ ] di impegnarsi al pagamento della retta mensile e di accettare gli eventuali aumenti come saranno determinati dall Amministrazione Comunale; [ ] di essere a conoscenza che la retta per gli ospiti che lasciano temporaneamente l istituto, pur mantenendo la disponibilità del letto è ridotta del 50%;

Nato a, il Residente a A tal fine DICHIARA [ ] di percepire un reddito mensile da pensione di [ ] di possedere i seguenti beni immobili [ ] di impegnarsi al pagamento della retta mensile e di

2 [ ] per non residenti: di prendere atto che in caso di necessità di integrazione economica sia per la residenza protetta Dottor Giacomo Natale sia per eventuali strutture nelle quali dovesse essere trasferito l ospite successivamente, gli oneri verranno accollati al Comune di residenza prima del ricovero (art. 6 comma 4 legge 328/00) ovvero al Comune di ; [ ] di essere a conoscenza che l ammissione dell anziano è a titolo di prova per un mese; [ ] di prendere atto che la residenza protetta Dottor Giacomo Natale è una struttura completamente aperta e che pertanto la Direzione declina ogni responsabilità nei confronti di coloro che per qualsiasi motivo si allontanino della stessa; [ ] di accettare integralmente le condizioni del Regolamento interno della struttura e tutte le disposizioni organizzative impartite dal Comune dal Gestore e quelle previste dalla legge; [ ] S impegna a comunicare tempestivamente al Comune ogni variazione della propria situazione economica (in caso di integrazione da parte del Comune). Data Firma (leggibile) ALLEGATI: Alla domanda di ammissione deve essere allegata, a pena di esclusione, la seguente documentazione: Certificato medico di autosufficienza Scheda sanitaria debitamente compilata dal medico di base. Atto d impegno al pagamento e/o domiciliazione bancaria. Modulo informativa dlgs 196/2003 Modulo dati anagrafici persone di riferimento

6 comma 4 legge 328/00) ovvero al Comune di ; [ ] di essere a conoscenza che l ammissione dell anziano è a titolo di prova per un mese; [ ] di prendere atto che la residenza protetta Dottor Giacomo

3 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL Dlgs 196/2003 Codice in materia di trattamento dei dati personali. Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003, Vi informiamo che: 1. i dati personali da Voi forniti saranno oggetto di trattamento nel rispetto della riservatezza e dei diritti dell ospite tramite l applicazione sistematica da parte nostra di apposite misure di tutela e garanzia predisposte sia per il trattamento cartaceo che elettronico dei dati e commisurate alla specificità del dato stesso (semplice dato personale oppure dato relativo allo stato di salute). 2. i dati personali dell ospite e del suo nucleo familiare che sono raccolti all atto della presente domanda di ricovero, sono strettamente funzionali al corretto raggiungimento delle finalità relative all eventuale ricovero dell ospite presso la nostra struttura 3. i dati relativi alla salute dell ospite da noi raccolti all atto della presente domanda di ricovero sono necessari e strettamente funzionali per adempiere alle successive procedure di ricovero. 4. il conferimento dei dati di cui ai punti precedenti è condizione necessaria per l eventuale instaurazione del rapporto contrattuale con la nostra struttura 5. prima dell atto dell effettivo ricovero, che sarà subordinato alla firma del contratto con l ospite e relativa informativa privacy, i dati personali e sensibili raccolti non saranno comunicati esternamente Titolare del trattamento è il Dirigente del Settore II del Comune di Alassio, Dott. Alfredo Silvestri, presso cui far valere i vostri diritti tra cui la modifica, la visione o la cancellazione dei Vostri dati personali. Il sottoscritto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati, nei termini e per le finalità indicate nei punti della presente informativa. Data Firma

tutela e garanzia predisposte sia per il trattamento cartaceo che elettronico dei dati e commisurate alla specificità del dato stesso (semplice dato personale oppure dato relativo allo stato di

4 IMPEGNO AL PAGAMENTO DELLA RETTA IL sottoscritto, nato a, il, in qualità di, del Sig. S IMPEGNA a far fronte al pagamento della retta di ospitalità mensile, come deliberata dalla Giunta Comunale. [ ] A tal fine chiede che la comunicazione della retta mensile di degenza sia trasmessa al seguente indirizzo: Sig. Via /P.zza, n Città Cap Oppure [ ] A tal fine richiede la domiciliazione bancaria della retta e compila il modulo relativo. Alassio, lì In fede

[ ] A tal fine chiede che la comunicazione della retta mensile di degenza sia trasmessa al seguente indirizzo:

5 RICHIESTA DOMICILIAZIONE BANCARIA Con la presente, il sottoscritto, residente a, in via n Tel CHIEDE cortesemente che la retta mensile di degenza della residenza protetta Dottor Giacomo Natale relativa a sia addebitata mensilmente mediante domiciliazione bancaria sul seguente c/c a partire dal mese di Banca, Agenzia di, via Codice IBAN: C/c intestato a: S impegna inoltre a comunicare alla sopracitata Banca l attivazione di tale domiciliazione e ad autorizzare la stessa a dar corso al bonifico, il cui importo sarà comunicato per lettera mensilmente. Tale domiciliazione è da ritenersi valida sino a revoca della stessa in forma scritta. Alassio, lì In fede

Codice IBAN: C/c intestato a: S impegna inoltre a comunicare alla sopracitata Banca l attivazione di tale domiciliazione e ad autorizzare la stessa a dar corso al

6 DATI ANAGRAFICI PERSONE DI RIFERIMENTO DEL SIG. NOME Grado di parentela Indirizzo N telefono Note NOME Grado di parentela Indirizzo N telefono Note NOME Grado di parentela Indirizzo N telefono Note NOME Grado di parentela Indirizzo N telefono Note

di parentela Indirizzo N telefono Note di parentela

7 SCHEDA SANITARIA TESSERA SANITARIA N REGIONE COGNOME e NOME CONDIZIONI GENERALI DI SALUTE [] buone [] discrete [] scadenti DEFICIT INVALIDANTI [] vista [] incontinenza [] udito [] etilismo [] linguaggio [] stato mentale [] masticazione PROTESI [] se esistente specificare quali [] no DIETA [] no [] si, indicare quale DIAGNOSI TERAPIA FARMACOLOGICA IN ATTO.... MALATTIE INFETTIVE PREGRESSE O IN ATTO MALATTIE CARDIO-CIRCOLATORIE [] ipertensione [] cardiopatia [] altro

masticazione PROTESI [] se esistente specificare quali [] no DIETA [] no [] si, indicare quale DIAGNOSI TERAPIA

8 MALATTIE DISMETABOLICHE [] DIABETE [] ALTRO STATO MENTALE DEAMBULAZIONE [] normale [] con aiuto (specificare quale) INCONTINENZA [] assente [] occasionale [] abituale PESO KG P.A. max minima EVENTUALI OSSERVAZIONI DI CARATTERE SANITARIO SI DICHIARA INOLTRE CHE LE CONDIZIONI PSICOLOGICHE DEL SIG/SIG.RA SONO TALI DA NON COSTITUIRE PERICOLO PER GLI ALTRI OSPITI DELLA STRUTTURA E PER IL PERSONALE ADDETTO. DATA MEDICO (timbro e firma)

[] assente [] occasionale [] abituale PESO KG P.A.

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